辜潔敏 陳超 陳秋銘 紀(jì)淑萍

〔摘要〕 目的 基于數(shù)據(jù)挖掘分析國(guó)醫(yī)大師治療消渴病驗(yàn)案用藥規(guī)律。方法 收集國(guó)醫(yī)大師治療消渴病驗(yàn)案中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的方劑39首，涉及中藥141種。利用Excel2007軟件建立方藥數(shù)據(jù)庫(kù)，并采用頻數(shù)分析、聚類分析、關(guān)聯(lián)分析等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 頻數(shù)分析顯示國(guó)醫(yī)大師治療消渴病用藥以補(bǔ)益藥、清熱藥、利水滲濕藥為主，輔以利水滲濕、收澀、活血化瘀等藥，性味以甘、寒為主;藥物多歸肝脾肺經(jīng)。通過(guò)聚類分析歸納出六味地黃丸和玉液湯為主的核心藥物群，具體藥物包括：黃芪、山藥、知母、牡丹皮、澤瀉、熟地黃、山茱萸、丹參、五味子、葛根、天花粉等。結(jié)論 國(guó)醫(yī)大師治療消渴病的用藥方面具有補(bǔ)虛為主、祛邪實(shí)為輔、注重行肝藥的使用、注重陰陽(yáng)平衡、動(dòng)靜結(jié)合等鮮明的特點(diǎn)。

〔關(guān)鍵詞〕 消渴病;醫(yī)案;國(guó)醫(yī)大師;用藥規(guī)律;數(shù)據(jù)挖掘

〔中圖分類號(hào)〕R255.4 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.12.014

〔Abstract〕 Objective Based on data mining， to analyze the rule of medication used by traditional Chinese medicine （TCM） masters in the treatment of diabetes mellitus. Methods A total of 39 prescriptions， involving 141 kinds of Chinese herbalmedicines， which met the inclusion criteria were collected.from the medical records of TCM masters in the treatment of diabetes mellitus. The database of prescriptions and medicines was established by Excel 2007 software. Frequency analysis， clustering analysis and correlation analysis were used for statistical analysis. Results Frequency analysis showed that the main drugs for TCM masters in the treatment of diabetes were tonic drugs， heat-clearing drugs and water-diffusing and dampness-diffusing drugs， supplemented by water-diffusing and dampness-diffusing drugs， astringent drugs， blood-activating and blood-stasis-removing drugs. The main flavor was sweet and cold， and most of the drugs belonged to the liver， spleen and lung meridians. Through cluster analysis， the core drug groups of Liuwei Dihuang Pills and Yuye Decoction were concluded， including Radix Astragaliseu Hedysari， Rhizoma Dioscoreae， Cortex Moutan Radicis， Rhizoma Alismatis， Radix Rehmanniae Preparata， Fructus Corni， Radix Salviae Miltiorrhizae， Fructus Schisandrae Chinensis， Radix Puerariae， Radix Trichosanthis. Conclusion In the treatment of diabetes， TCM masters have the distinct characteristics of mainly tonifying deficiency， supplemented by dispelling pathogenic factors and excess， paying attention to the use of hepatic drugs， balancing Yin and Yang， and combining motility with rest.

〔Keywords〕 diabetes mellitus; law of medication; traditional Chinese medicine masters; medical records; data mining

國(guó)醫(yī)大師是我國(guó)德高望重、醫(yī)術(shù)精湛的名醫(yī)名家，其經(jīng)驗(yàn)富有臨床指導(dǎo)性、借鑒性和實(shí)用性。本研究以歷屆國(guó)醫(yī)大師治療消渴病的驗(yàn)案為切入點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)及數(shù)理分析方法進(jìn)行用藥規(guī)律研究，以期為消渴病臨床和科研提供參考、借鑒。

1 資料與方法

1.1 ?醫(yī)案來(lái)源

查閱歷屆國(guó)醫(yī)大師治療消渴病的中醫(yī)專書、綜合性醫(yī)著、類書、醫(yī)案等，篩選出以“消渴”“糖尿病”等中醫(yī)病名記載者，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)提取方藥錄入。

1.2 ?選案標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]關(guān)于消渴病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）醫(yī)案疾病描述符合消渴病診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）所選醫(yī)案的遣方用藥真實(shí)、有效;（3）多次復(fù)診的醫(yī)案中，如病證較前診有變化且符合消渴病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，方劑可予以納入。

1.2.3 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）如同一醫(yī)案轉(zhuǎn)載在不同醫(yī)籍、期刊中，以原始出處為準(zhǔn)，其余予以排除;（2）消渴病合并重要并發(fā)癥，用藥以治療并發(fā)癥為主的醫(yī)案，予以排除;（3）本研究選擇治療方法為中藥內(nèi)服醫(yī)案，其他劑型如外用、針灸治療等醫(yī)案，予以排除;（4）考慮國(guó)醫(yī)大師存在個(gè)人用藥特色及個(gè)人醫(yī)案收錄情況差異，收錄每位醫(yī)家方劑小于等于3 首。

1.3 ?數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

對(duì)醫(yī)案記錄以下信息點(diǎn)：中藥組成、功效歸類、性味歸經(jīng)。中藥名稱及劑量規(guī)范：中藥名參照《中藥大辭典》[2]《中藥學(xué)》[3]將所選醫(yī)案中中藥名稱、劑量、功效歸類、性味歸經(jīng)等進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

（1）采用 Microsoft Office Excel 2007對(duì)黃疸病醫(yī)案中的中藥及其功效歸類及性味歸經(jīng)進(jìn)行頻數(shù)分析;（2）采用SPSS 11.0軟件對(duì)頻次最高的30種藥物進(jìn)行聚類分析;（3）采用python的Apriori算法對(duì)藥物與藥物之間的關(guān)系進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

共收錄國(guó)醫(yī)大師醫(yī)案39條，分別來(lái)自國(guó)醫(yī)大師張琪[4]、張志遠(yuǎn)[5]、張鏡人[6]、葛琳儀[7-8]、孫光榮[9]、梅國(guó)強(qiáng)[10]、李佃貴[11]、何任[12]、顏德馨[13]、唐祖宣[14]、李玉奇[15]、郭子光[16]、周仲英[17]、任繼學(xué)[18-19]、段富津[20-21]、朱良春[22-23]、徐景藩[24]、李振華[25]、周信有[26]、盧芳[27]、呂仁和[28]、鄧鐵濤[29]。醫(yī)案中涉及藥物141種，藥物所出現(xiàn)總頻次共498次，其中出現(xiàn)頻次超過(guò)3次者有52味，僅出現(xiàn)1次者有59味，平均每個(gè)醫(yī)案的處方用藥為12～13味。使用頻次最高的30種藥材、累計(jì)使用達(dá)到59.63%的藥物，本研究將作為高頻藥物進(jìn)一步研究。上述高頻藥物分別按照高等中醫(yī)藥院校教學(xué)參考叢書《中藥學(xué)》分類，并參考《中華本草》[30]進(jìn)行補(bǔ)充。

2.1 ?頻數(shù)分析

2.1.1 ?藥物歸類 ?補(bǔ)虛藥、清熱藥、利水滲濕藥、收澀藥、活血化瘀藥前五類藥物的累積頻率達(dá)到78.11%;其中以清熱藥和補(bǔ)虛藥為主，累積頻率達(dá)到55.22%，占所用藥物頻率的50%以上，見(jiàn)表 1。

2.1.2 ?性味歸經(jīng) ?在藥味方面，國(guó)醫(yī)大師治療消渴病驗(yàn)案中藥物的藥味頻率從高至低依次為甘、苦、辛、酸、咸、澀、淡;其中以甘、苦為主，累積頻率達(dá)61.29%，見(jiàn)表2。在藥性方面，頻率從高到低依次為寒、平、溫、熱、涼。其中寒性和平性藥物占比例最大，累積頻率達(dá)到66.42%，見(jiàn)表3。在歸經(jīng)方面，頻率由大至小依次為肝、脾、肺、腎、胃、心、大腸、膀胱、膽、小腸、心包、三焦，見(jiàn)表4。

2.2 ?聚類分析

采用系統(tǒng)聚類法對(duì)30個(gè)高頻藥物變量進(jìn)行變量聚類，類別選擇10～15，聚類結(jié)果樹枝圖，見(jiàn)圖1。研究發(fā)現(xiàn)，聚到11類藥物已基本穩(wěn)定。結(jié)合中醫(yī)臨床實(shí)際，處方藥物多在10～12味左右，故認(rèn)為聚11類結(jié)果較為合理。具體結(jié)果如下：1類：黃芪;2類：山藥;3類：知母;4類：牡丹皮、黃連、地黃;5類：澤瀉;6類：熟地黃、紅花、桃仁;7類：山茱萸、茯苓;8類：丹參、蒼術(shù)、玄參;9類：五味子、黃柏、桑白皮、沙參、石斛、當(dāng)歸;10類：枸杞子、首烏藤、黃精、葛根、地骨皮、石膏;11類：麥冬、天冬、天花粉。從聚類分析的結(jié)果，可以初步提煉國(guó)醫(yī)大師治療消渴病驗(yàn)案的核心藥物群為：黃芪、山藥、知母、牡丹皮、澤瀉、熟地黃、山茱萸、丹參、五味子、葛根、天花粉。分析其組成，蘊(yùn)含六味地黃丸與玉液湯。從藥物功效的角度分析主要有益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎、利水滲濕以及活血化瘀藥物組成。

2.3 ?關(guān)聯(lián)規(guī)則

對(duì)39首方歌進(jìn)行中藥藥對(duì)配伍關(guān)聯(lián)分析，取支持度>0.1，置信度>80%且提升度≥3，篩選二藥、三藥藥對(duì)關(guān)聯(lián)，得到清熱功效藥物、養(yǎng)陰生津功效藥物的關(guān)聯(lián)藥對(duì)。見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 ?補(bǔ)虛為主，祛邪實(shí)為輔

如藥物歸類統(tǒng)計(jì)所示，補(bǔ)氣藥使用頻率為30.72%，位居首位，清熱藥、利水滲濕藥+化濕藥+化痰止咳平喘藥、活血化瘀藥分別為24.50%、14.46%、6.22%，體現(xiàn)消渴疾病過(guò)程以本虛為主，火熱、痰濕、瘀血邪實(shí)為標(biāo)的特點(diǎn)?！鹅`樞·本藏》有云：“心脆，則善病消癉、熱中”“肺脆，則苦病消癉、易傷”“肝脆，則善病消癉、易傷”“脾脆，則善病消癉、易傷”“腎脆，則苦病消癉、易傷”“五臟皆脆者，不離于病”?？梢?jiàn)消渴發(fā)病與五臟虛弱日久密切相關(guān)，津液代謝失常，火因水虧而烈，灼傷臟腑，氣機(jī)逆亂，而致血行脈外，痰濕聚集。

3.2 ?注重行肝藥的使用

表4所示，藥味歸經(jīng)中肝經(jīng)藥物頻率高達(dá)18.80%居首，其次方為三論治之脾、肺、腎。清朝周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·平肝者疏肝也非伐肝也》云：“凡臟腑十ニ經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢不病”[31]，肝主疏泄、調(diào)達(dá)一身氣機(jī)之功對(duì)人體治病防病至關(guān)重要，其次又主藏血，為魂之處，能協(xié)助各臟腑生化精津、封藏津血。

3.3 ?處方重陰陽(yáng)平衡、動(dòng)靜結(jié)合

通過(guò)聚類分析（圖1）提煉出國(guó)醫(yī)大師消渴方核心藥物黃芪、山藥、知母、牡丹皮、澤瀉、熟地黃、山茱萸、丹參、五味子、葛根、天花粉等包含六味地黃丸及玉液湯，六味地黃丸能補(bǔ)陰液之源-腎元，玉液湯升元?dú)舛箍?，兩方皆有益腎養(yǎng)陰功效，由此可見(jiàn)國(guó)醫(yī)大師治療消渴病注重陰陽(yáng)平衡、動(dòng)靜結(jié)合，治病求本的特點(diǎn)。

3.4 ?注重清熱藥與養(yǎng)陰藥的配伍

提取國(guó)醫(yī)大師消渴方中清熱功效及養(yǎng)陰功效的藥對(duì)為：地骨皮-石膏、黃連-石膏-地骨皮、黃連-麥冬-石膏、地黃-石膏-麥冬，藥對(duì)提示國(guó)醫(yī)大師治療消渴病運(yùn)用清熱藥時(shí)，注重清熱藥配伍甘寒藥味。如黃連-石膏-地骨皮藥對(duì)中選擇石膏配伍，性甘寒而功能除煩止渴，地黃-石膏-麥冬配伍中麥冬甘寒，行肺胃心三經(jīng)而擅養(yǎng)陰生津。消渴病陰虛燥熱為基本病機(jī)，“熱”貫穿整個(gè)消渴發(fā)病過(guò)程[32]，這樣的配伍能兼顧消渴陰虧之本，避免單純使用清熱藥時(shí)無(wú)水以滅火之弊。

4 結(jié)論

本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)初步分析了國(guó)醫(yī)大師治療消渴病的臨床用藥特點(diǎn)：治病求本，立方注重陰陽(yáng)平調(diào)，動(dòng)靜結(jié)合。國(guó)醫(yī)大師治療消渴病用藥注重補(bǔ)虛，但處方不單純以補(bǔ)，用藥注重肝經(jīng)藥的使用，注重氣機(jī)的條暢及五臟中肝對(duì)補(bǔ)養(yǎng)陰液的重要作用;使用清熱藥注重養(yǎng)陰藥的配伍，始終兼顧消渴陰液虧虛的本質(zhì)使邪去而不傷正;核心處方六味地黃丸立法以腎、肝、脾三陰并補(bǔ)，源于大師經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為腎宜閉藏而不宜耗散，腎精不可泄，腎火不可伐，猶如木之根，水之源[33]。在此基礎(chǔ)上加減玉液湯，能增益氣之功，如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》所云：“使陽(yáng)升而陰應(yīng)，自有云行雨施之妙”[34]，能符合臨床治療之要求。臨床試驗(yàn)證實(shí)玉液湯不僅能有效治療糖尿病，藥理研究也證實(shí)其具有降血糖作用[35]。

利用相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，可以獲得國(guó)醫(yī)大師治療消渴病的基本用藥特點(diǎn)，為臨床中醫(yī)治療消渴病的用藥提供指導(dǎo)和啟示，也為廣大學(xué)者深入挖掘和繼承國(guó)醫(yī)大師思想精粹提供了思路方法。與此同時(shí)，數(shù)據(jù)挖掘產(chǎn)生的結(jié)果有待臨床驗(yàn)證，該數(shù)據(jù)挖掘方法有一定的局限性，如目前通過(guò)歷屆國(guó)醫(yī)大師治療消渴病的中醫(yī)專書、綜合性醫(yī)著、類書等收集所得驗(yàn)案數(shù)目較有限，對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果有一定影響。本組數(shù)據(jù)較以往張鈺等[36]研究數(shù)據(jù)結(jié)果有部分差異，究其緣由，一為實(shí)驗(yàn)收集所得國(guó)醫(yī)大師醫(yī)案數(shù)目和篇目具有差異，二為中藥研究參考叢書不同，但兩者結(jié)論并不相互矛盾，如關(guān)于國(guó)醫(yī)大師醫(yī)案方劑用藥歸經(jīng)頻次最高歸經(jīng)雖有差異，但兩組數(shù)據(jù)結(jié)果均顯示國(guó)醫(yī)大師治療消渴病歸經(jīng)用藥入肺、腎、肝、脾經(jīng)累計(jì)頻次超過(guò)50%，可見(jiàn)此四臟對(duì)于消渴病發(fā)病及治療都有重要研究?jī)r(jià)值。這也是數(shù)據(jù)挖掘醫(yī)案方法的客觀性及真實(shí)性所在，同時(shí)可見(jiàn)，國(guó)醫(yī)大師的寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)、完善地整理，對(duì)中醫(yī)傳承的重要作用，亟待不斷加強(qiáng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：383-389.

[2] 南京中醫(yī)藥大學(xué).中藥大辭典[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：3

[3] 陳蔚文，高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：9

[4] 張佩青，曹洪欣.張琪醫(yī)案選粹[M].2版.北京：科學(xué)出版社，2012：139-141.

[5] 王 ?群，鄭 ?婧，石 ?昆，等.張志遠(yuǎn)教授治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13（8）：29-30.

[6] 何宗健.張鏡人醫(yī)案二則[J].云南中醫(yī)雜志，1984（5）：36-37.

[7] 魏佳平，葛 ?星，王 ?東，等.葛琳儀從肝論治內(nèi)分泌疾病驗(yàn)案舉隅[J].浙江中醫(yī)雜志，2013，48（1）：4-5.

[8] 夏 ?瑢.養(yǎng)陰辛潤(rùn)澄其源──葛琳儀主任醫(yī)師治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000（3）：70.

[9] 曹柏龍，孫光榮.孫光榮辨證治療糖尿病性心肌病的“瘀熱毒結(jié)”理論[J].北京中醫(yī)藥，2014，33（2）：106-108.

[10] 胡 ?軼.梅國(guó)強(qiáng)教授治療糖尿病腹瀉經(jīng)驗(yàn)初探[A].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說(shuō)分會(huì).全國(guó)第二十二次仲景學(xué)說(shuō)學(xué)術(shù)年會(huì)論文集[C].呼和浩特：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說(shuō)分會(huì)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，2014：2.

[11] 王 ?輝，呂金倉(cāng)，何 ?華，等.李佃貴教授從“濁毒”理論治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)介紹[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2014，42（2）：83-84.

[12] 張飛亞，鄔潔濤，陶穎莉，等.何任消渴驗(yàn)案兩則賞析[J].浙江中醫(yī)雜志，2015，50（4）：296.

[13] 韓天雄，顏瓊枝.國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授辨治糖尿病經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36（10）：1067-1069.

[14] 唐曉燕.唐祖宣老年病與益壽[M].北京：科學(xué)出版社，2016：241.

[15] 張會(huì)永.國(guó)醫(yī)大師李玉奇先生治療消渴病臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（12）：2882-2884.

[16] 劉 ?淵.郭子光教授從“火熱”論治Ⅱ型糖尿病的經(jīng)驗(yàn)[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，38（2）：4-5.

[17] 方 ?樑.周仲瑛教授六味地黃類方治療下消經(jīng)驗(yàn)[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，29（1）：78-80.

[18] 任寶巍，任寶琦，任喜堯，等.任繼學(xué)教授治療消渴驗(yàn)案2則[J].吉林中醫(yī)藥，2012，32（7）：739.

[19] 鄭四平，劉靜秋.任繼學(xué)教授治驗(yàn)零拾[J].吉林中醫(yī)藥，1991（5）：8-9.

[20] 趙雪瑩，李 ?冀，楊天仁.段富津活用經(jīng)方辨治消渴驗(yàn)案2則[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（6）：1132.

[21] 趙雪瑩，李 ?冀.段富津教授辨治糖尿病并發(fā)癥驗(yàn)案舉隅[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2007（9）：1-3.

[22] 朱建華.朱良春老中醫(yī)治療消渴病的經(jīng)驗(yàn)[J].江蘇中醫(yī)，1992（7）：1-2.

[23] 朱凌云，秦 ?嫣.承前輩之經(jīng)驗(yàn)謀中醫(yī)之進(jìn)步——學(xué)習(xí)《朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集》臨證體會(huì)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007（12）：1794-1795.

[24] 徐丹華.國(guó)醫(yī)大師徐景藩臨證百案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：139-140.

[25] 李鄭生.李振華學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)集[M].2輯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：252-253.

[26] 周信有.內(nèi)科專家卷[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：217-218.

[27] 孫 ?奇.國(guó)醫(yī)大師盧芳學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集[M].北京：科學(xué)出版社，2018：161.

[28] 趙進(jìn)喜.呂仁和臨床經(jīng)驗(yàn)集[M].2輯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：86.

[29] 溫子龍.鄧鐵濤老中醫(yī)治療中老年消渴病的經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)研究，2001（6）：42-43.

[30] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局編委會(huì).中華本草[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998.

[31] 陳威妮，劉志龍.糖尿病從五臟相關(guān)論治[J].新中醫(yī)，2009，41（5）：103-104.

[32] 張 ?翔，喻 ?嶸，曾 ?婧，等.從“熱”論消渴[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，35（6）：27-31.

[33] 溫子龍.鄧鐵濤老中醫(yī)治療中老年消渴病的經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)研究，2001（6）：42-43.

[34] 蔣茂劍.張錫純治消渴方臨床運(yùn)用體會(huì)[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2000（2）：45.

[35] 韓 ?非.玉液湯的配伍規(guī)律與實(shí)驗(yàn)研究[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2003：104-105.

[36] 張 ?鈺，劉 ?敏.國(guó)醫(yī)大師治療消渴病遣方用藥規(guī)律[J].新中醫(yī)，2014，46（9）：177-179.