林傳甫,林文君,呂建敏

腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣移植可快速封閉創(chuàng)面，是臨床上修復(fù)皮膚軟組織缺損的重要方法。但腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支血管管徑細(xì)，與受區(qū)血管難以匹配，端端吻合難度大，勉強吻合后，前后管徑相差大易發(fā)生血管危象，影響皮瓣成活。2017年10月～2019年3月,我科采用端側(cè)吻合動脈行游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣移植修復(fù)21例患者四肢皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組 21例，男15例，女6例，年齡 23～50 歲。損傷原因：機(jī)器壓傷10例，車禍碾挫傷8例，拇甲瓣術(shù)后供區(qū)皮膚缺損2例，手掌瘢痕切除后皮膚缺損1例。缺損面積2 cm×2 cm～10 cm×7 cm，均伴有不同程度的血管神經(jīng)、肌腱和骨外露。術(shù)前應(yīng)用多普勒血管探測儀于小腿上方后內(nèi)側(cè)上1/5～1/3之間、距小腿后中線0～6 cm區(qū)域探測腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支淺出皮點，并標(biāo)記。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。① 受區(qū)準(zhǔn)備：徹底清創(chuàng)，對骨外露者用骨刀將骨面鑿至有滲血為止。用碘伏浸泡10 min，找出需要吻合的四肢動、靜脈，游離至正常血管備用。② 皮瓣設(shè)計與切取：根據(jù)創(chuàng)面缺損大小及形狀，以標(biāo)記點為中心設(shè)計皮瓣，皮瓣切取較實際缺損邊緣擴(kuò)大0.5～1.0 cm。切開皮瓣外側(cè)皮膚筋膜，沿腓腸肌肌膜下向內(nèi)側(cè)分離，尋找進(jìn)入皮膚的腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支，逆行追蹤，沿肌纖維方向縱行切開腓腸肌，暴露腓腸內(nèi)側(cè)動脈及伴行靜脈。切開皮瓣內(nèi)側(cè)皮膚筋膜，保護(hù)腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支，沿腓腸肌肌膜下向外側(cè)分離，游離皮瓣蒂部血管至足夠長度并加以保護(hù)，觀察皮瓣血運良好，滲血活躍，結(jié)扎切斷皮瓣蒂部血管，修復(fù)供區(qū)缺損創(chuàng)面。本組15例供區(qū)直接縫合，6例供區(qū)游離皮片移植。皮瓣切取面積為3 cm×3 cm～11 cm×8 cm。③ 血管吻合：將皮瓣和血管蒂放置于受區(qū)合適位置，縫合皮瓣邊緣固定，根據(jù)皮瓣的血管蒂與受區(qū)血管的位置，將皮瓣血管蒂修剪成45°～60°斜口。在受區(qū)動脈干上用顯微剪刀剪出一個口徑相當(dāng)?shù)男】?，?0倍顯微鏡下用10-0 prolene縫線兩定點間斷吻合法吻合腓腸內(nèi)側(cè)動脈和受區(qū)動脈，見圖1。伴行靜脈和受區(qū)伴行靜脈或可供吻合的淺表靜脈進(jìn)行端端吻合，血管吻合后，觀察皮瓣血運良好，皮瓣下放置引流片，縫合皮膚。

圖1 兩定點間斷吻合法吻合腓腸內(nèi)側(cè)動脈和受區(qū)動脈示意 180°各先縫合1針，第1針縫合受區(qū)主干血管遠(yuǎn)端，第2針縫合近端，然后逐側(cè)縫合(按圖中數(shù)字順序)

1.3 術(shù)后處理術(shù)后受區(qū)關(guān)節(jié)制動，72 h內(nèi)拔除引流片。絕對臥床7 d，病房絕對禁煙，烤燈保暖，室溫以25～27 ℃為宜。常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗凝及對癥治療，密切觀察皮瓣血運情況，皮瓣成活后早期指導(dǎo)患者行功能鍛煉。

2 結(jié)果

21例皮瓣均無血管危象、感染發(fā)生，均順利成活，切口一期愈合?；颊呔@得隨訪，時間2～10個月。皮瓣血運良好，質(zhì)地柔軟，色澤與受區(qū)皮膚相似，無明顯臃腫、畸形。受區(qū)肢體紅潤溫暖，無肢體供血不足發(fā)生；供區(qū)肢體血運良好，皮膚紅潤，張力正常，無疼痛怕冷。15例供區(qū)直接縫合，留線性瘢痕，6例供區(qū)游離皮片移植，成活良好。患者對皮瓣移植結(jié)果均較滿意。

典型病例見圖2、3。

3 討論

穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，受區(qū)修復(fù)外觀好，受區(qū)、供區(qū)重要血管損傷少，臨床上帶蒂穿支皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面已廣泛應(yīng)用。張功林 等(2007年)報道應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支帶蒂皮瓣修復(fù)髕前皮膚軟組織缺損，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀滿意。崔秋菊 等[1]對成人下肢標(biāo)本解剖測量，證實腘動脈于小腿上方后內(nèi)側(cè)發(fā)出腓腸內(nèi)側(cè)動脈，下行入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，距小腿后中線0～6 cm區(qū)域有恒定的肌皮穿支至皮膚，營養(yǎng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭表面皮膚，腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支位置恒定，血管蒂長，適合臨床設(shè)計穿支皮瓣使用。但腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支管徑細(xì)，采用游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面，蒂部血管與受區(qū)血管難以匹配，端端吻合的難度大，吻合口前后管徑變化容易導(dǎo)致術(shù)后動脈危象的發(fā)生，血管發(fā)生痙攣、栓塞，影響皮瓣成活率。蒂部血管與受區(qū)血管分支雖然口徑上可以吻合，但分支血流緩慢，灌注不足，皮瓣同樣容易壞死。李小軍 等(2002年)應(yīng)用端側(cè)吻合技術(shù)，行臍旁皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、背闊肌皮瓣等組織瓣修復(fù)四肢組織缺損。伍美藝 等[2]采用端側(cè)吻合血管行胸臍皮瓣游離移植，吻合后血管沒有1例出現(xiàn)動脈危象。本組通過端側(cè)吻合動脈行游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣移植修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損，術(shù)后21例皮瓣均順利成活，供區(qū)肢體血運良好，皮膚紅潤，無疼痛怕冷；皮瓣血運良好，質(zhì)地柔軟，無明顯臃腫、畸形；受區(qū)肢體紅潤溫暖，無肢體供血不足發(fā)生；手術(shù)效果滿意。

本術(shù)式優(yōu)點：① 通過端側(cè)吻合解決了血管口徑不匹配造成的血管端端吻合困難，不需要考慮吻合血管前后口徑差距，術(shù)后吻合口不容易出現(xiàn)痙攣縮窄，同時，主干血管血流速度快、流量大，吻合口發(fā)生栓塞的概率小。② 根據(jù)不同組織瓣血管口徑制備相應(yīng)側(cè)口，受區(qū)不切斷主干動脈，減少受區(qū)肢體醫(yī)源性損傷，游離組織瓣的應(yīng)用范圍更加廣泛。③ 在腓腸肌肌膜下尋找穿支，切取皮瓣，解剖分離相對簡單，血供可靠，皮瓣厚薄適中，術(shù)后無明顯臃腫，色澤好。④ 以腓腸內(nèi)側(cè)動脈肌皮穿支切取皮瓣，不攜帶肌肉，術(shù)中游離穿支注意保護(hù)周圍肌肉及運動神經(jīng)，術(shù)后不損傷下肢運動功能。⑤ 皮瓣穿支恒定，且血管蒂較長，術(shù)前應(yīng)用多普勒血管探測儀探測穿支淺出皮點，可避免盲目手術(shù)損傷腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支。

圖2 患者，男，45歲，車禍碾挫傷致左手尺側(cè)小魚際伴第3、4、5指殘缺，創(chuàng)面皮膚軟組織缺損 A.左手創(chuàng)面皮膚軟組織缺損，約9.0 cm×5.5 cm，經(jīng)清創(chuàng)，肉芽生長良好，骨外露；B.設(shè)計左小腿游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣；C.術(shù)中切取皮瓣；D.術(shù)中皮瓣腓腸內(nèi)側(cè)動脈與尺動脈端側(cè)吻合，伴行靜脈端端吻合；E.術(shù)后皮瓣血運良好；F.術(shù)后2周受區(qū)外觀，皮瓣成活，紅潤飽滿，質(zhì)地好；G.術(shù)后2周供區(qū)外觀，創(chuàng)面愈合良好；H.術(shù)后3個月左手外觀，皮瓣飽滿，外形美觀，質(zhì)地柔軟，無臃腫畸形 圖3 患者，女，43歲，機(jī)器壓傷致左拇指皮膚軟組織甲床缺損 A.左拇指創(chuàng)面皮膚軟組織、甲床缺損伴指骨外露，缺損面積約2 cm×3 cm；B.設(shè)計右足拇甲瓣修復(fù)拇指創(chuàng)面，左小腿游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣移植修復(fù)拇甲瓣供區(qū)；C.術(shù)中拇甲瓣切??；D.術(shù)中切取腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣；E.術(shù)后1個月外觀，受區(qū)拇甲瓣成活，皮瓣飽滿，外形美觀，質(zhì)地柔軟，無臃腫，供區(qū)創(chuàng)面愈合良好

手術(shù)注意事項：① 術(shù)前認(rèn)真查體及完善血管B超、血管定位、CTA等輔助檢查，確認(rèn)受區(qū)血管是否通暢，確保供區(qū)無血管損傷。② 血管蒂細(xì)小，游離過程中容易被牽拉或扭曲，導(dǎo)致血管痙攣，因此分離血管蒂必須“輕、柔、穩(wěn)、準(zhǔn)”， 避免穿支損傷，分支予結(jié)扎，避免術(shù)后皮瓣下方血腫形成及張力過大。③ 注意將血管已損傷的部分徹底清除，術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面與血管的距離分離足夠長度的組織瓣血管蒂。④ 保證血管無張力縫合，若血管張力過大，強行拉攏吻合，則術(shù)后易出現(xiàn)血管再次斷裂、血管栓塞、痙攣等；如果存在血管缺損、動脈吻合張力大等問題，可以通過靜脈移植動脈吻合。⑤ 皮瓣血管蒂修剪成45°～60°斜口，可增大血管口徑，保持血流通暢性，同時在20倍顯微鏡下血管吻合口顯示更加清晰，利于吻合。⑥ 切取皮瓣時皮神經(jīng)盡量保留，與受區(qū)神經(jīng)吻合可促進(jìn)皮瓣感覺修復(fù)。⑦ 術(shù)后密切注意皮瓣血運，術(shù)后2～4 d易發(fā)生血管痙攣，動脈危象，血運障礙，須及早探查處理，避免皮瓣長時間缺血壞死。