剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠早產(chǎn)經(jīng)陰道分娩的可行性與 安全性

何燕君

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［1］, 我國(guó)近幾年以來的剖宮產(chǎn)率大幅度上升, 加之我國(guó)“二胎政策”的全面開放, 使得剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠者大量增加, 伴隨而來的是子宮破裂、早產(chǎn)等不良妊娠高風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生, 因此對(duì)瘢痕子宮再次妊娠者的分娩方式進(jìn)行探索成為必然。瘢痕子宮再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于非瘢痕子宮者更高, 而早產(chǎn)妊娠風(fēng)險(xiǎn)普遍較高, 綜合作用之下使得風(fēng)險(xiǎn)增加, 故在臨床實(shí)際工作中, 很多孕產(chǎn)婦及家屬為降低妊娠風(fēng)險(xiǎn), 多選擇再次剖宮產(chǎn)以降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)［2］。本次研究對(duì)本院58 例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠早產(chǎn)孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)果進(jìn)行分析, 獲得一定的研究成果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年3 月～2017 年12 月本院58 例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠早產(chǎn)孕產(chǎn)婦, 根據(jù)分娩方式不同分為A 組(順利陰道分娩, 25 例)、B 組(中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn), 24 例)、C 組(強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn), 9 例)。孕產(chǎn)婦年齡20～42 歲, 平均年齡(35.57±6.19)歲；孕周28～36+6周, 平 均孕周(33.41± 2.68)周；孕次1～4次, 平均孕次(1.98±0.77)次；剖宮產(chǎn)次1次；子宮瘢痕厚度4.55～6.60 mm, 平均厚度(5.46±1.02)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整, 既往均存在剖宮產(chǎn)史, 年齡 ≥20 歲；②意識(shí)清楚, 無精神系統(tǒng)疾病, 認(rèn)知行為正常；③距 上次剖宮產(chǎn)≥2 年, 均為子宮下段橫切瘢痕, 上次愈合情況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎重要臟器嚴(yán)重疾??；②多胎妊娠, 存在妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等妊娠期合并癥； ③血液系統(tǒng)疾病、傳染性疾病、腫瘤；④子宮畸形, 包括不完全縱隔子宮、完全縱隔子宮、單角子宮、雙角子宮、弓形子宮等。

1.2 方法 醫(yī)務(wù)人員在孕產(chǎn)婦入院初期為其建立電子健康檔案, 同時(shí)給予其詳細(xì)母嬰檢查, 收集其臨床資料。科室內(nèi)做好急診手術(shù)等相應(yīng)診療及搶救準(zhǔn)備。醫(yī)務(wù)人員在做好健康教育及相關(guān)知識(shí)宣講的前提下, 鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦盡量參與陰道試產(chǎn), 并根據(jù)已收集臨床資料, 判斷是否出現(xiàn)以下指征： ①出現(xiàn)與上次剖宮產(chǎn)相同手術(shù)指征；②先兆流產(chǎn)；③巨大兒, 低體重兒；④明顯頭盆不稱；結(jié)合孕產(chǎn)婦及家屬意愿, 若其強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn), 則不考慮陰道試產(chǎn)。若未出現(xiàn)上述情況, 則開展陰道試產(chǎn), 在陰道試產(chǎn)過程中, 持續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征, 如呼吸、心率, 以及胎心等。若存在以下情況, 立即終止陰道分娩, 改為剖宮產(chǎn)：①潛伏期延長(zhǎng)；②活躍期宮頸停止擴(kuò)張≥2 h ；③宮口全開后宮縮乏力, 導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒窘迫； ④先兆子宮破裂。若發(fā)現(xiàn)子宮下段壓痛、血尿時(shí), 需嚴(yán)格觀察患者是否出現(xiàn)上述陰道試產(chǎn)改剖宮產(chǎn)的指征, 對(duì)孕產(chǎn)婦當(dāng)前情況進(jìn)行綜合判斷后, 確定是否需結(jié)束陰道分娩, 改為剖宮產(chǎn)［3］。跟蹤妊娠結(jié)局, 分析其臨床資料。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、不良妊娠及新生兒異常情況。不良妊娠及新生兒異常情況包括：產(chǎn)婦輸血、產(chǎn)褥感染、入住NICU、新生兒窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間比較 三組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A 組住院時(shí)間明顯短于B 組、C 組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B 組、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間比較

表1 三組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間比較

注：與A 組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 產(chǎn)后出血量(ml) 住院時(shí)間(d)A 組 25 395.48±114.58 1.58±0.69 B 組 9 418.54±123.25 3.84±0.98a C 組 24 426.28±116.74 3.95±0.92a tA 組與B 組 0.508 7.523 PA 組與B 組 0.615 0.000 tA 組與C 組 0.932 10.229 PA 組與C 組 0.868 0.000 tB 組與C 組 0.167 0.301 PB 組與C 組 0.356 0.766

2.2 三組孕產(chǎn)婦不良妊娠及新生兒異常情況比較 三組產(chǎn)婦輸血率、產(chǎn)褥感染率、新生兒窒息率、入住NICU 率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組不良妊娠及新生兒異常情況比較［n(%)］

3 討論

由于剖宮產(chǎn)下段橫切口新方案在臨床上的推廣, 使得剖宮產(chǎn)者再次妊娠陰道分娩后發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)大幅度下降, 這使得越來越多醫(yī)務(wù)工作者、孕產(chǎn)婦及家屬支持在剖宮產(chǎn)再次妊娠時(shí)通過陰道分娩終止妊娠。但醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在此過程中存在適應(yīng)證及禁忌證, 且多為足月妊娠研究, 少有早產(chǎn)妊娠研究, 而早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)普遍高于足月妊娠分娩；因此需在陰道試產(chǎn)前先對(duì)早產(chǎn)妊娠者進(jìn)行篩查, 確定無任何陰道試產(chǎn)禁忌證方可允許其參與陰道試產(chǎn), 并在陰道試產(chǎn)過程中持續(xù)觀察產(chǎn)婦及新生兒生命體征［4-7］, 一旦發(fā)現(xiàn)異常情況, 比如胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆子宮破裂等, 需立即停止陰道分娩, 改為剖宮產(chǎn), 以此保證母嬰安全［8］。

綜上所述, 剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮早產(chǎn)孕產(chǎn)婦可選擇陰道分娩或二次剖宮產(chǎn)終止妊娠, 但需根據(jù)臨床實(shí)際情況及孕產(chǎn)婦、家屬意愿選擇合適的終止妊娠方式, 并在圍生期持續(xù)監(jiān)測(cè)母嬰生命體征, 或給予適當(dāng)輔助分娩方式, 一旦發(fā)現(xiàn)任何異常情況, 需立即進(jìn)行針對(duì)性治療與護(hù)理, 盡可能保證母嬰安全。