許潔 黃立中 蘇俐丹

〔摘要〕 出血證臨床常見(jiàn)，常規(guī)中西醫(yī)治療都能取得較好療效，但難治性出血?jiǎng)t較為棘手。介紹惡性腫瘤并發(fā)咳血、尿血兩則案例，均是遷延不愈且出血量較大，西醫(yī)各種抗纖溶類(lèi)、纖維蛋白酶、垂體后葉素等止血藥物和血管栓塞止血無(wú)效，黃立中教授使用大劑量伏龍肝治療而血止，療效顯著。伏龍肝具有溫陽(yáng)止血，止嘔，止瀉的功效。黃教授止咳血取其降氣降火止血，止尿血取其溫陽(yáng)固攝止血。取意不同，反效同歸，誠(chéng)乃可師可法。

〔關(guān)鍵詞〕 難治性出血;伏龍肝;咳血;尿血;黃立中

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R273? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.10.015

Appreciation and Analysis on Successful Cases of Professor HUANG Lizhong Using

Terra Flava Usta to Stop Refractory Hemorrhage in Malignant Tumor

XU Jie， HUANG Lizhong*， SU Lidan

（College of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha，

Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Bleeding syndrome is common in clinic， and conventional traditional Chinese and western medicine can achieve good curative effect， but refractory bleeding is more difficult. Two cases of malignant tumor combined with hemoptysis and urine blood were introduced， both of which were delayed and the amount of bleeding was large. All kinds of hemostatic drugs such as antifibrinolysis， fibrin ferment and pituitrin as well as vascular embolism were ineffective in western medicine. Professor HUANG Lizhong used high dose Terra Flava Usta to stop the bleeding， and the curative effect was remarkable. Terra Flava Usta has effects of warming Yang to stop bleeding， and stopping vomiting and diarrhea. Professor HUANG took its effects of descending Qi and fire to stop bleeding in hemoptysis， and warming Yang and consolidating to stop bleeding in urine blood. Taking different meanings for opposite efficacy with the same outcomes. It is worthy of being studied and followed.

〔Keywords〕 refractory hemorrhage; Terra Flava Usta; hemoptysis; urine blood; HUANG Lizhong

黃立中教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床博士生導(dǎo)師，知名腫瘤學(xué)專(zhuān)家，行醫(yī)四十余載，學(xué)驗(yàn)頗豐。黃教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，精益求精，善于求源治本，擅治各種良惡性腫瘤及內(nèi)科疑難雜證。筆者在跟師隨診中，有幸見(jiàn)證黃教授使用中藥伏龍肝治療難治性咳血、尿血之奇效?，F(xiàn)報(bào)道如下，以饗讀者。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1? 肺癌并發(fā)咳血

丁某某，男，52歲，2019年1月5日初診。因發(fā)現(xiàn)肺部腫塊伴咳嗽、間斷咳血3年余，加重3 d求診?；颊哂?016年11月因反復(fù)咳嗽、痰中帶血1月就診于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，PET-CT示：左肺門(mén)糖代謝增高腫塊，考慮中央型肺癌可能性大。此后2年先后共行5次支氣管鏡下活檢均未見(jiàn)癌細(xì)胞。2017年1月30日至某腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院盲服埃克替尼治療2年。2018年11月15日因咳血至中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院，復(fù)查胸部CT示：與2018年5月25日對(duì)比左肺門(mén)腫塊較前稍增大，約48 mm×58 mm，先后行3次支氣管鏡下止血，約10余天后再次咳血。2018年12月21日咳血逐漸頻繁，每天10余次，咳血量逐漸增多，由每次3 mL增多至每次5 mL，血色鮮紅，2019年1月3日門(mén)診收入院（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院號(hào)：00511719）。入院癥見(jiàn)：患者面色紅赤，精神狀態(tài)良好，時(shí)有咳嗽咳痰，咳血鮮紅，急走稍喘促氣急，無(wú)胸悶胸痛，納食可，夜寐安，二便正常。舌紅，苔薄白，脈滑大。查體溫36.5 ℃，脈搏105次/min，呼吸22次/min，血壓153/99 mmHg，神志清楚，性情急躁，左肺呼吸音低，右肺呼吸音清晰。入院當(dāng)日查血常規(guī)：白細(xì)胞15.92×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比95.10%，紅細(xì)胞4.49×1012/L，血紅蛋白135.00 g/L。21：00患者突咳鮮血，總量約250 mL，先后予以酚磺乙胺、垂體后葉素靜推極量止血，至2019年1月4日仍咳血頻繁，咳血量無(wú)明顯減少，急行支氣管動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)，術(shù)后4 h再發(fā)咳血，約每隔1 h 1次，每次量約80 mL，咳血時(shí)伴有胸中燥熱感，再次多組西藥止血。2019年1月5日16：00時(shí)出現(xiàn)煩躁、頭暈、出冷汗、頭額部膚冷等癥狀，查血紅蛋白96.00 g/L，纖維蛋白原0.92 g/L。多組西藥止血同時(shí)，輸血治療。全院大會(huì)診：患者纖維蛋白原消耗過(guò)大，建議停用全部止血藥物。告知家屬患者隨時(shí)有大咯血、窒息、死亡的可能，家屬欲轉(zhuǎn)院中南大學(xué)湘雅附二醫(yī)院，而床位緊張轉(zhuǎn)院未成功。當(dāng)晚約23：00，患者反復(fù)咳血不止，家屬急求黃立中教授中藥治療，黃教授處方以伏龍肝800 g，火燒約1 h后，用約2 L開(kāi)水澆漬，取漬水微溫，頻頻而服，每天按此法服用，期間停服其他中西藥。家屬立即遵囑煎煮，1月6日凌晨2：00左右開(kāi)始服用，藥后白天咳血次數(shù)和血量逐漸減少。藥后第二天，咳血次數(shù)及咳血量進(jìn)一步減少，每隔5～6 h 1次，夜間安然入睡。藥后第三天上午仍有少量咳血，總量約30 mL，至中午后未再咳血。遵囑續(xù)服2 d鞏固。其后予養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清肝降火中藥調(diào)理，2019年7月1日復(fù)查PET-CT：左肺門(mén)軟組織腫塊影，累計(jì)左肺上葉支氣管及左肺門(mén)區(qū)血管，大小約29 mm×18 mm×18 mm，較前明顯縮小。血紅蛋白132 g/L，纖維蛋白原2.27 g/L。囑患者定期復(fù)診。

1.2? 宮頸癌并發(fā)尿血

洪某某，女，56歲，2019年2月21日初診。因?qū)m頸癌術(shù)后11年，盆腔、輸尿管轉(zhuǎn)移1年余，血尿1月余就診（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院號(hào)：00510973）。2007年2月因陰道不規(guī)則出血半月就診于湖南省婦幼保健院，行活檢后診斷為宮頸癌，轉(zhuǎn)至湖南省腫瘤醫(yī)院行全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病檢：中分化鱗癌，行同步放化療5周期。2018年12月13日因右臀部疼痛伴右下肢腫脹至中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院就診，查全腹部CT：盆腔右側(cè)軟組織腫塊，大小約96 mm×104 mm×77 mm，考慮惡性腫瘤，累及右側(cè)輸尿管下段及右側(cè)髂外靜脈。于2019年1月8日于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行盆腔腫塊造影+灌注栓塞術(shù)（吡柔比星40 mg、洛鉑30 mg）。2019年1月12日上午出現(xiàn)小便不暢、尿時(shí)鮮血點(diǎn)滴而出，無(wú)腹痛尿痛，查體溫36.5 ℃，心率80次/min，呼吸19次/min，血壓110/71 mmHg，神志清楚，精神狀態(tài)較差，查血紅蛋白91.00 g/L，立即予以藥物止血，導(dǎo)尿，膀胱沖洗。1月13日持續(xù)性血尿，查血紅蛋白73.00 g/L，考慮持續(xù)性失血，止血輸血治療。2月21日黃立中教授查房見(jiàn)：患者面色少華，精神一般，形體瘦弱，右下肢腫脹，時(shí)有腹部脹痛，間有肉眼血尿，納寐一般，大便尚可。舌暗淡，苔薄白，脈細(xì)弱。辨證為氣血虧虛證，予以補(bǔ)氣養(yǎng)血止血中藥煎服，處方：白參10 g，黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，熟地黃20 g，茜草10 g，仙鶴草20 g，升麻5 g，墨旱蓮10 g，阿膠20 g，黃芩10 g，澤蘭10 g。7劑。因患者持續(xù)小便不暢、肉眼血尿，考慮腫瘤侵襲膀胱、輸尿管所致，于3月5日局麻下行盆腔腫瘤供血?jiǎng)用}造影術(shù)+栓塞術(shù)+粒子植入術(shù)，術(shù)后對(duì)癥治療，血尿逐漸減少。3月16日10：16患者再次出現(xiàn)鮮紅色血尿。查血壓109/67 mmHg，血紅蛋白60.00 g/L，再次輸血治療。17日黃立中教授再次查房，患者面色蒼白少華，精神疲憊，形體消瘦，不能下床行動(dòng)，腹部隱痛，導(dǎo)尿見(jiàn)持續(xù)肉眼血尿，夜寐差，食欲差，大便尚可。舌暗淡，苔薄白，脈虛弱?；颊哐蛭匆?jiàn)好轉(zhuǎn)，急則治其標(biāo)，再次予以益氣養(yǎng)血止血中藥煎服。并囑患者家屬加用伏龍肝500 g，用約2 L水單藥煎煮1 h，靜置沉淀后取清液，如茶而飲，頻頻續(xù)服，同時(shí)服用中藥?；颊?8日上午10：00始煎服。服藥后第三天，血尿顏色淡，可下床攙扶緩慢行走。藥后第四天20：00血止，精神食欲明顯好轉(zhuǎn)，可自行下床走動(dòng)。血止2 d后停服伏龍肝，繼續(xù)服用補(bǔ)氣止血中藥。其后服用益氣散結(jié)止血中藥調(diào)理，多次復(fù)查血紅蛋白維持在75 g/L左右，病情平穩(wěn)。

2 討論

腫瘤患者常伴有各種出血癥狀，有時(shí)血難以止住，形成難治性出血。腫瘤引起的出血主因腫瘤組織的血管豐富，局部組織液化壞死常可引起咳血、吐血、尿血、便血等各臟器出血。西醫(yī)主要以內(nèi)科止血為主，包括抗纖溶類(lèi)止血藥、纖維蛋白酶及垂體后葉素等藥物，必要時(shí)行手術(shù)或介入治療，臨床療效大多尚可，但有時(shí)出現(xiàn)難治性出血常危及生命。

《景岳全書(shū)·吐血》云：“凡治血證，須知其要。而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳?！盵1]唐容川認(rèn)為“無(wú)血病不因氣病者”[2]。黃教授認(rèn)為肺病咳血，主責(zé)于氣、火，治療應(yīng)分標(biāo)本緩急，虛實(shí)寒熱。案一患者雖咳血日久，但面色紅赤，咳血鮮紅，情緒急躁，咳血時(shí)伴有胸中燥熱感，舌紅，苔薄白，脈滑大。黃教授認(rèn)為此為情志過(guò)極，肝失疏泄，肝郁化火，上犯于肺，肺絡(luò)受損，肺失清肅，肺氣上逆，發(fā)為咳血。加之入院后反復(fù)多次大咳血，多種西醫(yī)止血藥物及介入治療，凝血因子消耗嚴(yán)重，患者情緒焦急，加重氣血耗散，血去氣傷，統(tǒng)攝失權(quán)，血?dú)馍夏娑l頻咳血難止。治療應(yīng)以緊急止血為先，故投以大劑量伏龍肝平肝降火，降氣止血而取效。

案二洪某某患宮頸癌多年，伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，主因正氣虛損，癌毒復(fù)發(fā)走竄，變癥百出，積聚于盆腔、膀胱，腐蝕脈絡(luò)，故見(jiàn)反復(fù)尿血，氣血虧虛，加之手術(shù)、化療等傷及脾腎，脾腎兩虛，生化不足而加重氣血虧虛。病久氣損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)衰，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血溢脈外而出。治療應(yīng)以止血為先，在原補(bǔ)氣養(yǎng)血止血中藥基礎(chǔ)上加用大劑量伏龍肝溫脾陽(yáng)，攝血止血而取效。

伏龍肝又名灶心土，是燒木柴或雜草的土灶內(nèi)底部經(jīng)火久煉最中心的焦黃土塊。性味辛、微溫，歸脾胃經(jīng)，具有溫中止血、止嘔、止瀉的功效[3-4]。其名陶弘景在《名醫(yī)別錄》有記載：“此灶中對(duì)釜月下黃土也……以灶有神，故號(hào)為伏龍肝，并迂隱其名耳?！庇纱丝芍埜问窍热藢?duì)灶心土的一種委婉稱(chēng)謂。早在二千多年前伏龍肝已入藥用，對(duì)于其止血功效，古籍有諸多記載，張秉成《本草便讀》云：“伏龍肝須對(duì)釜臍下經(jīng)火久煉而成形者，具土之質(zhì)，得火之性，化柔為剛，味兼辛苦。其功專(zhuān)入脾胃，有扶陽(yáng)退陰散結(jié)除邪之意”。認(rèn)為凡諸血病，由脾胃陽(yáng)虛而不能統(tǒng)攝者，皆可用之?？梢?jiàn)古今醫(yī)家一般臨床用此藥止血，大多都取其溫陽(yáng)降逆止血之功，對(duì)于吐血、衄血、便血、崩漏等癥多見(jiàn)，未見(jiàn)有用于咳血方面的記載。黃教授運(yùn)用伏龍肝治療咳血、尿血，雖藥用相同，但取意不同，對(duì)于脾腎陽(yáng)虛不攝而致的難治性尿血，投以大劑量伏龍肝取其溫陽(yáng)攝血之意，而對(duì)于肝火犯肺引起的難治性咳血，用大劑量伏龍肝則取其平肝降氣降火之意。黃教授認(rèn)為，伏龍肝除了入脾胃經(jīng)，溫陽(yáng)止血外，還入肝經(jīng)，具有平肝降氣降火之功，對(duì)于此運(yùn)用之法古今醫(yī)家從未論治過(guò)。對(duì)于伏龍肝劑量，陸淵雷《陸氏醫(yī)論集》言“此物質(zhì)重而味淡，用少則不效”。黃教授認(rèn)為本藥質(zhì)重但無(wú)毒，量輕者則不達(dá)其效，一般用量在50～500 g之間，對(duì)于反復(fù)難治性出血，用藥劑量宜大?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，伏龍肝的主要成分包括三氧化二鐵、碳酸鈣、氧化鋁、硅酸等[5]。外用撒布瘡面可使血管收縮，收斂止血作用，還具有縮短凝血時(shí)間，抑制纖溶酶及增加血小板第三因子活性作用，能減輕洋地黃酊引起的嘔吐，有止嘔作用[6]。藥效如此宏益之佳品，配方或單用皆可，療效顯著。但由于現(xiàn)代人生活方式的改變，只有一小部分農(nóng)村家庭還在使用柴火灶，故難以得到?，F(xiàn)代藥理研究相當(dāng)缺乏，其具體止血機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱? 芳.腫瘤血證治療用藥規(guī)律的臨床研究[D].沈陽(yáng)：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[2] 王蜀嘉.以唐容川《血證論》為基礎(chǔ)探討中醫(yī)血證的診斷學(xué)特色[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[3] 趙春江，蔡? 輝，趙凌杰，等.小議黃土湯[J].四川中醫(yī)，2015，33（7）：17-19.

[4] 沈衛(wèi)珍，楊? 歡，劉圣金，等.鋁類(lèi)礦物藥臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（19）：160-163.

[5] 鞏? 江，駱蓉芳，高? 昂，等.伏龍肝藥學(xué)研究概況[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2010，38（35）：20496，20498.

[6] 鐘贛生.中藥學(xué)供中醫(yī)藥類(lèi)專(zhuān)業(yè)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)用[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：270.