金貽婷， 儲呈玉*， 張 薇， 富麗娜， 湯偉軍， 董佳生， 徐 華， 鄒 強

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 a.普外科，b.超聲醫(yī)學(xué)科，c.放射科，上海 200040；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科，上海 200011）

乳腺癌嚴重威脅女性健康，其發(fā)病率逐年上升[1]。乳腺癌術(shù)后乳房缺失給病人生理、心理造成極大創(chuàng)傷[2]。近年來隨著乳房重建技術(shù)的發(fā)展，乳房切除后即刻重建受到越來越多乳腺癌病人的青睞[3]。自Allen等[4]報道應(yīng)用腹壁下動脈穿支（deep inferior epigastric perforator,DIEP）皮瓣成功再造乳房以來，DIEP皮瓣因存活率高、組織量豐富、質(zhì)地與乳房接近、供區(qū)瘢痕隱蔽，且手術(shù)效果良好、對供區(qū)的損傷小等優(yōu)點，被公認為目前自體組織乳房重建的優(yōu)先選擇之一[5-7]。

目前，DIEP皮瓣乳房重建受區(qū)血管的選擇，主要以胸廓內(nèi)動脈 （內(nèi)乳動脈，internal mammary artery,IMA）為主。解剖血管過程中難免要切除部分肋軟骨以暴露血管，增加手術(shù)復(fù)雜度，且擴大受區(qū)的創(chuàng)傷。通過IMA的解剖學(xué)研究、臨床及影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)IMA在第一至第四肋間恒定存在較粗大的穿支血管，可作為穩(wěn)定、安全的受區(qū)血管選擇。歐美國家對此類手術(shù)有過少量報道，但肋間動脈優(yōu)勢穿支的分布和管徑可能隨人種不同存在較大解剖差異。目前尚缺乏我國人群的相關(guān)研究。因此筆者探索在DIEP皮瓣一期乳房重建病例中，以胸廓內(nèi)動脈肋間穿支 （internal mammary artery perforator,IMAP）作為受區(qū)血管的應(yīng)用，取得滿意效果。

資料和方法

一、一般資料

納入復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院2016年1月至2018年12月DIEP一期乳房重建98例病人（見表1），年齡（40.73±6.15）（27～56）歲，病理診斷為浸潤性乳腺癌或原位癌，行改良根治術(shù)28例，全乳切除+前哨淋巴結(jié)活檢70例。

二、術(shù)前評估

2016年25例，僅行多普勒超聲檢查評估（ACUSON S3000，Siemens，Germany，3～5 MHz 及 5～14 MHz探頭），體表定位，標記供、受區(qū)血管穿支位置（見圖1）。未經(jīng)CTA檢查評估。

2017年1月始，所有73例除多普勒超聲檢查，同時行術(shù)前胸腹部CTA評估 （Brilliance 256 iCT，Philips Healthcare，Netherlands）。 CTA 參 數(shù) ：120 kVp，250 mA， 探測器 128×0.625 mm， 螺 距0.977，512×512矩陣，350 mm 視野。100 mL 非離子碘化造影劑（Ioversol 350，江蘇恒瑞），350 mg I/mL靜脈注射，4 mL/s。使用Horos軟件重建圖像，評估穿支的位置、直徑和方向（見圖2）。

表1 病人特征及皮瓣情況

三、手術(shù)方法

術(shù)前于立位確定患側(cè)乳腺下皺襞的位置及乳房所缺皮膚和組織量。供區(qū)及受區(qū)同時開始手術(shù)。

（1）受區(qū)血管分離和保護：所有病人均行標準化乳腺癌改良根治術(shù)或全乳切除+前哨淋巴結(jié)活檢。在靠近胸骨旁分離內(nèi)側(cè)乳腺組織時，需注意保留IMAP血管。選擇直徑≥1 mm且動脈搏動良好的IMAP，用剪刀及雙極電凝將穿支血管從胸大肌表面與乳腺內(nèi)解剖出。避免電刀操作損傷。盡可能游離穿支長度達2 cm，離斷并標記（見圖3A），留待顯微鏡下判定能否用作受區(qū)血管。選擇IMAP作為DIEP皮瓣乳房重建優(yōu)選受區(qū)血管的標準及步驟：①CTA檢查提示直徑≥1 mm，術(shù)中分離并保護；②保留后顯微鏡下觀察，IMAP動脈搏動佳，直徑≥1 mm，≥1.5 mm更佳；③術(shù)者經(jīng)驗判斷，若IMAP條件不佳，血管直徑過細，則放棄，切開胸大肌，剝離軟骨膜，咬除第三肋軟骨，暴露IMA。

圖1 術(shù)前多普勒超聲評估穿支血管和體表定位

圖2 術(shù)前CTA三維重建評估穿支血管、篩選優(yōu)勢穿支

（2）供區(qū)準備：按DIEP皮瓣乳房重建手術(shù)常規(guī)，DIEP皮瓣游離成形，腹壁整形，臍孔重建。

（3）顯微吻合、皮瓣血運重建、乳房重建：解剖分離預(yù)留受區(qū)動脈和靜脈，遠端結(jié)扎，近端血管夾阻斷，修剪斷端。將皮瓣移至乳房缺損處臨時固定，修剪腹壁下動靜脈。以9-0或10-0 prolene線行血管吻合，檢查吻合口通暢（見圖3B）。皮瓣建立血運后，塑形乳房。

四、IMAP的解剖學(xué)觀察

通過術(shù)前CTA讀片、術(shù)中觀察，分析IMAP的分布、優(yōu)勢穿支的肋間位置及管徑。

圖3 IMAP血管術(shù)中所見

五、統(tǒng)計學(xué)方法

計量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標準差表示。兩組計量資料比較采用t檢驗，兩組計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、IMAP的解剖特點

本研究98例病人均為中國人，左乳54例，右乳44例。結(jié)合術(shù)前超聲和CTA檢查評估及術(shù)中探查，發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢IMAP位于第二肋間67.3%，第三肋間24.5%，第四肋間8.2%。第二、三、四肋間IMAP的平均直徑分別為（1.33±0.66） mm、（0.86±0.28） mm、（0.65±0.15） mm（見表 2）。

二、IMAP作為DIEP皮瓣乳房重建的優(yōu)選受區(qū)血管

98例中32例（32.7%）最終以IMAP作為受區(qū)血管吻合。其中，第二肋間穿支28例（87.5%），第三肋間穿支4例（12.5%）（見表3）。IMAP組皮瓣缺血時間、皮瓣并發(fā)癥與IMA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。經(jīng)6個月~3年隨訪，所有病例術(shù)后外形滿意，重建乳房質(zhì)地柔軟，色澤與正常相近（見圖4）。腹部活動自如，均可完成仰臥起坐運動，未見腹壁疝、腹壁膨隆等并發(fā)癥。

表2 優(yōu)勢IMAP解剖分布

圖4 1例完整的隨訪病例

由此建立筆者團隊選擇IMAP作為DIEP皮瓣乳房重建優(yōu)選受區(qū)血管的標準：①CTA提示直徑≥1 mm IMAP，術(shù)中保留；②保留后顯微鏡下觀察：IMAP搏動佳，直徑≥1 mm，尤以≥1.5 mm更優(yōu)；③術(shù)者經(jīng)驗判斷，若IMAP條件不佳，則再暴露IMA。

表3 IMAP作為受區(qū)血管的分布特征[n(%)]

三、術(shù)前CTA檢查提高IMAP作為受區(qū)血管的成功率

2017年行術(shù)前CTA評估血管條件后，73例手術(shù)中29例（39.7%）IMAP成為受區(qū)血管。在2016年僅行多普勒超聲評估的25例手術(shù)中僅3例 （12.0%）IMAP吻合成功（見表4），經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01）。

表4 術(shù)前CTA評估與IMAP作為受區(qū)血管的關(guān)系

CTA三維重建血管評估結(jié)果可明確提示優(yōu)勢IMAP的肋間位置及管徑，有助于術(shù)前判斷：①有無直徑≥1 mm的IMAP可供應(yīng)用；②優(yōu)勢IMAP定位，提示術(shù)者術(shù)中操作至相應(yīng)部位時，多做探查尋找，并保護血管。

討 論

乳房重建一直是乳腺外科及整形外科領(lǐng)域研究的難點及熱點之一。重建的方法多種多樣，包括自體組織及假體材料。但無論從組織相容性、放療對術(shù)后效果的影響、重建乳房的形態(tài)手感等方面，假體材料都是與自身組織無法比擬的。1994年，Allen等[4]最早將DIEP皮瓣用于乳房重建。隨著顯微技術(shù)的逐步成熟，DIEP皮瓣乳房重建術(shù)目前已成為筆者單位乳房重建的首選標準術(shù)式。原因不僅是該皮瓣的外形、質(zhì)地最接近乳房，而且該術(shù)式保留前鞘、腹直肌和肋間運動神經(jīng)，從而最大程度保護了腹部供區(qū)。

在受區(qū)血管的選擇應(yīng)用上，現(xiàn)在的標準受區(qū)血管是IMA。因其平均管徑約2.5 mm，與腹壁下動脈管徑（平均2 mm）匹配，易行血管吻合，血流灌注好，對供區(qū)血管蒂長度的要求較寬松，方便皮瓣的旋轉(zhuǎn)塑形，且遠離腋窩、不易受負壓吸引或放療等影響[8-9]。但其最大的缺點是增加受區(qū)損傷。使用IMA，通常需咬除部分肋軟骨，加大創(chuàng)傷的同時又增加手術(shù)步驟，可能發(fā)生氣胸、肺組織損傷、胸廓畸形、呼吸運動限制等并發(fā)癥。盡管目前有實施保留肋軟骨的吻合術(shù)[10]，但IMA的使用仍受到質(zhì)疑，原因是如需進行冠狀動脈搭橋手術(shù)，IMA是最好的血管，且冠心病的發(fā)病率在逐年升高。因此，如何減少DIEP皮瓣乳房重建手術(shù)步驟、減少受區(qū)損傷、保留IMA主干，值得思考。

表5 IMAP作為受區(qū)血管的研究比較

其他常見受區(qū)血管有胸背動脈、旋肩胛動脈和胸外側(cè)動脈，各有優(yōu)缺點。胸背動脈和旋肩胛動脈在一期重建根治術(shù)時大多已常規(guī)暴露，可避免再次解剖，且血管吻合口徑匹配。但缺點也很明顯：①吻合操作空間局限；②血管蒂長度受限，為避免吻合口張力大，塑形可能偏外側(cè)；③腋窩負壓吸引有風險；④如二期重建，或經(jīng)腋窩放療，則腋窩黏連、解剖困難；⑤如DIEP皮瓣丟失，失去可作為補救的背闊肌皮瓣血管蒂。胸外側(cè)動脈的缺點是血管不恒定，管徑較細，因此其應(yīng)用受到限制[11-15]。

關(guān)于受區(qū)血管的更佳選擇，筆者想到在全乳切除時通常會于胸骨旁遇到粗大的IMAP。在切除乳腺時，將合適的IMAP保護及解剖，作為受區(qū)血管吻合，可最大程度減少受區(qū)損傷，簡化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間。即使IMAP不適合吻合，再應(yīng)用IMA主干也完全可行。

IMA解剖學(xué)研究提示IMAP恒定存在，分布于第一至第四肋間，第二肋間最常見且最粗，在距胸骨平均2 cm的胸大肌表面可找到，左側(cè)偏細，平均直徑約1.5 mm，也有報道女性第三、四肋間穿支常最粗[16]。人種、體重、身高、BMI等不同，常導(dǎo)致IMAP直徑存在差異。文獻報道主要集中于歐美人群，優(yōu)勢IMAP主要分布在第二、三肋間[17-22]。本研究結(jié)果類似，所有98例皆為中國人，近92%分布于第二、三肋間，以第二肋間最常見。IMAP平均直徑方面，歐美人群1.0～1.9 mm[17-22]。本研究結(jié)果為1.16 mm，中國人群可能因體形關(guān)系，穿支偏細。但本研究的總體吻合成功率仍有33%，國際上為數(shù)不多的報道中吻合成功率在9%～83%不等，與本研究結(jié)論接近（見表5）[17-25]。Fansa團隊的報道是應(yīng)用IMAP吻合數(shù)最多的，總成功率37%（112/302），其中一期重建成功率73%（82/178）[26]，提示IMAP作為受區(qū)血管可能在DIEP皮瓣一期乳房重建中更有優(yōu)勢。

由于IMAP位置和管徑存在很大個體差異，每個手術(shù)都進行盲目探查IMAP也無意義，還有增加切除乳房手術(shù)時間或誤傷粗大穿支血管等問題。本研究發(fā)現(xiàn)完善的術(shù)前影像學(xué)檢查評估是探查IMAP的必備條件，尤其是CTA檢查，無論對術(shù)前供受區(qū)血管的評估還是手術(shù)方案的決策都具有重要臨床意義[27-28]。結(jié)果顯示術(shù)前CTA三維重建胸廓內(nèi)血管及其穿支，可預(yù)判IMA有無粗大的肋間穿支、穿支直徑及位置，提高IMAP作為受區(qū)血管的成功率。術(shù)前經(jīng)CTA評估的病例IMAP吻合成功率39.7%，明顯高于術(shù)前未經(jīng)CTA評估的病例（僅12.0%）。另外，術(shù)中對穿支血管的解剖需小心、仔細。筆者建議靠近胸骨旁分離內(nèi)側(cè)乳腺組織時，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查定位，在目標位置使用剪刀及雙極電凝，將穿支從胸大肌表面與乳腺內(nèi)仔細解剖出，避免熱傳導(dǎo)損傷，并盡可能游離血管蒂長度達2 cm，留作吻合用。雖有一定的操作難度及較長的學(xué)習曲線，但有經(jīng)驗的乳腺外科或整形外科醫(yī)師完全可做到。

IMAP作為受區(qū)血管的DIEP皮瓣乳房重建，除保留DIEP的固有優(yōu)勢外，最大的優(yōu)點是縮短手術(shù)時間，減少受區(qū)胸壁損傷，為將來可能的冠脈搭橋手術(shù)保留胸廓內(nèi)血管主干完整性，不增加皮瓣壞死風險。缺點是受區(qū)血管直徑相對較細，血管蒂長度有限，對顯微吻合技術(shù)要求更高。在行乳腺切除術(shù)時，如非主動保護IMAP，往往會無意切斷或直接結(jié)扎。因此二期乳房重建通常不適用此方法。

總之，IMAP可作為DIEP皮瓣一期乳房重建的優(yōu)選受區(qū)血管，為自體組織游離移植乳房重建提供新的受區(qū)吻合血管選擇方案。術(shù)前CTA評估有助于提高IMAP作為受區(qū)血管吻合的成功率。