戴博文 楊志敏 龔朝建 賀智晶 陳林 趙志立 周茜 范騰飛 吳漢江

腫瘤、創(chuàng)傷、感染等疾病都可能會導(dǎo)致口腔頜面部組織缺損，而游離皮瓣移植由于其血供良好、組織量豐富、抗感染能力強(qiáng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，一直是修復(fù)缺損的重要方式[1]。而受區(qū)血管的選擇是游離皮瓣移植獲得成功的關(guān)鍵因素之一。一般常用的受區(qū)血管需具備以下特點(diǎn)：位置較為恒定、靠近缺損區(qū)域、管徑與皮瓣血管較匹配、易于解剖及顯微預(yù)備等[2]。因此，面動脈、甲狀腺上動脈是最為常用的受區(qū)動脈，面前靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈是最為常用的受區(qū)靜脈[2]。但是，當(dāng)缺損位于面上1/3及面中1/3時，選用頸部的血管就可能要面臨距離過長的問題。另外，當(dāng)面對復(fù)發(fā)患者、同側(cè)第二部位原發(fā)腫瘤患者、放療后患者時，在同側(cè)頸部找到合適的受區(qū)血管就會變得困難。在這些特殊情況下，我們認(rèn)為顳淺動靜脈作為游離皮瓣的受區(qū)血管都能較好地滿足要求。本研究的主要目的就是探討游離皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損時顳淺動、靜脈作為受區(qū)血管的適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2015-08～2018-10期間中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院共有12 例患者最終采用顳淺動、靜脈作為受區(qū)血管行口腔頜面部缺損游離皮瓣重建。其中10 例患者為再次手術(shù)， 2 例為一期手術(shù)， 9 例為男性患者(75%)， 3 例為女性患者(25%)，年齡分布在25～65 歲之間，中位年齡為56 歲。10 位再次手術(shù)患者中9 位為同側(cè)第二部位腫瘤再發(fā)，1 例為腫瘤復(fù)發(fā)，主要根據(jù)腫瘤部位及距離初次手術(shù)時間來區(qū)別。其中2 位患者有術(shù)后放化療史， 8 位患者無放化療史， 但10 位患者既往均行頸淋巴清掃術(shù)。在皮瓣的選擇上， 11 例患者采用的是股前外側(cè)肌皮瓣(anterolateral thigh flap ALT)， 1 例患者采用的是腓骨肌皮瓣(fibula flap)(表 1)。

1.2 術(shù)前評估及血管預(yù)備

術(shù)前通過在耳屏前觸診動脈搏動及便攜式多普勒超聲血管探測儀定位顳淺動、靜脈。術(shù)中于耳屏前作一縱行切口，切開皮膚及皮下組織，向前翻瓣，仔細(xì)解剖尋找顳淺動脈、顳淺靜脈(圖 1)。根據(jù)血管蒂長度及皮瓣血管粗細(xì)游離顳淺動、靜脈，注意不傷及面神經(jīng)。于手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)預(yù)備。術(shù)中當(dāng)發(fā)現(xiàn)顳淺靜脈較細(xì)時，可以往近心端繼續(xù)解剖，一般在耳垂平面靜脈管徑是相對適用的，若與供區(qū)差距仍較大，可以采取擴(kuò)張吻合口或預(yù)備成魚口狀等方法。

血管預(yù)備好后，需從耳屏前經(jīng)顴弓表面打通一隧道至口內(nèi)缺損部位。將皮瓣放置口內(nèi)，血管蒂經(jīng)隧道穿過至耳屏前，注意勿將血管蒂扭轉(zhuǎn)、打折。于手術(shù)顯微鏡下行血管吻合，懸吊固定血管蒂，使得整個血管蒂走形順暢(圖 2)。

表 1 12 例以顳淺動靜脈為受區(qū)血管的患者資料及手術(shù)結(jié)果

注： ALT: 股前外側(cè)肌皮瓣; FF: 腓骨瓣

圖 1 顳淺動靜脈解剖后手術(shù)照片

Fig 1 Intraoperative view after anatomy of superficial temporal vessels

圖 2 血管吻合后手術(shù)照片

2 結(jié) 果

所有的皮瓣均未出現(xiàn)危象，完全成活，口內(nèi)外傷口愈合良好，無感染發(fā)生，無面神經(jīng)癱瘓癥狀出現(xiàn)。手術(shù)2 個月后耳屏前傷口疤痕隱蔽。

3 討 論

手術(shù)結(jié)合放化療的綜合序列治療是目前口腔頜面部惡性腫瘤的主要治療方式[3]。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、口腔頜面部第二部位原發(fā)腫瘤在臨床工作中時常面對，這類患者通常需要再次手術(shù)切除及修復(fù)重建。然而，由于既往手術(shù)形成的疤痕組織或放化療對血管的破壞，導(dǎo)致同側(cè)頸部已經(jīng)很難找到合適的受區(qū)血管用于血管吻合[4-5]。當(dāng)然，面對這類情況，仍然有很多選擇，比如對側(cè)頸部血管[4]、頭靜脈、胸肩峰動脈或胸廓內(nèi)動靜脈等[5-6]。這些選擇能夠滿足我們對于這類困難重建的挑戰(zhàn)，但同時也帶來一些問題。它因?yàn)閷ρ艿匍L度的要求會限制我們皮瓣類型的選擇，甚至需要進(jìn)行血管移植，這在增加手術(shù)難度的同時也使皮瓣的風(fēng)險(xiǎn)加大，同時也會對患者造成更大的損傷。

顳淺動靜脈變異較少，尸體解剖發(fā)現(xiàn)，動脈的直徑在1.8～2.7 mm之間，靜脈的直徑在2.1～3.3 mm之間[7-8]。通過31 例患者的臨床及影像學(xué)研究，Doscher等[9]發(fā)現(xiàn)，顳淺血管距離面上1/3(以顴額縫為參考點(diǎn))的距離約為64 mm，距離面中1/3(以眶下孔為參考點(diǎn))的距離約為72 mm，距離面下1/3(下頜角為參考點(diǎn))的距離約為56 mm。這一條件使得顳淺動靜脈可以作為理想的受區(qū)血管，對皮瓣血管蒂長度的要求較低，可以避免進(jìn)行血管搭橋等復(fù)雜操作。盡管顳淺靜脈管壁較薄，可能在顯微預(yù)備及吻合時容易導(dǎo)致血管損傷及扭轉(zhuǎn)，但只需操作仔細(xì)，且術(shù)者顯微操作熟練，應(yīng)該是能夠避免的。

顳淺動、靜脈作為口腔頜面部缺損游離皮瓣修復(fù)重建的受區(qū)血管在不少文獻(xiàn)中被證實(shí)是十分可靠的[2,5]。由于顳淺動靜脈距離面上1/3、面中1/3距離較近，有許多的文獻(xiàn)推薦將其作為游離皮瓣修復(fù)面上1/3及面中1/3缺損的首選受區(qū)血管[2,10]; 他們認(rèn)為，這在一定程度上避免了血管搭橋的手術(shù)需求，也就潛在的減少了手術(shù)的損傷及皮瓣的風(fēng)險(xiǎn)，同時在血管蒂游離度較大的情況下，皮瓣的擺位更為靈活，更有利于重建上頜骨和面中1/3的三維缺損。另外，當(dāng)血管吻合口在耳屏前這個區(qū)域時，術(shù)后對于患者頭頸部體位固定的要求可以降低，允許早期進(jìn)行開口訓(xùn)練[11]。由于位置表淺，周圍無其他組織結(jié)構(gòu)，血管蒂受到扭轉(zhuǎn)、擠壓或張力的可能性降低，且易于使用多普勒超聲探測儀來監(jiān)測血流情況及方便探查[12]。

在顯微血管縫合的技術(shù)問題上，韓冬等[13]的研究表明，兩步打結(jié)縫合法能夠更好的防止內(nèi)膜剝脫、減少對壁誤縫及吻合口內(nèi)卷，同時由于針距較為均勻，能夠減少漏血補(bǔ)針，提高手術(shù)速度。在臨床實(shí)踐中，對于老年患者或有較嚴(yán)重的心血管疾病患者，因?yàn)檠軆?nèi)往往有明顯斑塊或容易分層，我們也通過由內(nèi)向外進(jìn)針的方式來減少血管危象的發(fā)生。

在面對腫瘤復(fù)發(fā)、第二部位原發(fā)腫瘤等手術(shù)切除造成二次缺損的患者，由于之前頸淋巴清掃以及放療的影響，頸部可能無法找到合適的受區(qū)血管。Yazar[14]認(rèn)為,顳淺動靜脈應(yīng)該作為第二次游離皮瓣移植時首選的受區(qū)血管，因?yàn)樗芡瑫r避免既往手術(shù)和放療的影響。另外，研究表明，顳淺靜脈結(jié)構(gòu)復(fù)雜，分支和交通眾多，在同側(cè)頸內(nèi)靜脈被結(jié)扎后，仍可用作受區(qū)血管[15]。而且，當(dāng)顳淺靜脈管徑過小甚至缺如導(dǎo)致無法使用時，可以切開顳深筋膜，尋找和解剖顳深靜脈作為受區(qū)靜脈[16]。Shimizu等[17]介紹了他們使用顳淺動靜脈作為“頸部血管枯竭”時游離皮瓣受區(qū)血管的成功經(jīng)驗(yàn)，15 例患者游離皮瓣移植全部成功。

在本研究12 例患者中，其中10 例患者均是由于既往手術(shù)或放療導(dǎo)致頸部血管無法使用，從而選取顳淺動靜脈作為受區(qū)血管，另外2 位是上頜骨缺損，且不需要行頸部淋巴清掃，故而選擇了顳淺動靜脈。 12 位患者的皮瓣均完全成活，效果滿意，并且沒有皮瓣危象的發(fā)生，術(shù)后疤痕較為隱蔽。

綜上所述，本研究認(rèn)為顳淺動靜脈作為游離皮瓣受區(qū)血管的適應(yīng)證有以下幾點(diǎn)： ①頭頸部腫瘤復(fù)發(fā)或第二部位原發(fā)腫瘤，頸部血管由于之前的手術(shù)或放療已經(jīng)被破壞，無法用作受區(qū)血管者； ②缺損位于面上1/3或面中1/3，不需要同時行頸淋巴清掃術(shù)者或同期行頸淋巴清掃，但皮瓣血管蒂長度有限者； ③作為第二選擇受區(qū)血管，當(dāng)需要同時制備兩個游離皮瓣移植時。

4 結(jié) 論

顳淺動靜脈用作游離皮瓣移植的受區(qū)血管是非常安全可靠的，有其適應(yīng)證及優(yōu)勢。