曾霖 趙恒俠 劉德亮 楚淑芳 張學文 李惠林

摘要?李惠林教授認為Graves病的病機主要是氣郁痰凝血瘀，治療以開郁化痰散結(jié)為法，方用自擬散結(jié)甲消湯，可以明顯改善Graves病患者的癥狀?？偨Y(jié)李惠林教授治療Graves病的臨床經(jīng)驗，供同行借鑒。

關鍵詞?Graves病;李惠林;開郁化痰散結(jié)法

Experience of Professor Li Huilin in Treating Graves′ Disease with the Method of Expelling Stagnation and Reducing Phlegm and Resolving Masses

Zeng Lin1，Li Huilin2，Zhao Hengxia2，Liu Deliang2，Chu Shufang2，Zhang Xuewen3

（1 The Fourth Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518033，China; 2 Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital，Shenzhen 518033，China; 3 Institute of National Master of TCM，Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712000，China）

Abstract?This paper summarized the clinical experience of Professor Li Huilin in treating Graves′ Disease.The etiology of disease is mainly due to qi stagnation，phlegm coagulation and blood stasis.In clinical practice，the method of expelling stagnation and reducing phlegm and resolving masses is mainly used，and self-made Sanjie Jiaxiao Decoction was adopted，which can significantly improve symptoms of Graves′ Disease.

Key Words?Graves′ Disease; Li Huilin; Method of expelling stagnation and reducing phlegm and resolving masses

中圖分類號：R249.2/.7文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.047

Graves?。℅raves′ Disease，GD）又稱為毒性彌漫性甲狀腺腫，是一種自身免疫性疾病，其特點是甲狀腺素自身合成增加，其典型表現(xiàn)為高代謝征候群、甲狀腺彌漫性腫大、Graves眼?。℅raves Ophthalmopathy，GO）等[1]，臨床上接近80%的甲狀腺功能亢進癥由本病導致[2]。Graves病的病因及機制尚不明確，多認為與遺傳因素、環(huán)境因素、免疫因素有關[3]，治療主要分為抗甲狀腺藥物、131I以及手術治療，抗甲狀腺藥物治療應用較為廣泛，但療程長，易復發(fā)，患者依從性差，131I以及手術治療則容易導致甲狀腺功能減退癥[4]?？傮w而言，目前本病的治療效果不甚理想。李惠林教授勤求古訓，博采眾方，曾師從張學文、杜雨茂、熊曼琪、王孟庸等名師。臨證30余載，在Graves病方面積累了豐富的經(jīng)驗，尤擅運用開郁化痰散結(jié)治療Graves病，臨床療效顯著。現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1?開郁化痰散結(jié)法的理論依據(jù)

Graves病在一定程度上可歸屬中醫(yī)學“癭病”“癭瘤”范疇，中醫(yī)學對“癭病”的認識已有數(shù)百年，多認為本病與水土、飲食、情志等因素密切相關。如《呂氏春秋》[5]有言“輕水所，多禿與癭人”，已經(jīng)認識到癭病與水土飲食有關?！吨T病源候論》[6]則認為癭病“由憂憤氣結(jié)所生，亦由飲沙水，沙隨氣入脈，搏頸下而成之”，《太平圣惠方》[7]則認為“夫癭之初起，由人憂恚氣逆，蘊蓄所成也”。李惠林教授結(jié)合古籍記載及臨證經(jīng)驗，認為“氣郁”“痰凝”“瘀血”三大因素在癭病的發(fā)病中起到最主要的作用，正如陳實功在《外科正宗》[8]言：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。

1.1?氣郁與本病的關系?中醫(yī)學歷來重視情志因素在疾病發(fā)病過程中的作用，即所謂“氣化沖和”，則“萬病不生”，若“一有怫郁”，則“諸癥生焉”。癭病與“氣郁”的關系尤為密切，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就將癭病的病機總結(jié)為“氣動而內(nèi)有所成”，《針灸甲乙經(jīng)》[9]認識到癭病發(fā)生與氣郁有關，其言“氣有所結(jié)發(fā)癭瘤”，認為“癭瘤”形成乃由于氣行不暢，有所郁結(jié);《濟生方·癭病論治》[10]亦認為癭病“多由喜怒不節(jié)，憂思過度”;清代醫(yī)家林佩琴在《類證治裁》[11]言“癭瘤其癥屬五臟，其原由肝火”。李惠林教授認為當今社會人們生活節(jié)奏快，工作壓力大，長期精神抑郁，情志不調(diào)，久致肝氣郁結(jié)，肝失條達，氣機不暢，津液輸布不利，或成痰，或成瘀，進而形成癭腫。

1.2?痰凝與本病的關系?痰是指人體津液輸布不暢所產(chǎn)生的的病理產(chǎn)物，其致病相當廣泛，即所謂古云“百病多由痰作祟”，《丹溪心法》[12]亦有言：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。李惠林教授認為本病所表現(xiàn)出來的甲狀腺腫大、突眼征，均是有痰存在的表現(xiàn)，正如《丹溪心法》[12]言：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰”;《醫(yī)學入門》[13]亦言“所有癭、瘤都應該屬于一種病，其病機為痰氣結(jié)成”。李惠林教授認為本病之“痰”來源有四：一則氣郁致痰，情志失常，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣機郁滯，津液輸布失常，凝聚為痰;二則脾虛致痰，肝郁乘脾，脾失健運，聚濕成痰或飲食或水土不宜，脾失健運，水濕不化，聚濕成痰;三則陰虛致痰，氣郁日久而化火，耗傷陰液，煉液成痰;四則陽虛致痰，素體陽虛或久病傷陽，水液失于溫煦，凝聚成痰。

1.3?瘀血與本病的關系?瘀血在本病起非常重要的作用，《三因極一病癥方論》[14]言：“夫血氣凝滯，結(jié)癭瘤者，雖與癰疽不同，所因一也”，《濟生方》[10]則言：“大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”;《古今金鑒》[15]亦認為本病“皆因氣血凝滯，結(jié)而成之”。李惠林教授認為Graves病患病日久，往往兼夾瘀血，此瘀血的形成多與氣郁、痰凝有關，氣為血之帥，氣能行血，氣行則血行，氣滯則血瘀;痰凝日久，亦能阻滯氣機，影響津液輸布而致瘀，即所謂“水不利而病血”，痰瘀容易互結(jié)，致使瘀血久停，譬如朱震亨認為“痰夾瘀血遂成窠囊”。

2?散結(jié)甲消湯是開郁化痰散結(jié)法的主方

李惠林教授通過總結(jié)多年臨證經(jīng)驗，治療Graves病常采用自擬散結(jié)甲消湯，本方脫胎于《傷寒論》小柴胡湯，主要由柴胡、黃芩、黨參、半夏、夏枯草、甘草、貓爪草、桔梗、蜂房、川芎、延胡索、川楝子等構(gòu)成。取小柴胡湯為主方，寓意主要有：1）李惠林教授認為本病的主要病機是氣郁，由于肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，氣血運行、水液輸布均依賴肝的疏泄，取小柴胡湯，因其功擅疏肝解郁，肝氣條達則氣順，氣順則痰瘀自消;2）李惠林教授認為本病之頸部腫塊位于“皮里膜外”之間，即中醫(yī)所謂半表半里處，柯韻柏譽小柴胡湯乃“少陽機樞之劑，和解表里之總方”，故用其和解表里。現(xiàn)代研究亦表明小柴胡湯能調(diào)節(jié)機體免疫[16]。

《本草綱目》[17]言延胡索“活血利氣”，川楝子“疏泄肝熱”，《日華子本草》[18]言川芎“治一切風，一切氣”，三者合用，能加強疏肝理氣作用;夏枯草乃治療癭病之要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“散癭結(jié)氣”[19]，《滇南本草》[20]言其“祛肝風、行肝氣、開肝郁”，用其宣泄肝膽郁火，調(diào)暢氣機，研究表明夏枯草具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[21-23];貓爪草、蜂房消痰軟堅、消癭散結(jié)，專治頸上瘰疬結(jié)核，實驗研究表明貓爪草有效成分能提高小鼠的免疫功能[24]，而蜂房具有抗炎、抗菌、抗過敏的作用[25]，認為;《珍珠囊》[26]言桔?！隘熝屎硗矗螝狻?，用之宣肺利咽，又因本病病位居上，故借桔梗其升上之力，以此為舟楫勝載之用。綜方分析，小柴胡湯加上述藥物，共奏開郁化痰散結(jié)之效。

3?臨證特色

3.1?分清主次、各個擊破

李惠林教授認為Graves病總的治療原則是開郁化痰散結(jié)，但本病臨床表現(xiàn)復雜，應根據(jù)具體表現(xiàn)選擇方法，如高代謝證候群明顯者，治療以開郁化火為主;彌漫性甲狀腺腫明顯者，治療應以化痰為主;Graves眼病明顯者，治療以化瘀散結(jié)為主。

3.1.1?開郁化火——高代謝征候群?“氣有余便是火”，肝氣郁久化火，故高代謝征候群明顯的Graves病患者常出現(xiàn)心悸、多汗、多食善饑、消瘦等。對于此類患者，李教授常合用丹梔逍遙散，劉渡舟教授亦認為凡肝膽氣郁，郁而化熱之病機，本方皆可使用。若肝火擾動心火，致使心火亢盛則見心悸，汗乃心之液，心火亢盛則迫液外出而見多汗，治療上常加用黃連、梔子、西洋參、天花粉、蘆根之品以清心養(yǎng)心;若肝火擾胃致胃火熾盛，則多食善饑，雖多食但運化不足，故消瘦，治療上常加用石膏、知母之品以清胃熱。

3.1.2?化痰——彌漫性甲狀腺腫?李惠林教授認為痰結(jié)是彌漫性甲狀腺腫的關鍵病機，痰游走不定，結(jié)于頸部則甲狀腺彌漫性腫大，痰濁阻滯氣血運行則見局部疼痛，痰濁阻礙氣機運行則見脹悶、咽部阻塞感、聲音嘶啞等壓迫癥狀。故對于甲狀腺腫明顯者，治療上常偏重化痰，而痰濁形成的原因諸多，故李教授強調(diào)找準痰濁形成的原因，從而靈活運用祛痰法。氣郁致痰者，常兼見情緒抑郁，情志不遂時病情加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦，治療兼以疏肝理氣，常加用青皮、香附、郁金之品，或合用四海舒郁丸;脾虛致痰者，常兼見面色萎黃，倦怠，納差，便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈緩而細，治療兼以健脾祛濕，常加用黨參、白術、山藥、薏苡仁、白扁豆之品，或合用參苓白術散;陰虛致痰者，常兼見心悸失眠，腰酸乏力，夜間低熱，舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細，治療兼以滋陰潛陽，常加用鱉甲、墨旱蓮、地骨皮、牡丹皮、生地黃、龍骨、牡蠣之品，或合用一貫煎;陽虛致痰者，常若兼見畏寒肢冷、腰膝酸軟，面色五華，舌質(zhì)白胖，苔薄白，脈沉細弱，治療兼以益氣溫陽，常加用茯苓、桂枝、白術、淫羊藿、山茱萸之品，或合用腎氣丸。

3.1.3?化瘀散結(jié)——Graves眼病?Graves眼病是Graves病最常見的甲狀腺外表現(xiàn)，常表現(xiàn)為眼球突出、眼瞼退縮、眼球充血等，此乃瘀毒阻滯眼部脈絡所致。李教授治療Graves眼病時常根據(jù)EUGOGO分級法[27-28]靈活選用化瘀法，分級為輕度患者，常屬肝郁氣滯所致的血瘀輕證，多采用“和血”法，活血而不傷血，藥用當歸、川芎、丹參、牡丹皮、郁金、雞血藤、赤芍等活血養(yǎng)血、行氣散結(jié)之品;分級為中度患者，常屬痰瘀互結(jié)證，多采用“行血”法，活血力量較“和血”強，藥用川芎、蒲黃、紅花、五靈脂、郁金、三七、穿山甲、大黃、姜黃、益母草、澤蘭、牛膝、乳香、沒藥、鬼箭羽等活血化瘀、軟堅散結(jié)之品;分級為重度患者，常屬久病而致的痰瘀壅結(jié)證，多采用“破血”法，活血之力最強，藥用三棱、莪術、全蝎、地龍、水蛭、蜈蚣、蜣螂蟲、穿山甲等破血逐瘀、通絡散結(jié)之品。

3.2?中西合璧，取長補短?李惠林教授認為現(xiàn)代醫(yī)學的檢驗技術可以一定程度地加強辨證論治的準確性，因此李教授在治療Graves患者時提倡中醫(yī)辨證論治和西醫(yī)檢驗檢查相結(jié)合。如對于含碘中藥的使用，李教授不主張全盤否定，常根據(jù)具體情況靈活選用含碘中藥，有研究表明含碘中藥能夠在一定程度上調(diào)節(jié)甲狀腺功能[29]，若FT3、FT4升高，李師主張用玄參、黃藥子、山慈菇、浙貝母、夏枯草、牡蠣、龍骨、牛蒡子等含碘量較少的藥物;當FT3、FT4均正常，李師主張用海藻、昆布、夏枯草、貓爪草等含碘稍高的中藥?，F(xiàn)代醫(yī)學治療Graves病過程中常出現(xiàn)白細胞減少癥、肝功能異常、皮疹等不良反應，針對白細胞減少癥，李教授常認為與脾腎相關，若屬脾胃虛寒，氣血虧虛證，常選用黃芪、黨參、當歸、白芍、白術、茯苓、熟地黃、炙甘草等益氣養(yǎng)血之品;若屬脾腎虧虛，常選用黃精、女貞子等益腎健脾之品;針對皮疹，李師辨證為正氣虧虛，火毒內(nèi)盛，常合用消風散;若肝功能異常時，李教授辨證為肝郁日久，化火傷陰，常選用牡丹皮、地骨皮、白芍、當歸、黃芩以清肝滋陰。

治療Graves眼病時，李師常結(jié)合中醫(yī)“五輪學說”和現(xiàn)代醫(yī)學眼科檢查，如上、下眼瞼為肉輪，對應現(xiàn)代醫(yī)學之眼瞼皮膚、眼瞼肌肉、瞼板、瞼結(jié)膜等，其在臟屬脾，故肉輪病變多與脾胃相關，若眼瞼水腫，則合用參苓白術散健脾祛濕，若眼瞼紅腫熱痛，則合用瀉黃散清泄脾胃之熱，若眼瞼色淡，則合用補中益氣湯健脾益氣;目之內(nèi)眥、外眥為血輪，對應現(xiàn)代醫(yī)學之內(nèi)外眥皮膚、血管、淚點、結(jié)膜等，其在臟屬心，故血輪病變多與心有關，若兩眥紅腫、瘙癢，則合用導赤散清瀉心火;目之白睛為氣輪，對應現(xiàn)代醫(yī)學之球結(jié)膜，其在臟屬肺，故氣輪病變多與肺有關，如球結(jié)膜充血明顯，則合用瀉白散清瀉肺熱;目之黑睛為風輪，對應現(xiàn)代醫(yī)學角膜，其在臟屬肝，故風輪病變多與肝有關，如角膜潰瘍，則合用龍膽瀉肝湯清泄肝膽濕熱;目之瞳神為水輪，對應現(xiàn)代醫(yī)學瞳孔、玻璃體、視網(wǎng)膜等，其在臟屬腎，故水輪病變常與腎有關，如玻璃體混濁，視物模糊，則合用六味地黃丸滋養(yǎng)腎精。

4?臨床研究

李惠林教授為評價散結(jié)甲消湯的臨床療效，開展了以甲巰咪唑為對照的隨機雙盲臨床研究，選擇18～60歲年齡段的符合Graves病的氣郁痰阻證患者60例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，其中對照組采用口服甲巰咪唑，觀察組在此基礎上加用散結(jié)甲消湯，療程24周，中途出現(xiàn)不良反應應對措施如下：若出現(xiàn)白細胞減少癥，則口服地榆升白片;若出現(xiàn)粒細胞缺乏癥，則立即停止服用藥物;若出現(xiàn)皮疹，則口服氯雷他定片;若出現(xiàn)心動過速，則口服普萘洛爾;若出現(xiàn)藥物性加減，則口服優(yōu)甲樂。主要觀察指標為：甲狀腺功能、甲狀腺彩超、中醫(yī)證候積分、甲狀腺腫大積分。結(jié)果顯示：1）2組中醫(yī)證候積分組間比較，差異有統(tǒng)計學意義，提示散結(jié)甲消湯能夠有效改善Graves病患者氣郁痰阻證的各項中醫(yī)證候;2）與單用甲巰咪唑比較，散結(jié)甲消湯合用甲巰咪唑能夠明顯降低甲狀腺腫大積分，證實散結(jié)甲消湯具有軟堅散結(jié)的功效;3）與單用甲巰咪唑比較，散結(jié)甲消湯合用甲巰咪唑能夠明顯降低FT3、FT4水平，同時升高TSH水平;4）散結(jié)甲消湯合用甲巰咪唑的總有效率為93.33%，單用甲巰咪唑的總有效率則為83.32%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義。以上研究證實了散結(jié)甲消湯是治療Graves病的有效藥物。

5?驗案舉例

某，女，40歲，2018年3月5日初診。主訴：頸前腫大5年余，加重伴心悸1周。現(xiàn)病史：患者于5年余前無明顯誘因下出現(xiàn)頸前腫大，伴有心悸、多食易饑、怕熱、盜汗，當時未予重視及系統(tǒng)診治。4年前因上癥加重于當?shù)蒯t(yī)院就診，查甲功提示促甲狀腺激素（TSH）降低，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）升高（具體數(shù)值不詳），診斷為“Graves病”，先后間斷服用“甲巰咪唑片、酒石酸美托洛爾緩釋片”等藥物3年余。1年前自覺頸前腫大減輕，心悸、易饑多食等癥狀緩解，遂自行停藥，未復查。1周前患者無明顯誘因下自覺頸前腫大加重，伴吞咽困難，疲倦乏力，心悸，畏寒，眠差，近1月體質(zhì)量下降約5 kg，遂來就診。癥見：頸前腫大不適，吞咽困難，心悸，平素性格易猜疑，疲倦乏力，畏寒肢冷，腹脹噯氣，納可，小便尚調(diào)，大便稀溏，眠差。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細弱。查體：神清，精神疲倦，雙側(cè)甲狀腺呈Ⅱ度彌漫性腫大，質(zhì)軟，可隨吞咽動作移動，無壓痛，未捫及震顫。心率90次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音及額外心音。輔助檢查：甲功：FT3 42.32 pmol/L，F(xiàn)T4 37.52 pmol/L，TSH 0.63 μIU/mL，甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）35.42 U/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）20.12U/mL。西醫(yī)診斷：Graves病。中醫(yī)診斷：癭病，證屬氣郁痰凝血瘀，兼脾腎陽虛;治以開郁化痰散結(jié)，兼健脾益腎。方以自擬散結(jié)甲消湯加減，藥物如下：柴胡10 g、黃芩10 g、黨參30 g、半夏10 g、夏枯草15 g、甘草10 g、貓爪草30 g、桔梗15 g、蜂房15 g、川芎15 g、延胡索15 g、川楝子15 g、制附子15 g、山茱萸15 g、鹿角膠10 g、鹽杜仲15 g、山藥15 g。7劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

2018年3月11日二診：頸前腫大減輕，吞咽困難較前有所緩解，心悸稍好轉(zhuǎn)，疲倦乏力、畏寒癥狀減輕，腹脹、噯氣緩解，仍訴眠差，夜寐不安，多夢易醒。守上方，去半夏，加煅龍骨20 g、煅牡蠣20 g。繼服7劑。

2018年3月17日三診：頸前腫大明顯減輕，吞咽困難緩解，心悸、畏寒肢冷亦較前改善，情緒明顯好轉(zhuǎn)，偶有頭暈、胸悶等癥，大便時干時稀，眠可。守上方，去煅龍骨、煅牡蠣，加天麻15 g、丹參10 g、檀香10 g、炙甘草6 g。繼服14劑。

2018年3月30日四診：頸前無腫大，無吞咽困難癥狀，心悸較前明顯好轉(zhuǎn)，心情舒暢，納眠可，二便調(diào)。繼續(xù)守上方，囑定期復查甲功，在服藥2月余后隨訪，患者甲功正常，近期隨訪再未發(fā)病，間斷在門診服用中藥湯劑。

按：本案患者平素易猜疑，久致肝氣郁結(jié)，肝失條達，氣血津液運行失常，成痰成瘀，氣郁久化熱，夾雜痰瘀，終成氣郁痰凝血瘀，搏結(jié)于頸部，形成癭腫，初起耗氣傷津而成陰虛之證，久病陰損及陽，耗損脾腎之陽氣，結(jié)合其舌脈，辨證為氣郁痰凝血瘀，兼脾腎陽虛，方用自擬散結(jié)甲消湯開郁化痰散結(jié)，加制附子、山茱萸、鹿角膠、鹽杜仲、山藥以溫補脾腎;二診時，患者訴眠差，夜寐不安，多夢易醒，故去半夏，加煅龍骨、煅牡蠣安神定志;三診時患者訴睡眠改善，偶有頭暈、胸悶等癥，故去煅龍骨、煅牡蠣，加天麻祛痰定眩，加丹參、檀香、炙甘草，乃效仿丹參飲之用，旨在加強活血行氣祛瘀;四診時，患者諸癥均較前緩解，故繼續(xù)守上方以善后。

6?小結(jié)

Graves病是最常見的自身免疫性疾病之一，也是引起甲狀腺功能亢進的重要原因，目前本病病因機制不明，治療效果不甚理想。李惠林教授確立開郁化痰散結(jié)法治療本病，并以此組方散結(jié)甲消湯，同時根據(jù)患者的不同表現(xiàn)而辨證加減，臨床研究亦證實本方具有較高的臨床應用價值，值得在臨床上進一步推廣。

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（2018-12-12收稿?責任編輯：芮莉莉）