羥考酮用于宮外孕手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)插管的臨床研究

唐勇 周樂

摘要：目的? 探討羥考酮用于腹腔鏡下宮外孕手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)插管的安全性和有效性。方法? 選擇2018年4月～12月在我院擇期行腹腔鏡下宮外孕手術(shù)患者90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為S組（舒芬太尼0.2 μg/kg）、01組（羥考酮0.15 mg/kg）、02組（羥考酮0.2 mg/kg），每組30例。注射實(shí)驗(yàn)藥物觀察5 min后給予丙泊酚2 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg誘導(dǎo)插管，比較三組插管時間、手術(shù)時間;注射實(shí)驗(yàn)藥物前（T1），氣管插管前（T2），插管后1 min（T3），插管后7.5 min（T4）的MAP、HR、SpO2、BIS以及不良反應(yīng)總發(fā)生率。結(jié)果? 三組T2時點(diǎn)MAP、HR、BIS低于T1時點(diǎn)，SpO2高于T1時點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T3時點(diǎn)HR、SpO2高于T1時點(diǎn)，MAP、HR、SpO2高于T2時點(diǎn)，BIS高于T2時點(diǎn)、但低于T1時點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T4時點(diǎn)MAP、BIS低于T1時點(diǎn)，HR、SpO2高于T1時點(diǎn)，MAP、HR、BIS高于T2時點(diǎn)，MAP、HR低于T3時點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。01組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于S組和02組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;02組不良反應(yīng)總發(fā)生率于S組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 對于宮外孕患者，采用0.15 mg/kg羥考酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，不僅可達(dá)到與高劑量的舒芬太尼和羥考酮相當(dāng)?shù)穆樽硇Ч?，還可有效減輕插管期間的嗆咳及心血管不良事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：羥考酮;誘導(dǎo);氣管插管;宮外孕

中圖分類號：R97? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.044

文章編號：1006-1959（2019）15-0136-04

Abstract：Objective? To investigate the safety and efficacy of oxycodone in general anesthesia-induced intubation in patients undergoing laparoscopic ectopic pregnancy.Methods? 90 patients undergoing laparoscopic ectopic pregnancy in our hospital from April to December 2018 were enrolled. The random number table method was divided into S group （suffentanil 0.2 μg/kg）， 01 group （oxycodone 0.15 mg/kg）， 02 group （oxycodone 0.2 mg/kg）， 30 cases in each group. 5 minutes after injection of experimental drugs， propofol 2 mg/kg and cis-atracurium 0.15 mg/kg were used to induce intubation. Three groups of intubation time and operation time were compared. Before injection of experimental drug （T1）， tracheal intubation was performed. Pre-（T2）， 1 min （T3） after intubation， MAP， HR， SpO2， BIS and total incidence of adverse reactions at 7.5 min （T4） after intubation.Results? The MAP， HR， and BIS of the three groups of T2 were lower than the T1 point， when SpO2 is higher than T1， the difference is statistically significant （P<0.05）; HR， SpO2 is higher than T1 at T3， MAP， HR， and SpO2 are higher than T2， BIS is higher than T2， but low at T1， the difference was statistically significant （P<0.05）; MAP， BIS was lower than T1 at T4， HR， SpO2 was higher than T1， MAP， HR， BIS were higher than T2， MAP， When HR was lower than T3， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the 01 group was lower than that in the S group and the O2 group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the total incidence of adverse reactions in group 02 was in S group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? For patients with ectopic pregnancy， anesthesia induction with 0.15 mg/kg oxycodone can not only achieve the anesthetic effect comparable to high doses of sufentanil and oxycodone， but also effectively reduce cough and cardiovascular during intubation. The occurrence of adverse events.

Key words：Oxycodone;Induction;Endotracheal intubation;Ectopic pregnancy

宮外孕是指孕卵在子宮腔外著床，發(fā)病率僅為1%，其主要死亡原因是大出血，而早期診斷及全麻下腹腔鏡手術(shù)治療可有效降低死亡率[1]。全麻插管時喉鏡和氣管導(dǎo)管的置入會刺激舌根、會厭、咽喉和氣管黏膜感受器，引起體內(nèi)兒茶酚胺釋放，可致心率增快，血壓升高或心律失常等一系列改變，在1 min達(dá)高峰，5～10 min結(jié)束[2，3]。臨床上用于減輕插管導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變的藥物有阿片類、α2受體拮抗劑、β阻滯劑、血管舒張劑、利多卡因或者硫酸鎂等[4-6]，然而這些藥物可導(dǎo)致低血壓，對于大出血患者可能有致命危險。舒芬太尼是氣管插管全麻誘導(dǎo)期的常用藥物之一，阻斷氣管插管時來自喉部刺激的傳入，有效抑制氣管插管時心血管反應(yīng)[7]，然而舒芬太尼導(dǎo)致的嗆咳和胸壁僵硬及呼吸抑制在臨床上非常常見，尤其是插管期的心血管不良反應(yīng)使得其在宮外孕等存在失血風(fēng)險的患者中使用的安全性降低。近年來，羥考酮因其強(qiáng)效緩解軀體和內(nèi)臟痛的作用被廣泛用于慢性疼痛，癌性疼痛以及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，副作用少，但是目前臨床上缺乏羥考酮用于宮外孕全麻誘導(dǎo)的研究數(shù)據(jù)。因此，選擇2018年4月～12月在我院擇期行腹腔鏡下宮外孕手術(shù)患者90例，探討羥考酮用于腹腔鏡下宮外孕手術(shù)全麻誘導(dǎo)的有效性和安全性，為其誘導(dǎo)提供更合理的方案，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2018年4月～12月四川錦欣婦女兒童醫(yī)院麻醉科擇期行腹腔鏡下宮外孕手術(shù)患者90例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署麻醉知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為S組（舒芬太尼0.2 μg/kg）、01組（羥考酮0.15 mg/kg）、02組（羥考酮0.2 mg/kg），每組30例。S組年齡24～39歲，平均年齡（25.63±7.82）年;孕周37～40周，平均孕周（38.51±1.23）周;體重48～72 kg，平均體重（61.51±8.83）kg。01組年齡22～40歲，平均年齡（24.42±8.14）歲;孕周37～40周，平均孕周（38.54±1.02）周;體重55～71 kg，平均體重（60.8±7.5）kg。02組年齡20～40歲，平均年齡（26.70±7.33）歲;孕周37～40周，平均孕周（38.42±1.38）周;體重48～70 kg，平均體重（62.35±7.68）kg。三組年齡、孕周、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入、排除及退出標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲;②ASAⅠ～Ⅱ級;③Mallam pat Ⅰ～Ⅱ級;④BMI 18.5～25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①循環(huán)不穩(wěn)定;②B超提示腹腔大出血;③既往嚴(yán)重的心血管、呼吸系統(tǒng)疾病史及過敏史;④長期使用阿片類藥物史;⑤高血壓、糖尿病患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管一次未成功;②在研究過程中要求退出者;③術(shù)中失血>800 ml;④違反實(shí)驗(yàn)方案。

1.3方法? 由麻醉護(hù)士根據(jù)患者的入組情況配置研究藥品并給藥，S組給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：H20054171，1 ml∶50 μg）0.2μg/kg，01組給予羥考酮（Hamol Limited，批號：bx612，1 ml∶10 mg）0.15 mg/kg，02組給予羥考酮（Hamol Limited，批號：bx612，1 ml∶10 mg）0.2 mg/kg。研究藥物采用生理鹽水稀釋，總量配置到20 ml外觀無差別，給藥后由麻醉醫(yī)生完成麻醉并評估副作用。

患者常規(guī)禁飲食，入室后常規(guī)監(jiān)測并記錄心電圖、血壓、心率、血氧飽和度和BIS。術(shù)前常規(guī)給予地塞米松（西南醫(yī)藥股份有限公司，批號：H41020036，1 ml∶5mg）10 mg，阿托品（西南藥業(yè)股份有限公司，批號：H50020044，1 ml∶0.5 mg）0.01 mg/kg，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：H10980025，2 ml∶10 mg）0.03 mg/kg靜脈注射，根據(jù)患者入組情況以20 ml/min速度靜脈推注研究藥物，觀察5 min后，給予丙泊酚（國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，批號：H20143252，20 ml∶0.2 g）2 mg/kg，順阿曲庫銨（上海醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，批號：H20090202，5 ml∶5 mg）0.15 mg/kg誘導(dǎo)，肌松監(jiān)測儀顯示TOF=0時進(jìn)行氣管插管。插管成功后給予1.5%七氟烷吸入及0.01 μg/（kg·min）瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：H20143314，20 ml∶1 mg）維持麻醉。插管后若收縮壓>150 mmHg，及時增加0.5%的七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：18062131，120 ml）吸入;若血壓<90 mmHg給予麻黃堿（東北制藥集團(tuán)股份有限公司，批號：H21022412，1 ml∶30 mg）6 mg，心率<60次/min時，阿托品0.3 mg靜注。若收縮壓>180 mmHg或心率>120次/min，靜脈推注丙泊酚0.5 mg/kg，可重復(fù)給藥。實(shí)驗(yàn)藥物觀察5 min期間，若SpO2<90%，囑患者深呼吸，仍不恢復(fù)，改用面罩吸氧或手動輔助呼吸。

1.4觀察指標(biāo)? 比較三組插管時間、手術(shù)時間;注射實(shí)驗(yàn)藥物前（T1），氣管插管前即刻（T2），插管后1 min（T3），插管后7.5 min（T4）的MAP、HR、SpO2、BIS值及插管期間不良反應(yīng)發(fā)生率，包括低血壓（SBP<90 mmHg）、高血壓（SBP>160 mmHg）、心動過速（HR>120次/min）、心動過緩（HR<50次/min）、呼吸抑制（SpO2<90%）及嗆咳。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組插管時間和手術(shù)時間比較? 三組插管時間和手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2三組四個時間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、BIS比較? 三組在相同時間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、BIS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組T2時點(diǎn)MAP、HR、BIS低于T1時點(diǎn)，SpO2高于T1時點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T3時點(diǎn)HR、SpO2高于T1時點(diǎn)，MAP、HR、SpO2高于T2時點(diǎn)，BIS高于T2時點(diǎn)、但低于T1時點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T4時點(diǎn)MAP、BIS低于T1時點(diǎn)，HR、SpO2高于T1時點(diǎn)，MAP、HR、BIS高于T2時點(diǎn)，MAP、HR低于T3時點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3三組插管期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較? 01組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于S組和02組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=13.124;P=0.00）;02組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于S組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=2.351，P=0.048），見表3。

3討論

鹽酸羥考酮是一種純阿片μ、κ受體激動劑，脂溶性低，靜脈注射羥考酮起效時間為2～3 min，達(dá)峰時間為5 min，消除半衰期為3.5 h[8]，且血藥濃度與藥效作用具有良好的相關(guān)性，生物利用度高于60%，較低劑量也能發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。有研究表明，μ受體激動劑可減輕腹部手術(shù)過程中的心血管反應(yīng)，κ受體激動劑可抑制神經(jīng)傳導(dǎo)纖維的傳導(dǎo)[9]。然而其效價尚未被精確認(rèn)定，一些研究顯示羥考酮與嗎啡的效價比為1∶1或4∶3，羥考酮和芬太尼的效價比為100∶1或75∶1，羥考酮和舒芬太尼的效價比為1000∶1或750∶1[10]。因此，本研究結(jié)合以上文獻(xiàn)研究選用舒芬太尼0.2 μg/kg，羥考酮0.15 mg/kg及羥考酮0.2 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，結(jié)果顯示，三組插管時間和手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組在相同時間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、BIS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組T2時點(diǎn)MAP、HR、BIS低于T1時點(diǎn)，SpO2高于T1時點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T3時點(diǎn)HR、SpO2高于T1時點(diǎn)，MAP、HR、SpO2高于T2時點(diǎn)，BIS高于T2時點(diǎn)、但低于T1時點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T4時點(diǎn)MAP、BIS低于T1時點(diǎn)，HR、SpO2高于T1時點(diǎn)，MAP、HR、BIS高于T2時點(diǎn)，MAP、HR低于T3時點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明三組MAP在T2時點(diǎn)降到最低點(diǎn)，T3時點(diǎn)恢復(fù)到基礎(chǔ)值水平，T4較T3有所下降;HR在T2時點(diǎn)降到最低點(diǎn)，隨后T3和T4時點(diǎn)逐漸恢復(fù)。由此可知插管的刺激導(dǎo)致MAP、HR升高，如果沒有阿片類藥物的使用，血流動力學(xué)必然受到影響，增加心血管疾病的發(fā)生率。三組SpO2在T2、T3和T4時點(diǎn)均高于T1，吸氧狀態(tài)下的飽和度更穩(wěn)定，適量的阿片類藥物對全麻誘導(dǎo)的飽和度影響較小。三組BIS在注射藥物后明顯下降，阿片類藥物對于穩(wěn)定患者的麻醉深度有積極的意義。

本研究中，01組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于S組和02組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;02組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于S組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說明0.15 mg/kg羥考酮患者的血壓、心率波動更小，低血壓及總體不良反應(yīng)發(fā)生率更低，即0.15 mg/kg羥考酮為最佳的誘導(dǎo)劑量，與林赳楊等[11]研究推薦0.25 mg/kg羥考酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)可有效減輕插管應(yīng)激反應(yīng)比較，所需的量更少。這可能與手術(shù)種類有關(guān)系，林赳楊等[11]主要研究骨科患者，而本研究對象主要是宮外孕患者，大多體質(zhì)較差，體重偏輕。另本研究也存在一定的局限性：①不良反應(yīng)是以發(fā)病率而不是嚴(yán)重程度來進(jìn)行評估的，例如02組的1例患者需要人工通氣才能將飽和度從66%升到90%，此患者需要幾次通氣才能維持飽和度大于90%，但僅被歸納為單次干預(yù)就能恢復(fù)的例數(shù);②沒有評估頭暈、胸悶和瘙癢等不適;③中度鎮(zhèn)靜的患者可能無法很好的描述不良反應(yīng)，這種情況在02組發(fā)生率更高，但是患者的BIS值和其他組并沒有顯著的差異。

綜上所述，對于宮外孕患者，采用0.15 mg/kg羥考酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，不僅可達(dá)到與高劑量的舒芬太尼和羥考酮相當(dāng)?shù)穆樽硇Ч?，還可有效減輕插管期間的嗆咳及心血管不良事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]薛夏.小劑量米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤應(yīng)用于宮外孕治療的臨床意義淺談[J].北方藥學(xué)，2018，15（7）：38-39.

[2]Gogus N，Akan B，Serger N，et al.The comparison of the effects of dexmedetomidine， fentanyl and esmolol on prevention of hemodynamic response to intubation[J].Rev Bras Anestesiol，2014（64）：314-319.

[3]魯素紅，馮藝.復(fù)方利多卡因乳膏在雙腔氣管插管全身麻醉胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用-前瞻性隨機(jī)對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，19（3）：197-201.

[4]Sameenakousar，Mahesh，Srinivasan KV.Comparison of fentanyl and clonidine for attenuation of the haemodynamic response to laryngocopy and endotracheal intubation[J].J ClinDiagn Res，2013，7（1）：106-111

[5]Parida S，Ashraf NC，Mathew JS，et al.Attenuation of the haemodynamic responses to tracheal intubation with gabapentin，fentanyl and a combination of both：A randomised controlled trial[J].Indian J Anaesth，2015，59（5）：306-311.

[6]Cakirgoz MY，Tasdogen A，Olguner C，et al.The effect of different doses of esmolol on hemodynamic， bispectral index and movement response during orotracheal intubation：prospective，randomized， double-blind study[J].Rev Bras Anestesiol，2014，64（6）：425-432.

[7]張慧娟.瑞芬太尼和舒芬太尼對全麻誘導(dǎo)期血壓及心率影響的比較研究[J].北方藥學(xué)，2019，16（2）：48-49.

[8]李筱，王謙，徐永成.術(shù)畢前靜脈羥考酮對七氟醚吸入麻醉開胸手術(shù)患者蘇醒期躁動的預(yù)防效果[J].山東醫(yī)藥，2016，56（19）：89-91.

[9]王秋石，崔文瑤，劉妍，等.加巴噴丁聯(lián)合羥考酮對胰腺癌引發(fā)內(nèi)臟痛的治療作用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，36（3）：331-334.

[10]王家鏡，余革，張亮，等.不同劑量羥考酮在全麻誘導(dǎo)氣管插管時的臨床效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（4）：608-611.

[11]林赳楊，林宗航，黃志明，等.不同劑量羥考酮在全身麻醉誘導(dǎo)期氣管插管中的效果對比[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（6）：62-64.

收稿日期：2019-6-5;修回日期：2019-6-15

編輯/杜帆