程榮

[摘要]目的：探討ICU導管相關血流感染危險因素及護理。方法：選取我科2016年1月至2017年12月入住ICU的252例患者，其中男性140例，女性112例，年齡在16-88歲之間，鎖骨下靜脈162例，頸內(nèi)靜脈90例，留置時間最短1天，最長38天進行目標性監(jiān)測。結果：對住院患者目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)相關危險因素，采取干預措施可減少CRBSI的發(fā)生，有效地降低患者醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短了患者的住院時間，減少患者的住院治療費用及病死率，確?；颊吆歪t(yī)療安全。結論：開展ICU住院患者目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)相關危險因素，采取干預措施可減少CRBSI的發(fā)生。

[關鍵詞]ICU導管;血流感染;護理

[中圖分類號]R511.7 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）18-0209-02

ICU患者病情重，昏迷時間長，免疫功能低下，侵入性操作較多，易發(fā)生醫(yī)院感染，而中心靜脈導管是危重患者生命體征監(jiān)測、補液、全胃腸外營養(yǎng)以及輸入各種救治藥物的主要通路，也是現(xiàn)代重癥醫(yī)學救治危重患者的常用方法。隨著在ICU廣泛的應用，盡管這些導管提供了必要的血管通路，但也將患者置于局部和全身性感染并發(fā)癥的危險之中，是院內(nèi)感染發(fā)生的重要原因之一，增加了感染的發(fā)生率，并使導管相關性血流感染（CRBSI）更為常見，明顯延長了ICU住院時間并增加了醫(yī)療費用。我科根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》對ICU導管相關血流感染的發(fā)病機制、微生物學、診斷及治療、預防控制措施及拔管指征進行評估，改進了護理方法，降低了醫(yī)院感染發(fā)病率?，F(xiàn)總結做一概述如下：

1.臨床資料

我科選取從2016年1月至2017年12月入住ICU的252例患者進行目標性監(jiān)測，其中男性140例，女性112例，年齡在16-88歲之間，鎖骨下靜脈162例，頸內(nèi)靜脈90例，留置時間最短1天，最長38天，病例包括入院ICU后進行擇期置管或帶有靜脈導管者，入住大于48小時時且48小時內(nèi)均未發(fā)生感染者，中心靜脈包均采用中美合資珠海福尼亞設備有限公司生產(chǎn)的單腔和雙腔導管，連接T型可來福接頭。

2. 方法

采用前瞻性監(jiān)測方法，醫(yī)院感染專職人員每周2次對患者進行現(xiàn)場督導和檢查，科內(nèi)專職院感人員每日對導管進行評估，了解導管的留置情況，填寫中心靜脈導管-CRBSI拔管評估表，包括留置日期、天數(shù)，部位，局部情況有無紅腫及膿性分泌物，防護措施，無菌操作等相關因素。如患者出現(xiàn)可疑感染時，應及時在患者寒戰(zhàn)或高熱時分別采集外周血及靜脈導管血后立即送檢，兩部位采集時間應少于30分鐘。實驗室微生物學檢查外周血培養(yǎng)細菌或真菌陽性;或者從導管和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌，即可診斷。

3. 監(jiān)測結果

感染病原菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、念珠菌等常見菌，局部紅腫、硬節(jié)者或伴有發(fā)熱、寒顫、低血壓等表現(xiàn)都計入導管相關血流感染陽性數(shù)中，本次監(jiān)測中感染者6例，其中鮑曼不動桿菌3例，金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例。

4. 原因分析

（1）患者自身：患者病情較重，免疫力低下，使用廣譜抗菌藥物，免疫抑制劑及腸內(nèi)營養(yǎng)制品、血液制品。（2）醫(yī)護入員：無菌操作不規(guī)范，穿刺時消毒范圍小，未穿無菌衣及未戴帽子、口罩、無菌手套。未鋪大無菌單。手衛(wèi)生執(zhí)行不到位。置管技術不熟練，反復穿刺局部組織損傷加重，造成致病菌在損傷部位定植。（3）置管位置：應選擇正確的穿刺部位，就感染機率評估股靜脈、頸內(nèi)靜脈（右側(cè)31%低于左側(cè)53%）較鎖骨下靜脈更易發(fā)生CRBSI，首選鎖骨下靜脈，其次為頸內(nèi)靜脈，避免常規(guī)使用股靜脈作為中心靜脈穿刺部位。（4）導管輔助材料：輸液附加裝置選擇不規(guī)范，末端連接過多的三通管、延長管、正壓輸液接頭以及雙腔導管的使用增加了感染的機會。（5）置管時間：中心靜脈置管時間延長可增加細菌定植及感染的發(fā)生率，導管留置時間大于72小時后，每增加1天感染率增加1%，5-7天為高峰期。

5. 護理對策

（1）導管及插管部位選擇：①充分評估病人，在選擇置管部位前，須權衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞、置管錯位）的風險。②對于成入，避免選用股靜脈作為穿刺點，首選鎖骨下靜脈，提高穿刺技術，縮短穿刺時間提高穿刺成功率，減少病原菌侵入損傷部位，以減少感染機會。③使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC.④需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應考慮選擇PICC，因其感染率相對較低。⑤操作者應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在放置深靜脈導管時或者更換導絲時，應進行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術衣，患者全身覆蓋無菌布。穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，選用2%氯已定溶液、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精進行皮膚消毒。消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒兩遍待自然干燥后方可穿刺。⑥當遵守無菌技術不能得到保證情況下（如急癥放置導管或者病人出現(xiàn)危急癥狀時），應盡快更換導管，即48小時內(nèi)。⑦使用超聲引導進行中心靜脈置管（如果這項技術可用的話），以減少反復插管試探次數(shù)和機械并發(fā)癥。超聲引導技術僅供接受過全面培訓的人員使用。（2）置管后：①維護時使用專用護理包，保持穿刺點局部清潔干燥，使用無菌透明專用貼膜，出汗較多者或穿刺點有滲出的患者使用吸收較好的無紡布敷料，如貼膜有松動、卷邊或滲液被污染時應立即更換，透明敷貼每周更換1-2次，紗布每日1次，并妥善固定導管，減少導管移動的幅度。②使用時嚴格執(zhí)行無菌技術規(guī)范，保持導管連接端口的清潔，用無菌紗布包裹導管與輸液裝置，輸液時使用消毒劑多方位擦拭接頭的橫切面及外周，輸液前宜先通過回抽血液確定導管在靜脈內(nèi)，然后用10ml注射器抽取生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，檢查導管是否通暢，連續(xù)24小時輸液者應每天更換輸液裝置，使用營養(yǎng)制品每6-12小時更換輸液裝置，包括連接管及三通，盡量不在導管處抽取血液和輸血制品，輸注脂肪乳制劑后應用生理鹽水充分沖管。③輸液時盡可能減少輸液附加裝置包括三通管、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，輸液附加裝置選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。

④避免導管留置時間過長，每天評估導管保留的必要性，當無必要時，應及時拔除導管。出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)發(fā)熱或懷疑導管相關血流感染時即使血培養(yǎng)陰性也應拔管，穿刺部位有紅腫及膿性分泌物時應立即拔除。

綜上所述，開展ICU住院患者目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)相關危險因素并及時反饋，通過采取一系列的干預措施可減少CRBSI的發(fā)生，有效地降低患者醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短了患者的住院時間，減少患者的住院治療費用及病死率，確?；颊吆歪t(yī)療安全。