孫銘遙 王增林 林帆 呂心陽

我國老年住院患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率極高，營養(yǎng)不良發(fā)生率約為15%，營養(yǎng)不良風(fēng)險則占到了50%[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)能維持腸黏膜屏障功能的完整性，因此對于胃腸功能正常且不能經(jīng)口進食或經(jīng)口進食不足的老年患者應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)實施支持途徑有多種，對于長期無法經(jīng)口進食的患者，采用鼻胃管鼻飼，易發(fā)生鼻黏膜潰瘍、鼻竇炎等并發(fā)癥，且舒適度欠佳，自行拔管率高[3]，而對帶管＞4周或需長期置管進行營養(yǎng)支持，尤其需要入住長期照料機構(gòu)，且預(yù)計壽命＞3個月的老年患者，推薦使用胃造瘺術(shù)[4]。本文回顧性分析2007年3月—2018年12月于本院行CT引導(dǎo)經(jīng)皮胃造瘺術(shù)82例老年患者的臨床資料，旨在探討其在老年患者人群中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年3月—2018年12月于本院行CT引導(dǎo)經(jīng)皮胃造瘺術(shù)82例老年患者的臨床資料，其中男60例，女22例；年齡61～90歲，平均（72.86±11.34）歲，微營養(yǎng)評定法平均得分（5.25±1.68）分，共病評分（3.35±1.06）分。其中晚期食道癌45例，腦卒中后反復(fù)誤吸并肺部感染18例，癡呆9例，帕金森綜合征8例，運動神經(jīng)元病2例。82例患者CT引導(dǎo)經(jīng)皮胃造瘺術(shù)均1次置管成功。

1.2 儀器和設(shè)備

64 排螺旋CT（Siemens公司），胃壁固定器及胃造瘺穿刺套件（日本庫利艾特），自制體表定位柵欄條，22G CHIBA穿刺針（日本），鼻胃管及三通裝置。

1.3 方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：完善心電圖、凝血功能等常規(guī)檢查，簽署知情同意書；術(shù)前禁食、禁水8 h；術(shù)前3～5 d停用華法林，8 h停用低分子肝素，10 min肌注諾仕帕40 mg抑制胃腸道蠕動；術(shù)前口服產(chǎn)氣粉半包或經(jīng)鼻胃管內(nèi)注氣約500～1 000 mL；患者仰臥在CT掃描床上，開通靜脈通道，術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護。

（2）手術(shù)方法：于左側(cè)肋弓下腹直肌鞘外側(cè)區(qū)置CT定位器，CT 掃描選擇合適的穿刺點（胃前壁最接近腹壁處），消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。打開21G CHIBA穿刺針，在CT 引導(dǎo)下于穿刺點旁開2～3 cm處穿刺胃腔，以便備用注氣。再次確定穿刺點，以該點為中心旁開1.0 cm 使用胃壁固定器于該兩點穿刺腹壁進入胃腔，CT掃描確定位于胃腔后引入無菌尼龍線，行外科打結(jié)將腹壁和胃壁相貼固定。在2 個固定點的中間使用以帶剝皮鞘的“PS針”穿刺，有明顯落空感時停止進“PS針”，CT掃描確定穿刺針進入胃腔后，拔出針芯，球囊外接口沖入生理鹽水約3 mL， 再次CT證實造瘺管拔除可撕脫鞘，造瘺管周圍消毒后鋪以紗布，再用壓板固定。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）造瘺成功率；（2）操作時間；（3）術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)情況（身體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白、血紅蛋白、血清前白蛋白、C反應(yīng)蛋白）；（4）并發(fā)癥出現(xiàn)概率，并發(fā)癥指造瘺口感染、造瘺口滲漏、腹痛、造瘺口出血、造瘺管脫落、腸道損傷出血等；（5）術(shù)后疼痛指數(shù)，根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）進行評定；（6）采用漢化版SF-36生活質(zhì)量量表比較術(shù)前、術(shù)后患者生理機能、心理健康與社會功能的改變[5-6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件，對患者造瘺前后營養(yǎng)指標(biāo)（身體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白增高，C反應(yīng)蛋白）及生活質(zhì)量量表評分（生理機能、心理健康、社會功能）行配對t檢驗， P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后營養(yǎng)情況

CT引導(dǎo)胃造瘺術(shù)后2個月身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血清白蛋白、血清前白蛋白增高，C反應(yīng)蛋白（CRP）降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 造瘺術(shù)完成情況及并發(fā)癥

82例患者造瘺置管成功率為1 0 0%，操作時間（4 5± 15）min，造瘺術(shù)耐受度高，患者疼痛VAS 評分為（2.31±0.65）分。術(shù)后并發(fā)癥有2例造瘺口發(fā)生滲漏，調(diào)整造瘺管位置后緩解；3例造瘺口輕度滲血，常規(guī)消毒后緩解；無肝、腸道損傷及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評分

術(shù)后2個月患者生活質(zhì)量（生理機能、心理健康及社會功能）改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 82 例患者術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)比較

表1 82 例患者術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)比較

營養(yǎng)指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后2 個月 t 值 P 值BMI（kg/m2） 17.77±1.76 19.3±2.22 28.14 ＜0.01 Hb（g/L） 91.49±9.39 105.68±10.16 71.90 ＜0.01血清白蛋白（g/L） 32.63±4.98 38.68±3.29 12.46 ＜0.01血清前白蛋白（g/L） 139.76±42.43 198.21±38.1 57.00 ＜0.01 C 反應(yīng)蛋白（CRP）（mg/L） 52.52±24.02 30.46±3.89 9.52 ＜0.01

表2 82 例患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評分比較

表2 82 例患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評分比較

生活質(zhì)量指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后2 個月 t 值 P 值生理機能 56.74±9.38 72.84±12.63 38.25 ＜0.01心理健康 47.94±7.76 66.03±9.76 64.68 ＜0.01社會功能 39.95±8.76 74.42±11.49 106.72 ＜0.01

3 討論

胃造瘺是腸內(nèi)營養(yǎng)實施途徑的常見方式，可分為外科胃造瘺、內(nèi)鏡引導(dǎo)經(jīng)皮胃造瘺、X線引導(dǎo)經(jīng)皮胃造瘺及CT引導(dǎo)經(jīng)皮胃造瘺術(shù)。其中內(nèi)鏡引導(dǎo)經(jīng)皮胃造瘺術(shù)應(yīng)用較廣泛[7]，但老年患者認(rèn)知功能減退較為常見，為了取得患者較好的配合度通常需要全麻下進行，而老年患者多病共存、心肺功能差，麻醉風(fēng)險高，患者接受度低，且手術(shù)操作相對CT引導(dǎo)經(jīng)皮胃造瘺術(shù)復(fù)雜，且對于食管完全阻塞、胃位置變異、間位結(jié)腸等危險因素的患者不適用[8]。而經(jīng)皮X線下胃造瘺術(shù)盡管成功率高，花費小，但對穿刺深度、角度不能精確掌控，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險[9-10]。傳統(tǒng)全麻下外科手術(shù)胃造瘺術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，目前極少用[11]。

在本項研究中，CT引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)成功率為100%， 疼痛VAS評分為（2.31±0.65）分，提示耐受程度高，且本組術(shù)后僅5例輕微并發(fā)癥，與既往研究中CT下胃造瘺應(yīng)用于普通人群中的數(shù)據(jù)相仿[9，12]，說明CT引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)應(yīng)用于老年人群與應(yīng)用于普通人群一致，安全性、耐受性均較高。老年患者術(shù)后多項營養(yǎng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)與術(shù)前相比均改善，提示患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善和炎癥狀態(tài)的減輕。老年患者術(shù)后生活質(zhì)量評分與術(shù)前相比改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明老年患者在胃造瘺術(shù)后生活質(zhì)量得到提升。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)在老年患者的應(yīng)用中有以下幾方面優(yōu)勢：（1）清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系；（2）食道完全梗阻、胃大部切除術(shù)后殘胃、間位結(jié)腸為內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)禁忌，而CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)可安全有效地完成且僅需局麻，無全麻相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，老年患者耐受性及接受度高；（3）成功率高，并發(fā)癥極少。

綜上所述CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)應(yīng)用于心肺功能差、多病共存的老年患者具有明顯的優(yōu)勢，是一種安全、可行的腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。