丁浩源，蔡亮，陳躍，張蜀茂，張莉

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，核醫(yī)學(xué)與分子影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川瀘州 646000；*通訊作者 陳躍 chenyue5523@126.com

功能不全性骨折（insufficiency fracture，IF）是一種應(yīng)力性骨折（stress fracture，SF），與暴力損傷或 骨腫瘤等導(dǎo)致的骨折不同，IF是由于生理性應(yīng)力作用 于被疾病削弱的骨所致，導(dǎo)致骨削弱的疾病是非腫瘤 性的，最常見(jiàn)的是骨質(zhì)疏松，多見(jiàn)于老年人[1-2]。

IF最好發(fā)于骨盆，尤以骶骨多見(jiàn)[3-4]。由于骶骨功能不全性骨折（sacral insufficiency fracture，SIF）患者的臨床表現(xiàn)特征不明顯，骶骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并且患者常合并潛在性病變，諸多因素均造成其易被漏診或誤診[5]。本研究通過(guò)比較CT、MRI和99Tcm-MDP全身骨顯像聯(lián)合局部SPECT/CT斷層顯像診斷SIF的臨床價(jià)值，以期提高對(duì)其影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)知和診斷能力。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年6月—2017年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院X線平片無(wú)明顯異常而臨床高度懷疑SIF的55例患者，男14例，女41例；年齡46～91歲，平均（70.6±12.1）歲。所有患者均進(jìn)一步行CT、MRI和全身骨顯像及局部SPECT/CT斷層顯像。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均有肢體疼痛史，無(wú)明顯外傷史，且無(wú)長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)等連續(xù)、反復(fù)過(guò)度應(yīng)力作用情況；患者在7 d內(nèi)先后進(jìn)行3項(xiàng)檢查，且在行3項(xiàng)檢查前均未接受過(guò)SIF相關(guān)臨床治療和（或）患處的侵入性檢查。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.3 MRI檢查 采用Philips InteraArchieva 1.5T雙梯度超導(dǎo)型MRI掃描儀，患者取仰臥位，掃描范圍自髂棘至坐骨結(jié)節(jié)，采用快速自旋回波（TSE）序列檢測(cè)，掃描參數(shù)：T1WI（TE 10～90 ms，TR 400～600 ms），T2WI（TE 90～100 ms，TR 3000～5000 ms），T2-SPAIR（TE 30～90 ms，TR 2300～6500 ms），層厚4 mm，層間距0.4 mm，矩形FOV設(shè)置為300 mm×380 mm，距陣為300×329。

1.4 全身骨顯像及局部SPECT/CT斷層顯像檢查 采用Siemens Symbia T16型SPECT/CT儀，骨顯像劑99Tcm-MDP為本科室自行制備（鉬锝發(fā)生器由原子高科股份有限公司，注射用亞錫亞甲基二磷酸鹽由北京師宏藥物研制中心生產(chǎn)），放化純度>95%。靜脈注射99Tcm-MDP 740～925 MBq（20～25 mCi），囑患者多飲水，注射后3 h囑患者排空膀胱，行全身骨顯像，掃描速度15～20 cm/min，采集矩陣256×1024，再對(duì)骨盆行融合斷層顯像，SPECT采集28幀，12 s/幀，采集矩陣128×128，放大倍數(shù)1.0，連續(xù)采集360°；隨后行同機(jī)CT掃描，電壓130 kV，電流190 mAs，層厚5 mm，螺距0.65；利用工作站自帶軟件進(jìn)行同機(jī)圖像處理。

1.5 圖像分析 由3名高年資影像醫(yī)師共同讀片，結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)經(jīng)協(xié)商一致共同確定或排除SIF診斷，并分析SIF的CT、MRI和全身骨顯像及局部SPECT/CT斷層顯像表現(xiàn)。SIF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8]：①CT：骶骨骨質(zhì)連續(xù)性中斷，出現(xiàn)透亮和（或）硬化帶、線；②MRI：骶骨出現(xiàn)代表骨折線的T1WI低信號(hào)帶，骨皮質(zhì)低信號(hào)線局部中斷，周圍可見(jiàn)伴行骨髓水腫；③骨顯像：骶骨呈“H”形“蝶”形或“弓”形顯像劑濃聚區(qū)，由雙側(cè)骶骨翼濃聚區(qū)形成的2條垂直帶與骶骨體濃聚區(qū)形成的水平帶連接組成，亦包括雙側(cè)骶骨翼垂直帶及部分水平帶、雙側(cè)骶骨翼垂直帶，單側(cè)骶骨翼垂直帶及水平帶、單側(cè)骶骨翼垂直帶，伴或不伴有同機(jī)CT骨折的征象；④排除診斷：骨質(zhì)異常區(qū)和（或）周邊出現(xiàn)明顯軟組織結(jié)節(jié)、腫塊，MRI骨髓信號(hào)異常呈局部結(jié)節(jié)或腫塊狀改變符合腫瘤表現(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件，用McNemar檢驗(yàn)檢測(cè)CT、MRI和全身骨顯像聯(lián)合局部SPECT/CT斷層顯像三者診斷SIF的差異，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SIF的CT、MRI和全身骨顯像及局部SPECT/CT斷層顯像表現(xiàn) 55例患者經(jīng)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)確定診斷，其中5例行骶骨穿刺活檢，隨訪6～12個(gè)月。55例患者中，31例確診為SIF，其中絕經(jīng)后女性19例，15例有惡性腫瘤病史（包括盆部放療史7例），類固醇激素治療史2例，髖關(guān)節(jié)置換史2例，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥1例，其余24例排除SIF（單純骨質(zhì)疏松9例，骶髂關(guān)節(jié)炎4例，骨轉(zhuǎn)移瘤4例，骶管囊腫3例，神經(jīng)源性腫瘤2例，脊索瘤2例）。31例患者主要臨床表現(xiàn)為腰骶部、髖部疼痛，部分向臀部及下肢放射，病程1～3個(gè)月。

31例中，21例為雙側(cè)骶骨翼骨折，7例為單側(cè)骶骨翼骨折，3例僅發(fā)生于S2～4骶骨體部。雙側(cè)者中，14例同時(shí)累及S1～4骶骨體部，而單側(cè)者中4例累及S2～3骶骨體部。

31例CT均顯示不同程度的骨質(zhì)疏松，6例未見(jiàn)明顯骨折線（圖1），2例僅顯示局灶性骨質(zhì)增生、硬化，鄰近骨皮質(zhì)不光整；23例顯示骨折，表現(xiàn)為模糊稍低或低密度骨折線和（或）硬化帶，骶骨翼邊緣伴或不伴骨皮質(zhì)斷裂、輕微錯(cuò)位及少許游離骨碎片；骨折線形態(tài)不規(guī)則呈“鋸齒狀”；骶骨翼處骨折線走行呈縱行，與骶髂關(guān)節(jié)平行；骶骨體部骨折線走行呈橫行，垂直于骶髂關(guān)節(jié)，伴或不伴向后成角，其中1例骶骨體部骨折線呈縱向走行；11例可觀察到盆腔積液。31例患者骨折處在MRI T1WI呈局灶性或彌漫性的片狀低或稍低信號(hào)影，T2WI呈不均勻高或稍高信號(hào)，也可為高低混雜信號(hào)，T2-SPAIR呈明顯高信號(hào)，31例均有不同程度的骨髓水腫，6例在信號(hào)異常區(qū)出現(xiàn)線性低信號(hào)（各序列）（圖2），1例可見(jiàn)骨折內(nèi)積液征象，7例顯示骶前軟組織腫脹呈T1WI略低信號(hào)和T2WI略高信號(hào)。31例在SPECT/CT上表現(xiàn)為顯像劑濃聚與骨折線走行一致，6例僅表現(xiàn)為患處顯像劑分布異常，同機(jī)CT未見(jiàn)明顯骨折線和（或）硬化帶；14例同時(shí)累及雙側(cè)骶骨翼和骶骨體的患者在全身骨顯像上表現(xiàn)為“H”形“蝶”形或“弓”形顯像劑分布。

31例中，7例合并骨盆其他部位骨折，3例同時(shí)合并恥骨、坐骨骨折，2例合并恥骨、髂骨骨折，1例合并恥骨骨折，1例合并恥骨及L5右側(cè)橫突骨折。

圖1 女，86歲，SIF。99Tcm-MDP全身骨顯像示骶骨“蝶”形顯像劑濃聚（箭，A）；SPECT橫斷位和融合顯像橫斷位示雙側(cè)骶骨翼縱行顯像劑濃聚帶（箭，B、D）和骶骨體橫行顯像劑濃聚帶（箭頭，B、D）；CT橫斷位示骶骨骨密度減低，雙側(cè)骶骨翼未見(jiàn)明顯骨折線，骶骨體見(jiàn)橫行骨質(zhì)硬化線（箭頭，C）；MRI橫斷位示骶骨大片不均勻稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2為主的異常信號(hào)區(qū)（箭，E、F），脂肪抑制序列呈更廣范圍的水腫信號(hào)（箭，G），骶骨體見(jiàn)低信號(hào)骨折線（箭頭，E、F）

圖2 女，49歲，SIF（宮頸癌放療后）。99Tcm-MDP全身骨顯像和SPECT橫斷位示右側(cè)骶骨翼縱行顯像劑濃聚帶（箭）和骶骨體不規(guī)則顯像劑濃聚帶（箭頭，A、B）；CT橫斷位示右側(cè)骶骨翼縱行模糊的骨質(zhì)硬化帶（箭），骶骨體見(jiàn)低密度骨折線伴周圍骨質(zhì)硬化（箭頭，C）；斷層顯像橫斷位示顯像劑濃聚沿右側(cè)骶骨翼（箭）和骶骨體（箭頭）骨質(zhì)異常區(qū)走行（D）；MRI橫斷位示骶骨大片不均勻長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2為主的異常信號(hào)區(qū)（箭，E、F）；脂肪抑制序列呈更廣范圍的水腫信號(hào)（箭，G），右側(cè)骶骨翼及骶骨體見(jiàn)低信號(hào)骨折線（各序列）（箭頭，E～G）

2.2 CT、MRI和全身骨顯像聯(lián)合局部SPECT/CT斷層顯像診斷SIF的價(jià)值比較 全身骨顯像聯(lián)合局部SPECT/CT斷層顯像全部檢測(cè)出31例SIF患者，無(wú) 假陰性病灶；4例患者排除SIF的診斷，考慮為假陽(yáng)性。CT和MRI分別檢測(cè)出23例和25例患者（表1）。

現(xiàn)階段，在土木工程建設(shè)中越來(lái)越重視技術(shù)的重要性，經(jīng)過(guò)相關(guān)的研究表明，技術(shù)對(duì)工程建設(shè)作用是非常大的，從一個(gè)工程開(kāi)始到一個(gè)工程的結(jié)束都離不開(kāi)技術(shù)的運(yùn)用。經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平雖然在不斷增高，但是在土木工程建設(shè)過(guò)程中也出現(xiàn)了各種各樣的問(wèn)題，伴隨著這些問(wèn)題也出現(xiàn)了一系列的解決方案，土木工程技術(shù)就是在不斷修改問(wèn)題的過(guò)程中一點(diǎn)點(diǎn)進(jìn)步，并且得到了創(chuàng)新，這是工程建筑行業(yè)的一大進(jìn)步。

表1 3種檢查方法診斷SIF結(jié)果比較（例）

3種檢查方法診斷SIF的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值經(jīng)McNemar檢驗(yàn)，MRI診斷SIF的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均高于CT，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；全身骨顯像聯(lián)合局部SPECT/CT斷層顯像的敏感度和準(zhǔn)確度高于MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04、0.039），特異度低于MRI，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.68）；全身骨顯像聯(lián)合局部SPECT/CT斷層顯像的敏感度和準(zhǔn)確度高于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01、0.004），特異度低于CT，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 3種檢查方法診斷SIF結(jié)果比較（%）

3 討論

SIF在臨床上并不少見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，本組占61.2%（19/31）。骨折發(fā)生后常引起腰骶部疼痛等癥狀，臨床上容易漏診或誤診為椎間盤(pán)病變、骶髂關(guān)節(jié)炎等，如果患者既往患有惡性腫瘤，則極易被誤診為骨轉(zhuǎn)移瘤，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委熁虼┐袒顧z[5,9]。

關(guān)于SIF的病因，既往認(rèn)為局部放療是其發(fā)生的重要因素[6-7,10]，但有學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松為最根本的原因，放療是重要的誘發(fā)原因之一[5,9,11]。SIF還可以合并骨盆其他部位IF[5-6,12]，本組7例分別合并髂骨、恥骨、坐骨和腰椎橫突等部位的IF，因髂骨、恥骨及坐骨均參與構(gòu)成骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)，傳導(dǎo)絕大部分的重力，故也是IF的好發(fā)部位。因此，在診斷SIF時(shí)，需仔細(xì)觀察骨盆環(huán)其他部位，避免漏診。

X線平片是IF的首選影像學(xué)檢查方法，但早期病變檢出率低，對(duì)于不明顯的損傷多在臨床癥狀出現(xiàn)3～4周后才能明確[1,13]，文獻(xiàn)報(bào)道假陰性率可高達(dá)34%[14]，其主要原因有：骨折線細(xì)微；骨折斷端無(wú)移位，骨形態(tài)完整；病灶受腸道氣體、血管鈣化等鄰近結(jié)構(gòu)的重疊掩蓋等。

CT檢查避免了結(jié)構(gòu)重疊，具有良好的對(duì)比度和分辨率，能夠清晰顯示病變區(qū)骨皮質(zhì)及骨小梁斷裂、軟組織腫脹情況，不僅能準(zhǔn)確地顯示骨折線的部位，同時(shí)能夠反映患骨的骨質(zhì)疏松程度，對(duì)SIF診斷的敏感度高于X線平片[15]。SIF在CT上的分布相對(duì)恒定， 通常為骶骨翼縱行、骶骨體橫行的骨折。CT檢查的假陽(yáng)性診斷較少，但CT受橫斷位成像和軟組織分辨率的限制，對(duì)橫行的SIF診斷較困難，本組有3例單發(fā)的骶骨體橫行骨折未被檢出；此外，由于骨質(zhì)疏松的存在，對(duì)于早期的SIF，有時(shí)CT檢查也較難發(fā)現(xiàn)骨折線，本組有6例在CT上僅觀察到骶骨骨質(zhì)密度減低，未發(fā)現(xiàn)明顯骨折線，呈假陰性。MRI檢查可進(jìn)行多平面、多方位成像，全面顯示骨和軟組織的損傷，具有較好的空間分辨率；同時(shí)，可選擇多種成像序列，組織信號(hào)變化靈敏，顯示骨髓水腫及軟組織的病變優(yōu)于CT，但對(duì)骨質(zhì)的分辨率較CT低[16-17]。SIF的MRI表現(xiàn)主要為骶骨翼和（或）骶骨體較彌漫的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，在脂肪抑制序列上呈高信號(hào)，反映了骨折周圍的骨髓水腫及出血[5-6]，本組資料與此相符，其特征性的表現(xiàn)為高信號(hào)區(qū)內(nèi)出現(xiàn)“蛇形”或者“匍匐形”線樣低信號(hào)（各序列），與CT所示的骨質(zhì)斷裂區(qū)相對(duì)應(yīng)，為松質(zhì)骨內(nèi)骨小梁塌陷、聚集及反應(yīng)性骨質(zhì)增生所致[5]，本組6例出現(xiàn)此征象，出現(xiàn)率不低，有助于與其他疾病鑒別；此外，有文獻(xiàn)報(bào)道MRI顯示骨折內(nèi)積液為診斷SIF有意義的征象[18]，本組1例顯示。MRI檢查的不足在于信號(hào)改變與其他疾病重疊較多，軟組織的信號(hào)異?？烧`診為侵襲性疾病，部分SIF患者有原發(fā)惡性腫瘤史，當(dāng)MRI表現(xiàn)不典型，骨髓水腫信號(hào)明顯致骨折線掩蓋時(shí)，信號(hào)改變?nèi)狈μ禺愋?，本組6例有原發(fā)惡性腫瘤史的患者經(jīng)MRI檢查誤診為骨轉(zhuǎn)移瘤，因此對(duì)于此類患者，當(dāng)骶骨出現(xiàn)信號(hào)異常時(shí)，需考慮到SIF的可能。

99Tcm-MDP骨顯像能反映異常活躍的骨代謝活動(dòng)，能在患者骨組織受到應(yīng)力損傷而尚未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時(shí)（6～72h）顯示出骨代謝微小的變化，是評(píng)價(jià)IF的“金標(biāo)準(zhǔn)”[19]，故可早期發(fā)現(xiàn)既有及潛在病灶。然而，常規(guī)骨顯像很難對(duì)骨代謝活躍部位進(jìn)行定性診斷，同機(jī)SPECT/CT斷層顯像可進(jìn)一步觀察病灶處骨質(zhì)、髓腔及周邊軟組織情況，兩者結(jié)合提高了診斷準(zhǔn)確性[20-22]。SIF在全身骨顯像上典型的表現(xiàn)為“H”形“蝶”形或“弓”形的顯像劑濃聚區(qū)，由雙側(cè)骶骨翼濃聚區(qū)形成的2條平行于骶髂關(guān)節(jié)的垂直帶與骶骨體濃聚區(qū)形成的垂直于骶髂關(guān)節(jié)的水平帶組成，即“Honda”征[8,22]，文獻(xiàn)報(bào)道此征象出現(xiàn)的幾率為20%～40%[23-24]，本組15例（45.2%）在全身骨顯像上出現(xiàn)此征象，其中僅1例經(jīng)骶骨穿刺活檢查出腫瘤細(xì)胞而最終診斷為骨轉(zhuǎn)移瘤，但本例并不能除外合并SIF的可能，其余14例確診為SIF，診斷準(zhǔn)確率為93.3%，故當(dāng)在全身骨顯像上骶骨出現(xiàn)此征象時(shí)，需高度懷疑SIF存在的可能。在SPECT/CT斷層顯像上，顯像劑濃聚沿骨折線走行，避免了MRI上骨髓水腫信號(hào)掩蓋骨折線的情況，同時(shí)能有效地檢出CT上骨折線不清楚的隱匿性病灶。

骶骨是骨轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，因此SIF需與之鑒別。骨轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)骶骨骨質(zhì)破壞和（或）骨質(zhì)硬化，可伴軟組織腫塊，顯像劑濃聚呈結(jié)節(jié)或團(tuán)狀，分布無(wú)特征性；全身骨顯像上的“Honda”征可為SIF的診斷提供依據(jù)，當(dāng)骶骨顯像劑濃聚不典型時(shí)，SPECT/CT斷層顯像可對(duì)兩者的鑒別診斷提供幫助[22,25]；臨床隨訪和定期復(fù)查也是確診SIF的有效方法，SIF可逐步好轉(zhuǎn)，而骨轉(zhuǎn)移瘤多出現(xiàn)范圍更廣的骨質(zhì)及顯像劑分布異常。此外，發(fā)生于髂骨翼的SIF亦需與骶髂關(guān)節(jié)炎鑒別。骶髂關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)顯像劑濃聚，局部SPECT/CT斷層顯像可顯示骶髂關(guān)節(jié)面模糊、硬化或骨質(zhì)破壞的征象，而SIF表現(xiàn)為骶骨翼平行于骶髂關(guān)節(jié)的骨折線，伴或不伴周圍骨質(zhì)硬化及骨皮質(zhì)斷裂，亦可僅表現(xiàn)為帶狀或線形硬化區(qū)，顯像劑濃聚沿骨折線走行。

總之，與CT和MRI相比，全身骨顯像聯(lián)合局部SPECT/CT斷層顯像診斷SIF具有更好的準(zhǔn)確性，全身骨顯像上的“Honda”征可作為診斷SIF的較為可靠的征象；同時(shí)，一次顯像可了解全身病灶數(shù)目，通過(guò)SPECT/CT斷層顯像可觀察病灶處骨質(zhì)及軟組織改變，提高了對(duì)SIF的早期診斷及鑒別診斷能力。本研究尚存在局限性，首先樣本量不多，可能會(huì)造成選擇偏倚。此外，本研究未探討骨質(zhì)疏松程度與SIF發(fā)病的相關(guān)性，今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。

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