普通外科住培醫(yī)師帶教中任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法的應(yīng)用探索

(1 臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000；2 山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱住培)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑。要求住院醫(yī)師經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)達(dá)到衛(wèi)生部《衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例》規(guī)定的主治醫(yī)師水平。《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(以下簡稱標(biāo)準(zhǔn))中僅提出了培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)于如何達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，沒有具體的指導(dǎo)。本院作為國家級(jí)住培基地，對(duì)外科住培的教學(xué)模式進(jìn)行了探索。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 將2016年5月—2017年5月在普通外科進(jìn)行規(guī)培的住院醫(yī)師72名作為研究對(duì)象。規(guī)培時(shí)間均為2個(gè)月，均為首次輪轉(zhuǎn)。采用隨機(jī)數(shù)字表將納入學(xué)員分為觀察組與對(duì)照組。觀察組：37名，其中男34名，女3名；年齡(28.2±1.6)歲；學(xué)歷：本科20名，碩士17名。對(duì)照組：35名，其中男33名，女2名；年齡(28.8±1.8)歲；學(xué)歷：本科21名，碩士14名。兩組學(xué)員一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行規(guī)培帶教。帶教老師根據(jù)住培教學(xué)大綱選擇普通外科常見病、多發(fā)病向住培醫(yī)師講解疾病的診治及預(yù)后判斷等；帶教老師解答住培醫(yī)師遇到的問題并幫助解決臨床實(shí)踐中的困難；住培醫(yī)師在規(guī)培帶教老師的指導(dǎo)和監(jiān)督下參與患者的日常診療工作，包括：病史采集、病歷書寫、術(shù)前討論、術(shù)前醫(yī)患溝通、參加手術(shù)及外科換藥等。觀察組：采用任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法，簡述為“設(shè)定任務(wù)-完成任務(wù)-評(píng)價(jià)反饋”。帶教老師根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》，將普通外科需要掌握的內(nèi)容制定教案，將學(xué)習(xí)內(nèi)容按照病種分為多項(xiàng)“學(xué)習(xí)任務(wù)”；將每一項(xiàng)“學(xué)習(xí)任務(wù)”劃分為多個(gè)“子任務(wù)”。教學(xué)時(shí)，老師先進(jìn)行任務(wù)講解。要求老師以“任務(wù)為導(dǎo)向”安排學(xué)習(xí)內(nèi)容，住培醫(yī)師作為學(xué)習(xí)的主體，在老師指導(dǎo)下，將各個(gè)“任務(wù)”加以分解、細(xì)化，并進(jìn)行層次劃分，形成清晰的任務(wù)結(jié)構(gòu)。以腹股溝疝為例，首先明確學(xué)習(xí)任務(wù)是掌握腹股溝疝的診斷及治療，這一“任務(wù)”可分解為若干“子任務(wù)”，包括：腹股溝疝的定義、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、臨床體征、診斷與鑒別診斷、手術(shù)治療(多種方式)及非手術(shù)治療、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、健康指導(dǎo)等。在“子任務(wù)”中又用到了多種基礎(chǔ)知識(shí)和技能操作以及醫(yī)患溝通知識(shí)，將教學(xué)內(nèi)容逐層分解，就可以展示給住培醫(yī)師一個(gè)完整的“任務(wù)樹狀圖”。從患者入院，住院醫(yī)師開始管理病人即作為任務(wù)的開始；在完成治療過程，病人出院后，帶教老師及住院醫(yī)師對(duì)此教學(xué)過程進(jìn)行總結(jié)討論。

1.3觀察指標(biāo) 住培醫(yī)師完成2個(gè)月輪轉(zhuǎn)，出科前進(jìn)行考核，包括理論考試(總分100分)及技能考試(總分100分)，均按照《標(biāo)準(zhǔn)》要求制定。各組分別對(duì)教學(xué)法進(jìn)行問卷調(diào)查(總分10分)，調(diào)查內(nèi)容包括：教學(xué)目的明確度，對(duì)知識(shí)的理解力的提高，處理問題能力的提高，理論聯(lián)系實(shí)踐能力的提高，動(dòng)手能力的提高。

2 結(jié)果

2.1出科考核 觀察組：理論成績?yōu)?90.9±2.2)分，技能成績?yōu)?84.7±3.6)分；對(duì)照組：理論成績?yōu)?89.2±2.3)分，技能成績?yōu)?82.6±3.6)分。兩組理論成績及技能成績比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.21，2.47；P<0.05)。

2.2影響學(xué)生認(rèn)可度的因素 兩組除“教學(xué)目的明確”、“知識(shí)理解力的提高”比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，觀察組其他方面得分均高于對(duì)照組，見表1。

表1 兩種不同教學(xué)方法對(duì)學(xué)生認(rèn)可度的影響分析分)

3 討論

住培的目的是培養(yǎng)住院醫(yī)師職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團(tuán)隊(duì)協(xié)作、教學(xué)與科研四大崗位勝任力，是培養(yǎng)卓越醫(yī)師的必經(jīng)之路[1]。這不僅要求住院醫(yī)師掌握?qǐng)?jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，還需要有理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的能力。傳統(tǒng)教學(xué)方法基本上屬于院校教育中的講授法為主，優(yōu)勢(shì)是時(shí)效快、通用性強(qiáng)、傳遞信息量大，適合于理論性強(qiáng)、概念多、抽象程度高的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)，可在短時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生得到大量知識(shí)信息，也有利于教師及時(shí)更新教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)效率，在組織住院醫(yī)師進(jìn)行理論大課方面較有成效。缺點(diǎn)主要是由教師向住院醫(yī)師進(jìn)行單向的知識(shí)傳遞，過多強(qiáng)調(diào)教師的作用，而忽視了住院醫(yī)師的作用；過于強(qiáng)調(diào)知識(shí)傳授，忽略學(xué)生住院醫(yī)師能力的培養(yǎng)。這種方法讓住院醫(yī)師按固定程序接受已有的醫(yī)學(xué)結(jié)論性知識(shí)而不能體驗(yàn)知識(shí)的學(xué)習(xí)過程，缺乏有效思維參與，易使學(xué)習(xí)內(nèi)容脫離臨床實(shí)踐[2]。

外科住培較其他學(xué)科有其獨(dú)特性，不僅要求提高臨床思維、診療決策、醫(yī)患溝通、一般技能操作，還需要提高手術(shù)能力。傳統(tǒng)的講授式的教學(xué)方法已經(jīng)難以滿足外科住培帶教的需要。筆者跟據(jù)《住培培訓(xùn)大綱》要求，對(duì)輪轉(zhuǎn)普通外科的住培醫(yī)師需要掌握的內(nèi)容，嘗試使用任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。該教學(xué)法是基于建構(gòu)主義理論基礎(chǔ)上的一種教學(xué)模式，認(rèn)為學(xué)習(xí)不是由教師把知識(shí)簡單地傳遞給學(xué)生，而是由學(xué)生自己主動(dòng)建構(gòu)知識(shí)的意義過程[2]，其優(yōu)點(diǎn)是在學(xué)習(xí)過程中，住院醫(yī)師是學(xué)習(xí)主體，擁有學(xué)習(xí)主動(dòng)權(quán)，在教師指導(dǎo)下邊學(xué)邊做，在完成“任務(wù)”的過程中學(xué)到知識(shí)，并將新舊知識(shí)進(jìn)行整合，培養(yǎng)了分析問題、解決問題的能力，在學(xué)習(xí)過程中獲得成就感，從而提高學(xué)習(xí)及工作積極性。該教學(xué)方法體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐性和體驗(yàn)性原則，通過對(duì)教學(xué)任務(wù)的實(shí)戰(zhàn)化、臨床工作化，實(shí)現(xiàn)帶教老師、住院醫(yī)師、患者互動(dòng)，為住院醫(yī)師提供了更大的實(shí)踐空間，肩負(fù)了更多的任務(wù)，能更好地發(fā)揮其主動(dòng)性和創(chuàng)造性，提高綜合素質(zhì)，為其以后工作及學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。該教學(xué)法要求帶教老師要熟悉本專業(yè)的專業(yè)基礎(chǔ)課和臨床技能操作規(guī)范，并掌握模塊教學(xué)法，能根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和知識(shí)點(diǎn)將任務(wù)劃分為具體的若干小任務(wù)，在住院醫(yī)師完成任務(wù)的過程中給予正確的指導(dǎo)[3]。帶教老師還要參與并監(jiān)督任務(wù)的進(jìn)行，對(duì)任務(wù)進(jìn)行總結(jié)。需要帶教老師的參與度高，多是分組進(jìn)行，從效率上不及傳統(tǒng)的講授法。住培醫(yī)師是具有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的畢業(yè)生，傳統(tǒng)的講授法教學(xué)容易使其感到教學(xué)重復(fù)，對(duì)已經(jīng)學(xué)過知識(shí)沒有新鮮感；而任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法不再講述基礎(chǔ)知識(shí)，通過分派任務(wù)，使住培醫(yī)師復(fù)習(xí)、整理已經(jīng)學(xué)過的知識(shí)，將這些知識(shí)綜合并與實(shí)踐相結(jié)合。本研究結(jié)果顯示，觀察組在“對(duì)教學(xué)法接受度及滿意度”、“處理問題能力的提高”、“理論聯(lián)系實(shí)踐能力的提高”以及“動(dòng)手能力的提高”等方面得分均高于對(duì)照組。

總之，住培醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的提高有賴于多樣化的教學(xué)方式[4]。本研究只是將任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法應(yīng)用在普通外科學(xué)住培醫(yī)師臨床教學(xué)中，結(jié)果有一定的局限性，還需要更多的教學(xué)實(shí)踐來驗(yàn)證。