陳益群 邱俊龍 尹克春

摘要?黃春林教授認(rèn)為“痰、瘀、虛”是冠心病的主要病機(jī)，其中“痰、虛”與脾胃功能密不可分。在運(yùn)用“健脾五法”基礎(chǔ)上，通過(guò)中醫(yī)辨證結(jié)合現(xiàn)代藥理研究選擇用藥，中西結(jié)合治療冠心病，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞?健脾五法;冠心病;經(jīng)驗(yàn); @ 黃春林

Experience of Professor Huang Chunlin in Treating Coronary Heart Disease with Five Methods of Invigorating the Spleen

Chen Yiqun1， Qiu Junlong2， Yin Kechun3

（1 Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China; 2 Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China; 3 The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510120， China）

Abstract?Professor Huang Chunlin believes that “phlegm， blood stasis and deficiency” are the main pathogenesis of coronary heart disease， while “phlegm and deficiency” are inseparable with spleen and stomach function.On the basis of “five methods for invigorating the spleen”， and the combination of Chinese and western treatment of coronary heart disease by TCM syndrome differentiation combined with modern pharmacological research chooses medication， and the clinical effect is remarkable.

Key Words?Five methods of invigorating spleen; Coronary heart disease; Experience; Huang Chunlin

中圖分類(lèi)號(hào)：R249.2/.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.046

黃春林教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)和廣東省中醫(yī)院的教授、博士導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家。在多年臨床醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)冠心病的治療進(jìn)行深入的研究，提出“健脾五法”[1]治療冠心病，并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究選擇用藥，取得滿意的療效?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1?理論形成

黃教授在多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)冠心病患者多伴有氣虛痰濁，遂從古籍、現(xiàn)代研究文獻(xiàn)入手，系統(tǒng)整理心、脾相關(guān)理論，探究從脾論治冠心病的可行性，并運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，不斷修正，最后形成了“健脾五法”治療冠心病的理論。

心與脾胃的關(guān)系。在經(jīng)絡(luò)上，《靈樞》提到脾經(jīng)“連舌本，散舌下……別上膈，注心中”，小腸經(jīng)“絡(luò)心，循咽下膈，抵胃”，胃經(jīng)“屬胃，散之脾，上通于心”，脾之大絡(luò)“出淵腋下三寸，布胸脅”;《素問(wèn)》指出胃之大絡(luò)“名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”。從中可以看出心與脾胃在經(jīng)脈、絡(luò)脈上聯(lián)系緊密，為實(shí)現(xiàn)相互間功能協(xié)調(diào)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。在臟腑、功能上，心為火臟、脾胃屬土，火生土，心主血脈，脾陽(yáng)有賴心火溫煦;脾胃能化生氣血，滋養(yǎng)五臟，如《靈樞》“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，心脈有賴氣血濡養(yǎng)。氣機(jī)上，脾胃升降與心腎升降相互牽引。心與脾胃相輔相成，相生為用，有唇寒齒亡之基礎(chǔ)。治療上，早有從脾論治心病，如《金匱要略》用瓜蔞薤白半夏湯、理中湯、桂枝生姜枳實(shí)湯、瀉心湯等調(diào)脾胃藥治療心痛、心下痞等心胸病癥。

黃老由“隨其喜惡，復(fù)其所用”的思想出發(fā)，脾虛不主氣則補(bǔ)氣健脾;胃之所受不傳脾則益胃健脾;諸濕腫滿則理氣健脾;寒熱則祛寒清熱;飲食傷脾則開(kāi)胃健脾，初步形成健脾五法。

2?健脾五法

2.1?補(bǔ)氣健脾法?黃老認(rèn)為脾氣是指元?dú)庵谄ⅲ馐侨碓獨(dú)獾姆从?，其氣虛則邪氣聚，胸痹纏綿反復(fù)。正如《素問(wèn)》曰：“血?dú)庹撸酥?，不可不?jǐn)養(yǎng)”。疾病長(zhǎng)期存在者多應(yīng)補(bǔ)氣健脾，如《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》說(shuō)：“病久氣血虛損，及素作羸之人患心痛者，皆虛痛也”。臨床特征除氣虛外常見(jiàn)胸隱隱作痛，活動(dòng)呼吸急促，餓不想吃，舌淡有齒痕，脈濡弱或結(jié)代。黃老治以益氣健脾，養(yǎng)心通脈為大法，習(xí)用四君子湯合生脈散合保元湯化裁，胸中氣塞加橘皮、枳實(shí);血瘀加丹參、三七;常用藥物有人參、白術(shù)、黃芪、五味子、黨參、炙甘草等。

2.2?益胃健脾法?黃老認(rèn)為脾胃互為表里，相輔相成，為一身之本，為后天之主，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜時(shí)尤應(yīng)從脾胃考慮，留得一分胃氣，便有一分生機(jī)。脾胃是影響患者轉(zhuǎn)歸的重要因素之一。黃老認(rèn)為此法較益氣健脾更進(jìn)一步，適用于氣損及陽(yáng)，脾胃同病者。正如《金匱要略》云“陽(yáng)微陰弦”，表明治療陽(yáng)虛的重要性。黃老指出病起毫微，應(yīng)及時(shí)治療，否則脾、胃虧虛失治，相互衍化。如《脾胃論·脾胃勝衰論》指出“胃既病，則脾無(wú)所稟受”“脾既病，則其胃不能獨(dú)行津液”。此證常見(jiàn)有氣虛且胸悶而痛，咯白痰，體瘦食少，舌淡苔白膩，脈弦細(xì)。黃老采用健胃化濁，溫陽(yáng)通脈為法，常用溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，常用藥物有半夏、山藥、扁豆、薏苡仁、茯苓等。痰濁得清，體虛羸瘦者，黃老多建議間服當(dāng)歸姜羊肉湯，酌加丹參、紅參、五指毛桃等益氣活血。正是運(yùn)用內(nèi)經(jīng)“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味”的思想。

2.3?理氣健脾法?黃老認(rèn)為脾胃升降為全身氣機(jī)樞紐，升降不調(diào)，氣機(jī)阻塞，心肺不降，濁氣填胸，肝腎不升，生機(jī)漸息，陽(yáng)微陰弦，發(fā)為胸痹。從《金匱要略》：“胸痞，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”可看出，或虛或?qū)嵉臍鈾C(jī)不調(diào)會(huì)致胸痞。又如《醫(yī)碥·雜癥胸痛》云“須知胸為淸陽(yáng)之分，其病也，氣滯為多”。黃老觀察此證多見(jiàn)于壯實(shí)之人，病之初起，正氣尚足之時(shí)，臨床多見(jiàn)：胸塞悶不舒，刺痛突發(fā)突止，少氣噎塞，兼見(jiàn)腹脹泛酸等。黃老多以調(diào)氣機(jī)為法，用香砂六君子湯合枳實(shí)薤白桂枝加減，常用藥有木香、烏藥、佛手、砂仁、香附、藿香、厚樸等。

2.4?清熱/祛寒健脾法?黃教授認(rèn)為脾主中，心火居上，寒水處下，故脾病多寒熱錯(cuò)雜。心火經(jīng)脾而下，寒水經(jīng)脾而上，不及則心熱，太過(guò)則心寒。如《素問(wèn)·刺熱》“心熱病者，先不樂(lè)，數(shù)日乃熱，熱爭(zhēng)則卒心痛”，《六元正紀(jì)大論》曰：“水郁之發(fā)，……民病寒客心痛，腰椎痛”。《類(lèi)證治裁·心痛論治》認(rèn)為“寒厥心痛者，身冷汗出，手足逆，便利不渴心痛……熱厥心痛者，身熱足厥，煩躁心痛，脈洪大”，故知心痛有寒熱之別。心寒痛常見(jiàn)：心痛透背，臥位氣促，得寒加劇，面色蒼白，四末欠溫，脈弦緊。心熱痛常見(jiàn)：胸悶痛，口干多飲，多動(dòng)煩躁，面紅，脈滑數(shù)。可見(jiàn)此證病勢(shì)急驟，病情重，黃教授常用半夏瀉心湯合溫膽湯加減，酌加活血化瘀之味，視病情增減溫陽(yáng)或寒涼之品，甚者短期使用附子、細(xì)辛、黃連等大寒熱之屬，常用藥有大黃、黃芩、黃連、蒲公英、秦皮、高良姜、干姜、肉桂、桂枝等。

2.5?開(kāi)胃健脾法?黃老認(rèn)為食傷胃，勞傷脾，飲食生活失調(diào)，脾胃受影響大。如《癥因脈治·卷三·胸痹》云“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣”。可見(jiàn)胸痹宜因脾胃受病所致，黃老發(fā)現(xiàn)飲食不節(jié)之人用此法頗有療效，臨床多見(jiàn)：胸悶痛伴窒息感，氣短痰多，體胖，脈弦滑。黃教授常用保合丸、枳術(shù)丸合血府逐瘀湯加減，常用藥有布渣葉、麥芽、山楂、枳實(shí)、谷芽等。

3?運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

黃教授認(rèn)為，胸痹病機(jī)[3]可用“痰、瘀、虛”三字概括，其中“痰”和“虛”與脾胃密不可分。黃老認(rèn)為慢性病患者長(zhǎng)期服藥、病痛造成長(zhǎng)期情緒低落、食欲減退，常常顧護(hù)脾胃顯得尤為重要，故重視胸痹治療過(guò)程中活血化瘀同時(shí)兼顧脾胃。同時(shí)，黃老注重中西結(jié)合，靈活用藥，調(diào)護(hù)生活起居，倡導(dǎo)樂(lè)觀積極的態(tài)度。

臨床用藥中，常辨證分型和疾病分類(lèi)與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合。對(duì)于癥狀不顯，證候模糊的疾病更是注重辨病用藥，并經(jīng)過(guò)對(duì)研究文獻(xiàn)總結(jié)歸納，形成辨病用藥體系，編著《中藥藥理與臨床手冊(cè)》。比如[4]山楂、延胡索、菖蒲、木香、黃芪、茵陳等，可以增加冠狀動(dòng)脈血供;黃芪、麥冬、枳實(shí)、黃精等均可增強(qiáng)心臟收縮功能;山楂、決明子、何首烏、澤瀉等可以降低血脂[5]?？垢哐獕褐兴嶽6]如當(dāng)歸、丹參、紅花、赤芍、鉤藤等具有CCB樣作用;黃精、黃芪、青風(fēng)藤、牛膝、半夏、瓜蔞具有ACEI或ARB樣作用;杜仲、桑寄生、澤瀉能利尿;葛根、佛手、淫羊霍具有β受體阻滯劑類(lèi)作用;對(duì)于合并高血壓、心力衰竭、腎功能異常的在辨證基礎(chǔ)上根據(jù)西醫(yī)治療原則酌情選用上述藥味。并且認(rèn)為慢性病中藥應(yīng)該守方長(zhǎng)服，緩緩圖之，保證藥效相對(duì)穩(wěn)定，避免大寒大熱之品[7]。

臨床上除了辨病加減，還多選用藥對(duì)加減，達(dá)到藥性平和，功效增強(qiáng)，補(bǔ)而不滯，破而不損等目的。兼血瘀選用丹參與三七、桃仁與紅花，黃老認(rèn)為丹參活血通脈，化瘀止痛，祛瘀而不傷氣，三七活血止血，消腫止痛，二藥相伍，化瘀止痛倍增，偏虛證以丹參為主，偏實(shí)證以三七為主;桃仁與紅花取桃紅四物湯之意，桃仁破血祛瘀，潤(rùn)腸通便，長(zhǎng)消有形之邪，紅花味辛，通脈止痛，善化無(wú)形之邪，二藥相伍，相得益彰。兼外感輕癥加羌活、菊花，羌活辛溫，通達(dá)太陽(yáng)經(jīng)、督脈，菊花清肝明目，一表一里，一前一后，且有擴(kuò)冠護(hù)心作用[8-9]，對(duì)心痛徹背兼外感多選用之。氣虛勞損加人參、麥冬，合生脈散之意，益氣養(yǎng)陰生津，擴(kuò)冠養(yǎng)心[4]。濕勝加蒼術(shù)、陳皮，蒼術(shù)健脾燥濕，陳皮理氣化痰，取平胃散之意，濕阻陽(yáng)氣，胸腹?jié)M悶可加之。食滯加山楂、麥芽，山楂消食化積，行滯散瘀，善消肉食，麥芽消積和中，長(zhǎng)于消谷食，二者相伍還兼降脂護(hù)心之效[10]。

對(duì)于湯劑服用不方便者，黃老會(huì)辨證給予中成藥、氣霧劑等劑型，如香砂六君子、銀杏酮酯滴丸、銀盞心脈滴丸、樂(lè)脈丸、寬胸氣霧劑等。脾主四肢，在志為思，故倡導(dǎo)患者適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng)，如八段錦、太極拳等增強(qiáng)體質(zhì)，舒暢心情;研究表明八段錦[11]、太極拳[12]對(duì)冠心病生理、心理的康復(fù)預(yù)防有積極作用。

飲食上，《靈樞》指出“脾病者，宜食糠米飯，牛肉棗葵;心病者，宜食麥羊肉杏薤”，黃教授建議適當(dāng)配合赤小豆、薏苡仁、山藥、大棗等健護(hù)脾胃。脾胃虛寒者多選用薤白10 g、蔥白20 g、面粉120 g，前兩味洗凈與面粉調(diào)勻煮成粥，有寬胸止痛，行氣止痢之效，對(duì)心脾陽(yáng)虛，心絞痛伴泄瀉者尤為合適;脾胃多熱者選用葛根20 g、粳米100 g，洗凈煮粥，功能清熱生津，護(hù)心降壓[13]，對(duì)暑熱保健，胸痛發(fā)熱，脾熱下利均適宜;寒熱不明顯者可用桃仁30 g，粳米100 g，煮粥，對(duì)血瘀所致心腹疼痛效佳，兼有潤(rùn)腸通便之效，現(xiàn)代研究表明桃仁[14]有降脂、抗動(dòng)脈硬化、抗血小板聚集、抗心肌缺血等作用;食積不消，腹脹納呆者可選用山楂50 g，粳米100 g，煮成粥服用，黃老囑咐不可常服，食積消退則停服，恐耗傷胃氣，并指出現(xiàn)代研究山楂[10]有抗心腦缺血、降脂降糖、止痛降壓等作用。

4?經(jīng)典醫(yī)案

某，女，72歲，2018年4月20日因“反復(fù)胸悶痛8年，加重3 d”入院?；颊呒韧谛牟?年，高血壓病6年。胸痛、憋悶，活動(dòng)后頻發(fā)，3天前因疲勞加重，每次持續(xù)5～25 min，伴神疲氣短，食欲不振，夢(mèng)多眠差，舌暗紅，苔薄白，脈弦。心電圖示V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST-T段改變?；顒?dòng)平板試驗(yàn)：陽(yáng)性。血脂：總膽固醇6.7 mmol/L，低密度脂蛋白4.7 mmol/L。心臟彩超：室間隔、左心室壁肥厚，左心室擴(kuò)大，輕度二尖瓣關(guān)閉不全。中醫(yī)診斷：胸痹（氣虛血瘀）;西醫(yī)診斷：1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;2）高血壓病2級(jí)（很高危組）;3）高脂血癥。給予抗心絞痛標(biāo)準(zhǔn)治療方案，患者活動(dòng)后仍有胸悶，請(qǐng)黃春林教授看診，予益氣活血，化瘀通絡(luò)。藥用：黃芪30 g、黨參30 g、延胡索15 g、法半夏15 g、枳殼10 g、當(dāng)歸5 g、川芎10 g、桃仁10 g、赤芍15 g、丹參15 g、木香10 g（后下）、甘草5 g。2018年4月26日，復(fù)診，上方6劑，胸悶痛癥狀明顯減輕，仍神疲，口干，舌紅，脈細(xì)弱。繼續(xù)服用7劑，生脈散煎湯少量多次服用得愈。

按：患者因勞致病，神勞傷心，體勞傷脾，氣血內(nèi)耗，故神疲、氣短乏力;氣血耗傷，氣弱血少，氣不行血，滯而不行故見(jiàn)胸悶、憋悶;血滯而瘀，陰血留聚，加之氣不養(yǎng)心，動(dòng)更耗氣，陽(yáng)微陰盛，故見(jiàn)胸痛、動(dòng)則尤甚;勞思傷脾，脾失運(yùn)化，故食欲減弱;脾胃不和，陰陽(yáng)不相順接則多夢(mèng)眠差;氣滯血瘀見(jiàn)舌暗紅;苔薄白，痰濁、食滯不顯，胃氣尚在;弦脈主痛主血，血瘀而痛故見(jiàn)脈弦。四診合參，病位在心脾，本是氣血虧虛，標(biāo)是氣滯血瘀，益氣活血，化瘀通絡(luò)為法，方藥以保元湯合血府逐瘀湯加減，加延胡索入肝脾經(jīng)，溫通活血，行氣止痛;加木香行氣止痛，芳香醒脾開(kāi)胃;加法半夏消胸腹痞悶之氣，通表里之陰陽(yáng)，消將成之痰飲。其中，當(dāng)歸、川芎、赤芍、木香、延胡索、黃芪增加冠脈供血;川芎、丹參抑制血小板聚集。二診，患者神疲，口干，舌紅脈細(xì)，以氣陰虛為主，予加生脈散益氣養(yǎng)陰，標(biāo)本同治，邪氣得去，氣血化生綿綿不絕，故瘥。

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（2019-02-13收稿?責(zé)任編輯：王明）