羅海恩 湯英 何燦宇 蘇新平

[摘要]目的探討自擬通絡(luò)消積湯辨證加味聯(lián)合微波治療膝骨關(guān)節(jié)炎并關(guān)節(jié)積液的臨床療效。方法選自2016年4月至2017年4月本院收治的膝骨關(guān)節(jié)炎并關(guān)節(jié)積液患者114例，隨機(jī)分為兩組各57例。對(duì)照組患者采用微波治療，研究組患者采用自擬通絡(luò)消積湯辨證加味聯(lián)合微波治療，觀察比較兩組的臨床療效。結(jié)果研究組患者治療有效率98.2%高于對(duì)照組86.0%（P<0.05）;治療后研究組患者的活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)腫脹、局部壓痛、關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），雙支撐相、步頻、步速、步長(zhǎng)改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），白細(xì)胞介素1β（Interleukinl β，IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6.IL-6）和腫瘤壞死因子-α（Tumor Necro-sis Factor，TNP-α）水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論自擬通絡(luò)消積湯辨證加味聯(lián)合微波治療膝骨關(guān)節(jié)炎并關(guān)節(jié)積液患者，鎮(zhèn)痛效果顯著，且能明顯緩解關(guān)節(jié)腫脹，較好地改善患者的下肢關(guān)節(jié)功能，避免患者病情的進(jìn)一步惡化，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]膝骨關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)積液;自擬通絡(luò)消積湯;微波治療

[中圖分類號(hào)]R274.9;R684.3[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.021

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）屬于進(jìn)行性的慢性骨關(guān)節(jié)疾病，其主要特征為骨質(zhì)增生、膝關(guān)節(jié)軟骨的破壞、變形，是骨科臨床中較為多見的一種疾病。目前我國(guó)KOA的發(fā)病率約占中老年人群的69%以上，伴隨人口老齡化的提升，KOA的問題也變得越來越嚴(yán)峻。該類患者臨床癥狀多表現(xiàn)為活動(dòng)后疼痛加劇、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)腫痛。伴隨患者年齡的加大，患者的病情也隨之逐步發(fā)展，膝關(guān)節(jié)功能開始出現(xiàn)障礙，關(guān)節(jié)發(fā)生畸形，KOA在晚期時(shí)還具有較高的致殘率，對(duì)患者的身心健康和日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅和不良影響。因此，對(duì)KOA越早的有效治療，患者的癥狀和生活質(zhì)量也會(huì)得到更好的改善。湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針對(duì)KOA并關(guān)節(jié)積液患者應(yīng)用自擬通絡(luò)消積湯辨證加味聯(lián)合微波共同進(jìn)行治療，探討聯(lián)合治療對(duì)KOA的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選自2016年4月至2017年4月本院收治的KOA并關(guān)節(jié)積液患者114例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對(duì)照組57例，其中男25例，女32例，年齡53-62（57.5±4.6）歲，病程0.6-5.3（2.9±2.8）年，KOA分級(jí)：I級(jí)28例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)9例;觀察組57例，其中男27例，女30例，年齡50-65（57.5±4.8）歲，病程0.5-5.1（2.8±2.9）年，KOA分級(jí)：I級(jí)30例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)8例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且本次研究獲得本院倫理委員會(huì)同意。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者年齡在50-65歲：發(fā)病關(guān)節(jié)為單側(cè)膝關(guān)節(jié);病程≥0.5年;患者經(jīng)X線檢查，KOA符合其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)伴發(fā)關(guān)節(jié)積液，出現(xiàn)關(guān)節(jié)充血腫脹、疼痛，滲出增多，活動(dòng)下蹲困難，功能受限，膝關(guān)節(jié)積液超過5mL。簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并肝、腎、心功能不全者：患有精神類疾病者;患者意識(shí)不清者;妊娠、哺乳期婦女;2周內(nèi)曾治療過該疾病者：對(duì)本次研究中使用藥物過敏者;嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形者;急性滑膜炎者;伴有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體者：因代謝性骨病、風(fēng)濕/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病影響到關(guān)節(jié)者：依從性較差者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用微波治療?；颊呷⊙雠P體位，雙腿膝關(guān)節(jié)伸直，使用多功能微波治療儀，患者關(guān)節(jié)與微波輻射器距離約在6-8cm，微波儀熱量設(shè)定在30-50w，波長(zhǎng)為12.5cm，頻率為（2400±50）MHz，功率30-40W，每次治療0.5h，每日1次。共治療12次。

1.3.2 觀察組 采用自擬通絡(luò)消積湯辨證加味聯(lián)合微波治療?；颊呶⒉ㄖ委煼椒ㄍ瑢?duì)照組：自擬通絡(luò)消積湯為基本方：五加皮、徐長(zhǎng)卿、牛膝、白芥子、川芎、獨(dú)活、地龍、紅花各10g，雞血藤25g。辨證加味：瘀血阻滯者，加三棱、莪術(shù)各10g;陽虛寒凝者，加淫羊藿、杜仲各10g;腎虛髓虧者，加枸杞、熟地各10g。湯藥于飯前半小時(shí)服用，每日1劑，分早晚2次服用。共服用6周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 治療前后癥狀、體征評(píng)分 （1）活動(dòng)障礙。3分：與正常相比，關(guān)節(jié)活動(dòng)降低>60%：2分：與正常相比，關(guān)節(jié)活動(dòng)降低>30%且<60%：1分：與正常相比，關(guān)節(jié)活動(dòng)降低<30%;0分：關(guān)節(jié)無活動(dòng)障礙。（2）關(guān)節(jié)腫脹。3分：重度腫脹;2分：中度腫脹;1分：輕度腫脹;0分：無腫脹。（3）局部壓痛。3分：重度壓痛;2分：中度壓痛;1分：輕度壓痛;0分：無壓痛。（4）關(guān)節(jié)疼痛。3分：一直疼痛;2分：時(shí)有疼痛;1分：偶爾不適：0分：無疼痛。

1.4.2 下肢運(yùn)動(dòng)步態(tài)分析 測(cè)量并記錄兩組患者治療前后的身高與體質(zhì)量。兩組患者佩戴相同儀器，以30m的平路為基數(shù)，患者來回行走120m。依據(jù)屈膝關(guān)節(jié)屈曲角度、支撐相、雙支撐相、步頻、步速、步長(zhǎng)等步態(tài)參數(shù)進(jìn)行分析。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：患者膝關(guān)節(jié)周圍按壓無明顯疼痛感，伸膝角度>175°，屈膝角度>40°，且正常行走>1h后，患者膝關(guān)節(jié)無明顯疼痛感;良：患者膝關(guān)節(jié)周圍按壓有輕微疼痛感，伸膝角度>170°，屈膝角度>50°，且能夠正常行走>30min，患者膝關(guān)節(jié)勞累后有輕微疼痛感：可：患者膝關(guān)節(jié)周圍按壓有明顯疼痛感，伸膝角度>160°，屈膝角度>60°，且行走有明顯改善，但仍有疼痛感;差：患者治療后，在體征、癥狀上均無明顯改善。

1.4.4 兩組患者治療前后白細(xì)胞介素1β（inter-leukinlβ，IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6.IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）水平檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料（%）行x²檢驗(yàn)，計(jì)量資料“x±s”行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組患者治療有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。具體見表1。

2.2 兩組患者治療前后癥狀體征評(píng)分比較

治療后，觀察組患者活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)腫脹、局部壓痛、關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分均低于治療前（P<0.05），對(duì)照組患者局部壓痛、關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分低于治療前（P<0.05），但活動(dòng)障礙及關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且觀察組患者各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)情況比較

治療后，兩組患者雙支撐相較治療前均有所縮短，步頻、步速、步長(zhǎng)較治療前均有所延長(zhǎng)（P<0.05），且觀察組患者治療后的雙支撐相、步頻、步速、步長(zhǎng)改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。具體見表3。

2.4 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)液炎癥因子變化比較

治療后，兩組患者關(guān)節(jié)液炎癥因子均有所下降（P<0.05），且觀察組患者的IL-1β、IL-6和TNF-α水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。具體見表4。

3討論

以往臨床對(duì)KOA的治療，較為常用的方式是使用非甾體消炎止痛藥，臨床癥狀能夠得到緩解，卻無法徹底祛除病因，而且患者停止服藥后極易造成病情反復(fù)間。此外，西醫(yī)止痛藥的毒副作用也開始受到較大的關(guān)注，造成臨床治療產(chǎn)生一定的限制。而中醫(yī)中藥對(duì)KOA的治療具有一定的優(yōu)勢(shì)。相關(guān)學(xué)者提示，膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，主要是患者本虛標(biāo)實(shí)，其標(biāo)表現(xiàn)為痰瘀痹阻，其本為肝腎不足，應(yīng)當(dāng)將治標(biāo)放在首位。自擬通絡(luò)消積湯辨證加味具有化瘀通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、消積止痛之功效。方中川芎、地龍、紅花、雞血藤化瘀通絡(luò)、活血養(yǎng)血：獨(dú)活散寒止痛，祛風(fēng)除濕;白芥子溫經(jīng)散寒，消痰散結(jié);五加皮、牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)骨，祛風(fēng)消腫。與西藥相比，中藥方的毒副作用較小，本研究結(jié)果也顯示，自擬通絡(luò)消積湯辨證加味對(duì)治療KOA有較好的治療效果，觀察組的治療有效率高達(dá)98.2%。微波屬于高頻電磁波，其應(yīng)用時(shí)能夠于患者機(jī)體局部產(chǎn)熱，產(chǎn)熱數(shù)值與機(jī)體脂肪、肌肉產(chǎn)熱相近。因此熱分布較為均勻。其生物熱效應(yīng)可以有效擴(kuò)張局部的毛細(xì)血管，強(qiáng)化淋巴液和血液的循環(huán)，顯著改善病灶附近的血液供應(yīng)，能夠促使膝關(guān)節(jié)及周圍炎癥的有效恢復(fù)，其功效為恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、解除痙攣、鎮(zhèn)痛、消炎。將自擬通絡(luò)消積湯辨證加味與微波治療聯(lián)合應(yīng)用，治療效果更加顯著，本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療的觀察組治療有效率為98.3%，顯著高于微波治療的對(duì)照組（P>0.05）。

對(duì)步態(tài)分析進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，該方法為一種整體生物力學(xué)，其將人體行走時(shí)產(chǎn)生的功能狀態(tài)、行為方式等數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，從數(shù)據(jù)中獲得與行走相關(guān)的活動(dòng)信息。步態(tài)分析得出的生物力學(xué)參數(shù)較主觀評(píng)分系統(tǒng)更加定量化、科學(xué)化。本次研究數(shù)據(jù)顯示，治療后，兩組患者雙支撐相較治療前均有所縮短，步頻、步速、步長(zhǎng)較治療前均有所延長(zhǎng)（P<0.05），且觀察組患者治療后的雙支撐相低于對(duì)照組，步頻、步速、步長(zhǎng)治療后均高于對(duì)照組（P<0.05），證明聯(lián)合治療對(duì)患者下肢步行能力的改善更加明顯，患者的平衡能力、步行效率得到明顯提升。

KOA的相關(guān)研究中，其病理學(xué)顯示，膝骨關(guān)節(jié)周圍軟組織由于長(zhǎng)時(shí)間的外固定，造成膝骨關(guān)節(jié)的增生性改變。軟組織出現(xiàn)增生有助于修復(fù)組織的缺損、壞死，膝骨關(guān)節(jié)軟組織的過度增生就會(huì)引發(fā)病變，對(duì)關(guān)節(jié)周圍的滑囊、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱等結(jié)締組織，組織的過度增生極易造成關(guān)節(jié)黏連、痕跡，關(guān)節(jié)功能受限及軟組織痙攣都是因?yàn)殛P(guān)節(jié)黏連、痕跡的發(fā)生。自擬通絡(luò)消積湯辨證加味聯(lián)合微波治療可以有效、快速的舒經(jīng)通絡(luò)，患者的經(jīng)脈得到有效疏通，經(jīng)脈內(nèi)的血液循環(huán)暢通，病變的軟組織可以有效地得到恢復(fù)。

KOA的特征主要是以關(guān)節(jié)軟骨再生、變形為主，是一種退行性關(guān)節(jié)病變，其狀態(tài)多表現(xiàn)為慢性炎癥。姜玉祿等研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者的血清IL-1B和TNF-α水平均明顯高于正常人體水平，表明KOA患者的發(fā)病中，血清炎癥因子有著病理基礎(chǔ)作用。同時(shí)也有相關(guān)研究提示，血清IL-1β能夠引發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。這表明，KOA在發(fā)生、發(fā)展過程中，與炎癥因子有著緊密的相關(guān)性。IL-6和IL-1β能夠刺激炎癥的產(chǎn)生，屬于促炎癥因子，對(duì)KOA的發(fā)病有著很大的作用。免疫性疾病的因子檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，TNF-α的水平均顯著提升，KOA患者的軟骨退變和滑膜炎病變都與TNF-α水平有著緊密聯(lián)系。本次研究中藥方劑中，獨(dú)活能夠降低IL-1B、IL-6和TNF-α的含量，對(duì)關(guān)節(jié)滑膜的纖維樣起到抑制增殖反應(yīng)的作用，川芎、地龍、紅花、雞血藤能夠抑制關(guān)節(jié)炎中的IL-1β、TNF-α的產(chǎn)生，通過抑制炎癥因子，達(dá)到延緩關(guān)節(jié)軟骨退變的效果，從而對(duì)KOA起到改善作用：五加皮、牛膝能降低血清IL-1β、IL-6含量，有助于改善關(guān)節(jié)腫脹;白芥子可以減少血清IL-1β、TNF-α含量，加速關(guān)節(jié)腫脹的消失。中藥湯劑造成的不良反應(yīng)較小，可以避免西藥所引發(fā)的較大的副作用。本次研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者關(guān)節(jié)液的炎癥因子均有所下降，且觀察組患者的IL-1β、IL-6和TNF-α水平均低于對(duì)照組（P<0.05），證明白擬通絡(luò)消積湯辨證加味聯(lián)合微波治療的抑制炎癥效果更好。

綜上所述，對(duì)KOA并關(guān)節(jié)積液患者，應(yīng)用自擬通絡(luò)消積湯辨證加味聯(lián)合微波共同進(jìn)行治療，不僅鎮(zhèn)痛效果顯著，而且能夠明顯緩解關(guān)節(jié)腫脹，祛風(fēng)除濕、化瘀通絡(luò)效果更加顯著，對(duì)患者的下肢關(guān)節(jié)功能改善較好，避免患者病情的進(jìn)一步惡化，值得臨床推廣應(yīng)用。