武杰 王玉 劉建 陳潔 邱曉偉 劉勇

摘要?目的：觀察滌痰湯加減聯(lián)合表面肌電生物反饋對腦梗死后吞咽障礙患者吞咽功能的效應，探討該治療方案的利弊，為臨床腦梗死吞咽障礙患者提供新的治療方案。方法：選取2016年10月至2017年12月在延安大學咸陽醫(yī)院治療的符合納入條件的腦梗死后吞咽障礙患者110例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組55例。2組患者均給予腦梗死常規(guī)治療（抗血小板、調(diào)脂、控血壓、血糖等措施）及表面肌電生物反饋儀治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，對患者行中醫(yī)辨證，并以滌痰湯為基礎(chǔ)方加減辨治。2組患者均以2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。分別于治療前后對患者的攝食功能（FOIS）評分、飲水功能（蛙田飲水評級）、腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度量表（NDF）、吞咽障礙特異性生命質(zhì)量量表（SWAL-QOL）進行測評，采用藤島一郎吞咽療效評價標準判斷2組治療前后吞咽障礙臨床療效，并分別進行治療前后組內(nèi)及治療后組間比較;比較2組患者治療過程中藥物不良反應發(fā)生率。結(jié)果：1）治療2個療程后，2組患者FOIS評分均較治療前明顯提升（P<0.05），且觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。2）2組患者治療后蛙田飲水評級較治療前均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。3）2組患者治療后NDF評分均較治療前明顯降低（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。4）2組患者治療后，觀察組吞咽障礙臨床總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。5）2組患者治療后SWAL-QOL評分均較治療前明顯提升（P<0.05），且觀察組明顯高于對照組（P<0.05）。6）2組患者治療過程中藥物不良反應率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：滌痰湯加減聯(lián)合表面肌電生物反饋治療腦梗死后吞咽功能障礙，可顯著增強患者吞咽功能效應，明顯提高患者的生命質(zhì)量，且安全性高，可作為腦梗死后吞咽功能障礙的良好治療方案。

關(guān)鍵詞?腦梗死后吞咽功能障礙;滌痰湯加減;表面肌電生物反饋療法;吞咽功能效應;吞咽障礙特異性生命質(zhì)量量;攝食功能;腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分;安全性

Effect of Modified Ditan Decoction Combined with Surface Electromyography Biofeedback on Swallowing Function in Patients with Dysphagia after Cerebral Infarction

Wu Jie，Wang Yu，Liu Jian，Chen Jie，Qiu Xiaowei，Liu Yong

（Department of Traditional Chinese Medicine Encephalopathy，Xianyang Hospital，Yan′an University，Xianyang 712000，China）

Abstract?Objective：To observe the effects of modified Ditan Decoction combined with surface electromyography biofeedback on swallowing function in patients with dysphagia after cerebral infarction，and to explore the advantages and disadvantages of this treatment scheme，so as to provide a new treatment option for patients with dysphagia after cerebral infarction.Methods：A total of 110 patients with dysphagia after cerebral infarction who met the inclusion criteria from October 2016 to December 2017 were randomly divided into a control group and a treatment group，with 55 cases in each group.Patients in both groups were given routine treatment of cerebral infarction（anti-platelet，lipid regulation，blood pressure control，blood sugar and other measures）and surface electromyogram biologic hair silk instrument treatment，2 weeks for a course of treatment.On the basis of the treatment of the control group，the patients in the treatment group were treated with TCM syndrome differentiation，and on the basis of Ditan Decoction，with modification treatment，2 weeks as a course of treatment.Two groups of patients were treated continuously for 2 courses.The patients′ feeding function（FIOS），drinking function（Randa drinking water rating），stroke clinical neurological deficit scale（NDF），swallowing disorder specific quality of life（SWAL-QOL）were assessed and compared before and after treatment.Fujima Yilang swallowing efficacy evaluation criteria was used to judge and compare the clinical efficacy of dysphagia in 2 groups of patients before and after treatment.The adverse drug reaction rates of the 2 groups before and after treatment were compared.Results：1）After 2 courses of treatment，the FIOS scores of the 2 groups were significantly increased than those before treatment，and the FIOS scores of the treatment group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.2）After treatment，the drinking water rating of the 2 groups was significantly decreased than that before treatment，and the treatment group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.3）After treatment，NDF scores of the 2 groups were significantly decreased than those before treatment，and the treatment group was lower than that of the control group（P>0.05）.4）After treatment，the total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.5）After treatment，SWAL-QOL scores of the 2 groups were significantly increased than before treatment，and the treatment group was significantly higher than the control group（P<0.05）.6）There was no significant difference in the adverse drug reaction rate between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Modified Ditan Decoction combined with surface electromyography can significantly enhance the swallowing function of patients with dysphagia after cerebral infarction，and significantly improve the quality of life of patients with high safety，and can be used as a good treatment option for patients with dysphagia after cerebral infarction.

Key Words?Deglutition dysfunction after cerebral infarction; Modified Ditan Decoction; Surface electromyography biofeedback therapy; Deglutition function effect; Specific quality of life of dysphagia; Feeding function; Clinical neurological deficit score of stroke; Safety

中圖分類號：R242;R285.6文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.054

吞咽障礙（Dysphagia）是指固體、液體、流質(zhì)食物、口咽分泌物等不能順利達到胃部的疾病。吞咽障礙影響營養(yǎng)物質(zhì)及水的攝入，可能造成患者營養(yǎng)不良和（或）脫水，嚴重者甚至會出現(xiàn)吞咽分泌物時發(fā)生急性或慢性誤吸，導致胃內(nèi)容物反流，這些癥狀增加了誤吸性肺炎的風險，嚴重影響患者的生命安全[1]。同時，吞咽障礙患者不能通過口咽進食，只能采用鼻飼或者胃管等方式吸收營養(yǎng)，大大增加了患者及家庭的經(jīng)濟負擔和心理負擔，轉(zhuǎn)化為更為嚴重的身心疾病，嚴重影響患者的生命質(zhì)量。腦卒中后吞咽功能障礙是臨床主要的吞咽功能障礙類型，50%以上的吞咽功能障礙是因為腦卒中后相應吞咽神經(jīng)受損導致。目前臨床對于腦梗死后吞咽功能障礙的治療是在積極治療原發(fā)疾病腦梗死防止其復發(fā)的基礎(chǔ)上，針對主要神經(jīng)障礙病因，采用電刺激相應神經(jīng)，恢復控制吞咽過程神經(jīng)功能，達到改善吞咽功能的目的。近年來，中醫(yī)藥在腦梗死后吞咽障礙的治療中顯現(xiàn)出較為明顯的優(yōu)勢[2-3]。中醫(yī)學將腦梗死后吞咽功能障礙歸于“中風后遺癥”范疇，治療的基本原則是辨證論治。本研究在總結(jié)中醫(yī)藥治療“中風后遺癥”及吞咽功能障礙經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床有價值的文獻研究成果，選擇滌痰湯加減聯(lián)合表面肌電生物反饋療法治療腦梗死后吞咽功能障礙，觀察對患者吞咽功能的效應，以期為臨床治療方案的選擇提供參考。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年10月至2017年12月在延安大學咸陽醫(yī)院治療的符合納入條件的腦梗死后吞咽障礙患者110例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組55例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病程、腦梗死分型、中醫(yī)證型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準實施（倫理審批號：2016年第21號）。

1.2?診斷標準

1.2.1?西醫(yī)診斷標準?符合《中國腦血管病防治指南》[4]中腦梗死的診斷標準：患者突然出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，血常規(guī)、心電圖、經(jīng)頭頸和顱腦影像學檢查明確梗死區(qū)，確診為腦梗死。吞咽障礙按照《中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識（2013年版）》[5]中對吞咽障礙的篩查和診斷標準：經(jīng)視頻透視吞咽檢查（VFSS）和纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查確診為吞咽功能障礙。

1.2.2?中醫(yī)診斷及分型標準?符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中中風的診斷標準：主癥：半身不遂、口舌歪斜，舌強言襄、偏身麻木、甚則神志恍惚、迷蒙、神昏、昏憒等。驟然發(fā)病漸進發(fā)展。常因惱怒、勞累、酗酒、感寒誘因而發(fā)展。血壓、神經(jīng)功能、腦脊液及血常規(guī)、眼底、CT等檢查有異常表現(xiàn)。由經(jīng)驗豐富的老中醫(yī)對患者進行陰陽、寒熱、表里、虛實八綱辨證，辨為氣虛血瘀型、陰虛風動型、風痰阻絡型、肝陽暴亢型、痰熱腑實型等。

1.3?納入標準?1）年齡18～65歲;2）符合腦梗死診斷標準及中醫(yī)腦中風診斷標準，經(jīng)視頻透視吞咽檢查（VFSS）和纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查確診為吞咽功能障礙;3）符合藥物保守治療指征;4）腦梗死發(fā)病2周內(nèi);5）患者及家屬信任中醫(yī)藥并愿意配合各項研究，簽署知情同意書。

1.4?排除標準?1）口舌咽喉疾病、食管疾病等導致的器質(zhì)結(jié)構(gòu)性吞咽障礙病變者;2）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病而無法配合醫(yī)生完成相關(guān)量表測評者;3）入組前2周未采用其他神經(jīng)功能缺損藥物及中藥材治療;4）哺乳期或妊娠期婦女。

1.5?治療方法

2組患者均給予腦梗死常規(guī)治療（抗血小板、調(diào)脂、控血壓、血糖等措施）及表面肌電生物反饋儀治療，2周為1個療程。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，對患者行中醫(yī)辨證，并以滌痰湯為基礎(chǔ)加減辨治。2組均以2周為1個療程，均連續(xù)治療2個療程。

1.5.1?腦梗死及吞咽功能障礙常規(guī)治療?根據(jù)《腦梗死診斷與治療指南》，在完善所有患者的臨床癥狀、體征、實驗室指標、影像學指標檢查的基礎(chǔ)上，行個性化治療方案。對低氧血癥者給予氧療，氣道功能障礙者予以輔助通氣治療，發(fā)熱者予以情緒干預或退熱措施;嚴密觀察血壓趨勢必要時靜脈給予短效藥物，血糖控制在2.8～11.1 mmol/L。根據(jù)患者情況選擇鼻飼、胃管等補充營養(yǎng)物質(zhì)，針對患者個體情況選擇溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法及神經(jīng)保護藥物治療。

1.5.2?表面肌電生物反饋療法?由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員采用MyoTrac Infiniti表面肌電生物反饋儀對觀察組患者進行治療，20 min/次，2次/d。治療前對患者進行指令模擬練習：“用力咽，當感覺喉結(jié)上提時，努力撐在上面”，確?；颊咴谥委煏r正確配合醫(yī)生。治療時患者放松端坐，將3片電極分別置于患者頸前舌骨與甲狀軟骨間，干電極置于中間位置，肌電信號電極置于2邊部位，對患者下達吞咽功能練習指令，并調(diào)節(jié)sEMG生物反饋協(xié)助患者維持吞咽力量和時間。練習過程中可視情況給予患者0.2～0.5 mL清水，確?；颊呖谇槐３忠欢ǖ臐駶櫠?，有利于順利完成吞咽過程。

1.5.3?滌痰湯加減辨治?滌痰湯方藥組成：姜制南星15 g、半夏10 g、枳實（麩炒）10 g、去皮茯苓10 g、橘紅5 g、石菖蒲5 g、人參5 g、竹茹3.5 g、甘草2.5 g。隨證加減：氣虛血瘀型加補氣活血化瘀藥物如黃芪20 g、川芎5 g、桃仁10 g、紅花10 g;陰虛風動型加玄參20 g、地龍10 g、赤芍10 g、紅花10 g、桃仁10 g、川芎5 g;風痰阻絡型加用秦艽5 g、川芎5 g、獨活5 g、附子5 g、白僵蠶5 g、全蝎5 g、當歸10 g、白芍10 g、防風10 g、白術(shù)10 g;肝陽暴亢型加羚羊角15 g、杏仁10 g、五加皮10 g、磁石10 g、干姜10 g、麻黃10 g;痰熱腑實型加桂枝10 g、芍藥10 g、生姜10 g、大棗5枚。上述藥味加水煎煮，早晚分2次服用，每日1劑。連續(xù)服用2周為1個療程。所有中藥材由醫(yī)院中藥房提供，患者自行按照醫(yī)囑煎煮。

1.6?觀察指標

1.6.1?腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評分?2組患者治療前后由經(jīng)過培訓的同一名醫(yī)師采用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度量表（NDF）對患者神經(jīng)功能缺損程度進行測評，總分45分，得分越高表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴重[6]。

1.6.2?蛙田飲水試驗?患者放松端坐，飲30 mL溫開水后，觀察2 min內(nèi)患者吞咽、嗆咳發(fā)生情況，根據(jù)吞咽的是否中斷、嗆咳頻次賦值1～5分，得分越高說明吞咽功能障礙程度越嚴重。

1.6.3?FOIS評分標準?由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員對患者治療前后的吞咽功能障礙進行評價：按照進食方式、經(jīng)口進食難度賦值1～7分，得分越低吞咽功能障礙越嚴重。

1.6.4?吞咽障礙特異性生命質(zhì)量量表（SWAL-QOL）?由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員對患者治療前后的吞咽障礙特異性生命質(zhì)量程度進行測評，圍繞吞咽功能障礙的11個維度44個條目進行測評，根據(jù)障礙嚴重程度賦4～0分，得分越高則生命質(zhì)量越好。

1.6.5?藥物不良反應監(jiān)測收集?治療過程中指導患者及家屬對可能出現(xiàn)的藥物不良反應進行觀察，每療程結(jié)束監(jiān)測1次血常規(guī)、肝功、腎功，判斷是否出現(xiàn)不良反應。

1.7?療效判定標準?2組患者治療前后由經(jīng)過培訓的同一名醫(yī)師采用日本藤島一郎編制的吞咽療效評價標準對患者進行吞咽療效評價。吞咽障礙評分標準：根據(jù)患者吞咽功能障礙的嚴重程度分級，按照1～10賦分值，總分10分，得分越低吞咽功能障礙越嚴重。根據(jù)患者治療前后的吞咽功能得分差值評價吞咽功能臨床療效。痊愈：治療后吞咽功能≥7分，順利攝食咽下;顯效：治療后吞咽功能障礙較治療前提升3～5分，且<7分;有效：治療后吞咽功能障礙提高1～2分，且<7分;無效：吞咽障礙無變化。臨床總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.8?統(tǒng)計學方法?采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗;計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者吞咽障礙臨床療效比較?治療后，觀察組吞咽障礙臨床總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2?2組患者治療前后SWAL-QOL評分比較?治療后，2組患者SWAL-QOL評分均較治療前明顯提升（P<0.05），觀察組明顯高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3?2組患者治療前后FOIS評分比較?治療后，2組患者FOIS評分均較治療前有明顯提升（P<0.05），且觀察組患者明顯高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4?2組患者治療前后蛙田飲水分級比較?2組患者完成治療后蛙田飲水評級較治療前均有明顯下降，且觀察組提升幅度明顯低于對照組（P<0.05）。見表5。

2.5?2組患者治療前后NDF評分比較?2組患者治療后NDF評分均較治療前明顯降低，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表6。

2.6?2組患者治療期間藥物不良反應比較?2組患者治療過程中藥物不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表7。

3?討論

吞咽障礙臨床病因多種多樣，口咽部感染、頭面部組織器官疾病如甲狀腺腫、淋巴結(jié)、頭頸部惡性腫瘤等可導致口咽通道狹窄而影響吞咽功能，另外一類主要病因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦卒中、帕金森、腦神經(jīng)或延髓麻痹、重癥肌無力等[7]。其中約50%的吞咽障礙患者病因為腦卒中，吞咽障礙的嚴重程度與腦卒中的嚴重程度直接相關(guān)。卒中后吞咽功能障礙是臨床主要吞咽障礙類型。腦梗死后吞咽功能障礙嚴重影響患者及家庭成員生命質(zhì)量，因此其為腦梗死二級預防中的重要內(nèi)容之一[8]。西藥治療這類功能性吞咽障礙的手段較為單一，主要通過腦梗死基礎(chǔ)疾病的治療聯(lián)合電刺激相應的神經(jīng)來達到改善吞咽功能的目的。但由于腦梗死原發(fā)疾病的復雜性及吞咽功能障礙導致的一系列生理心理變化，使得該病病情復雜，單純依靠對神經(jīng)的刺激治療，療效并不穩(wěn)定[9-10]。

中醫(yī)學沒有確切的腦梗死后吞咽功能障礙疾病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，臨床中醫(yī)師將其歸于“舌喑”“中風”“暗啞”等范疇[11]，并探尋中醫(yī)學體系對此類疾病的病機分析，以期完善中醫(yī)藥治療腦梗死后吞咽功能障礙的治療方案。清代《丹溪心法》中記載中風病機[12-13]：“中風大率主血虛有痰，治痰為先;次養(yǎng)血行血，或?qū)偬?，挾火與濕，又須分氣虛血虛，半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀血，在右屬痰有熱，并氣虛”。說明痰、瘀、氣血虛是中風的主要病機，治療以治痰為先，行氣活血為要。清代《臨證指南醫(yī)案·中風》闡述中風后遺癥治則曰：“后遺癥者，治宜益氣血，清痰火，通經(jīng)絡”;清《成方便讀》記載：“夫中風一證，如腎中真陽虛者，多痰多濕;氣者，陽也，其為腎臟陽虛無疑矣”[14]?？偨Y(jié)古代醫(yī)籍對中風及相關(guān)后遺癥病機的辨析，氣虛血瘀、脈絡瘀阻和痰濕內(nèi)阻是腦梗死后吞咽功能障礙的主要病機。痰凝病機在于腎氣虧虛，腎不主水而致痰濁形成，陰虛生風，風邪痰濁混雜，痹阻經(jīng)脈、痰蒙清竅而致病，治療以祛痰通絡、活血化瘀、益氣健脾為要，并隨癥加減，達到調(diào)和氣血津液及臟腑平衡的目的[15-16]。

本研究采用滌痰湯加減聯(lián)合表面肌電生物反饋療法治療腦梗死后吞咽障礙患者，相較于單純采用表面肌電生物反饋法治療，在改善患者FOIS評分、蛙田飲水、NDF、SWAL-QO等吞咽障礙指標方面效應更佳，且并未增加患者的不良反應發(fā)生率。滌痰湯方出自明·方賢所著《奇效良方》[17]，主治中風痰迷心竅，舌強不能言。對于手太陰肺經(jīng)、足太陰腎經(jīng)瘀阻者，心脾不足，風邪易乘，痰、火阻絡于經(jīng)，致舌本強而難語。方中半夏燥濕化痰、消痞散結(jié);陳皮理氣健脾、燥濕化痰;南星燥濕化痰、祛風止痙、散結(jié)消腫。三者合用，共奏燥濕化痰、利氣健脾之功。人參、茯苓均為補心益脾要藥，甘草瀉火調(diào)和補瀉平衡;菖蒲開竅通心，枳實破痰利膈，竹茹清燥開郁，使痰消火降，則經(jīng)通而舌柔矣[18]。上述方藥輔以針對性的表面肌電生物反饋療法，疏通拘緊經(jīng)絡，增強痰瘀、血瘀的治療效應[19-20]。

綜上所述，滌痰湯加減聯(lián)合表面肌電生物反饋治療腦梗死后吞咽功能障礙，可顯著增強患者吞咽功能效應，明顯提升患者的生命質(zhì)量，且安全性高，可作為腦梗死后吞咽功能障礙患者良好的治療方案選擇。

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（2018-11-30收稿?責任編輯：芮莉莉）