劉暉 吳青松 趙家鋒 張小龍 陳海敏

胰十二指腸切除術(shù)(PD)的適應(yīng)證包括胰頭癌、末段膽管癌、壺腹癌及慢性胰腺炎等多種肝膽胰外科疾病, 手術(shù)過(guò)程涉及多個(gè)臟器的切除、重建, 手術(shù)操作難度較大, 存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 加之行PD 的患者大部分為中老年人群, 因此出血、胰瘺等術(shù)后并發(fā)癥較為高發(fā)［1］。有研究表明［2］, PD的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～50%, 其中胰瘺發(fā)生率在14%左右。PD 術(shù)后在胃腸吻合口或膽腸吻合口處置入減壓管可有效預(yù)防胰瘺的發(fā)生［3］。本研究針對(duì)兩種空腸減壓管放置方法對(duì)PD 術(shù)后胰瘺發(fā)生的影響進(jìn)行分析, 旨在為臨床提供指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年2 月～2018 年8 月本院收治的119 例行PD 患者, 根據(jù)空腸減壓管放置方法的不同分為經(jīng)皮組(80 例)與經(jīng)胃組(39 例)。經(jīng)皮組患者中, 男50 例, 女 30例；平均年齡(57.37±2.14)歲；疾病類型：慢性胰腺炎16例、胰腺癌22 例、壺腹癌34 例、膽管癌8 例。經(jīng)胃組患者中, 男19 例, 女20 例；平均年齡(57.27±2.17)歲；疾病類型：慢性胰腺炎7 例、胰腺癌10 例、壺腹癌18 例、膽管癌4 例。兩組患者一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均行常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備, 暴露手術(shù)視野后切除病變組織, 采用Child 法或Whipple 法重建消化道。經(jīng)皮組：消化道重建完成后, 經(jīng)皮在距膽腸吻合口20 cm 處經(jīng)輸入襻空腸置入減壓管約15 cm, 前端距離膽腸吻合口約 5 cm, 硅膠管內(nèi)徑為5 mm, 經(jīng)右側(cè)腹壁引出, 空腸造瘺處與腹壁縫合固定。經(jīng)胃組：消化道重建完成后, 經(jīng)鼻腔將胃管自胃腸吻合口插入輸入襻空腸約20～25 cm, 前端距膽腸吻合口15～20 cm, 胃管內(nèi)徑約為5 mm, 鼻腔處固定胃管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況, 包括胰瘺、腹腔感染、出血等；②比較兩組患者住院時(shí)間與住院費(fèi)用；③比較兩組患者術(shù)后半年復(fù)發(fā)與生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 經(jīng)胃組患者術(shù)后胰瘺、腹腔感染及出血的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于經(jīng)皮組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較 經(jīng)胃組患者住院時(shí)間明顯短于經(jīng)皮組, 住院費(fèi)用明顯低于經(jīng)皮組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較

表2 兩組患者住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較

注：與經(jīng)皮組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(萬(wàn)元)經(jīng)皮組 80 37.21±5.74 5.19±0.94經(jīng)胃組 39 30.54±4.67a 4.03±0.62a t 6.31 6.99 P＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后半年復(fù)發(fā)與生存情況比較 經(jīng)皮組患者術(shù)后半年復(fù)發(fā)30 例, 復(fù)發(fā)率為37.50%；生存45 例, 生存率為56.25%。經(jīng)胃組患者術(shù)后半年復(fù)發(fā)14 例, 復(fù)發(fā)率為35.90%；生存24 例, 生存率為61.54%。兩組患者術(shù)后半年復(fù)發(fā)率與生存率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

隨著近幾年醫(yī)療技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展, 國(guó)內(nèi)肝膽胰外科重癥疾病的手術(shù)治療水平也有了較大的提升。PD 是治療膽管癌、壺腹癌、胰腺癌等肝膽胰疾病的經(jīng)典術(shù)式, 手術(shù)需切除遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、胰頭、肝外膽管及膽囊, 并在切除病變組織后作器官吻合、重建消化道。手術(shù)切除內(nèi)臟器官數(shù)量較多, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 創(chuàng)傷大, 風(fēng)險(xiǎn)高。得益于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療器械的改良、術(shù)后護(hù)理工作的提高等各方面原因, 近幾年P(guān)D 的死亡率已降至0.80%左右［4］, 但PD 術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)仍是該術(shù)式的主要局限所在。

胰瘺是PD 術(shù)后發(fā)生率最高的一類并發(fā)癥, 也是臨床開展PD 所需重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題所在。有研究表明［5］, 近幾年, PD 術(shù)后胰瘺的發(fā)生率雖然有所降低, 但總體而言, 仍處在20.00%～40.00%的高水平。陳濤等［6］研究指出, 胰瘺的發(fā)病機(jī)制主要是由于PD 術(shù)后胰液分泌并經(jīng)胰管流出, 胰液與膽汁等堿性腸液混合后, 胰蛋白酶原被激活, 導(dǎo)致其對(duì)胰腸吻合口發(fā)生腐蝕作用, 進(jìn)而導(dǎo)致組織損傷、破裂。嚴(yán)重的胰瘺會(huì)導(dǎo)致胰液持續(xù)、大量流入腹腔, 導(dǎo)致腹腔組織器官發(fā)生自身消化致腹腔感染、出血, 甚至死亡［7］。目前針對(duì)PD 術(shù)后胰瘺有藥物防治、術(shù)式改進(jìn)、術(shù)前減黃等多種方法, 放置減壓管也是防治PD 術(shù)后發(fā)生胰瘺的有效方法之一［8］。根據(jù)空腸減壓管置入方式的差異, 可分為經(jīng)皮、經(jīng)胃兩種, 其原理均是通過(guò)在吻合口附近放置空腸減壓管以降低吻合口處壓力并將胰液、膽汁引流出體外, 從而達(dá)到防治胰瘺的目的。

本研究結(jié)果顯示, 和經(jīng)皮組相比, 經(jīng)胃組患者的術(shù)后胰瘺、腹腔感染及出血的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著較低；從住院情況來(lái)看, 經(jīng)胃組患者的住院時(shí)間明顯較短、住院費(fèi)用明顯較少, 分析原因有以下幾點(diǎn)：①經(jīng)胃腸吻合口胃管放置于輸入襻能避免輸入襻空腸造瘺, 減少經(jīng)造瘺口胰瘺的發(fā)生幾率；②經(jīng)胃腸吻合口置入胃管于輸入襻可充分保持輸入襻相對(duì)通暢, 利于膽汁及胰液的引流及排空, 而經(jīng)皮經(jīng)空腸造瘺減壓管相對(duì)更靠近膽腸吻合口及胰腸吻合口, 在空腸造瘺口后段至輸入襻仍存在排空不暢可能［9,10］；③胃管自胃腸吻合口置入輸入襻, 亦可起到協(xié)助輸入襻積液引流之效果；④隨著患者下床活動(dòng)及腸蠕動(dòng)、組織牽拉, 因經(jīng)皮經(jīng)空腸造瘺管距離膽腸、胰腸吻合口相對(duì)較近, 不排除其對(duì)吻合口的負(fù)面影響；⑤經(jīng)皮經(jīng)空腸造瘺管的置入及空腸造瘺口的腹壁固定, 可導(dǎo)致輸入襻腸管或其他腸管發(fā)生梗阻, 亦不利于胰液、膽汁引流及腸道排空；⑥經(jīng)胃組患者無(wú)須經(jīng)腹壁置入減壓管, 可減少患者腹腔引流管的數(shù)量, 對(duì)緩解患者術(shù)后腹痛, 促進(jìn)患者盡快下床, 促進(jìn)康復(fù)有積極作用。兩組患者腫瘤半年復(fù)發(fā)率與生存率方面比較無(wú)顯著差異, 該手術(shù)方式對(duì)疾病預(yù)后無(wú)明顯影響［11,12］。

綜上所述, 相比經(jīng)皮空腸造瘺放置減壓管, 經(jīng)鼻、胃腸吻合口放置減壓管于輸入襻的方法能顯著降低PD 術(shù)后胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 促進(jìn)患者康復(fù), 縮短住院時(shí)間, 降低治療費(fèi)用, 具有較好的臨床效益、社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。