黃慧媛 苗明三 白明 苗艷艷

〔摘要〕 中醫(yī)外治具有取材容易、操作簡(jiǎn)單、給藥方便、避免肝臟首過(guò)效應(yīng)、副作用小、藥效快、藥效顯著、便于觀察等優(yōu)點(diǎn)，受到了人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注。為了更好的了解中醫(yī)外治，文章對(duì)口、臍、鼻、直腸、耳眼、皮等幾個(gè)部位的外治機(jī)制進(jìn)行分析，以期為臨床外治法提供參考。

〔關(guān)鍵詞〕 中醫(yī)外治;給藥途徑;結(jié)構(gòu);機(jī)制;臨床應(yīng)用

〔中圖分類號(hào)〕R26? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.09.025

Analysis of Efficacy Mechanism of Oral， Nasal， Ear and Eye， Rectal， Umbilical and Skin Medication in Chinese Medicine

HUANG Huiyuan， MIAO Mingsan*， BAI Ming， MIAO Yanyan

（Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou， Henan 450008， China）

〔Abstract〕 Because external treatment of Chinese medicine is easy to draw materials， with simple operation， convenient medication， avoiding liver first-pass effect， little side effects， rapid taking effect， obvious curative effect， easy observation and other advantages， people pay more and more attention to it. In order to better understand the external treatment of Chinese medicine， the paper analyzes the mechanism of external treatment at several parts， such as the mouth， navel， nose， rectum， ear， eye， skin and so on， hoping to provide reference for clinical external treatment.

〔Keywords〕 external treatment of Chinese medicine; route of administration; structure; mechanism; clinical application

中醫(yī)文化博大精深，淵源流長(zhǎng)。中醫(yī)包括內(nèi)治和外治。外治自古有之，其歷史比內(nèi)治還要悠久，早在公元1300年前甲骨文上就有記載，到清代達(dá)到峰盛時(shí)期，著名的醫(yī)學(xué)著作《理瀹駢文》就是這個(gè)時(shí)期的標(biāo)志。內(nèi)治外治僅是不同的給藥方式，但治療理論基礎(chǔ)都是一樣的，均遵從內(nèi)治理論-整體觀念，運(yùn)用臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)辨證治療。換而言之，外治之理即內(nèi)治之理。外治具有操作簡(jiǎn)單、給藥方便、避免肝臟首過(guò)效應(yīng)、副作用小、藥效快、藥效顯著、便于觀察等優(yōu)點(diǎn)。一些無(wú)法進(jìn)行內(nèi)治的臟腑疾病可以通過(guò)外治進(jìn)行治療?！侗静菥V目》中內(nèi)病外治大致歸為經(jīng)耳、經(jīng)眼、經(jīng)鼻、經(jīng)臍、經(jīng)直腸、經(jīng)皮等幾個(gè)部分。筆者進(jìn)一步總結(jié)古籍發(fā)現(xiàn)外治大多經(jīng)口、臍、鼻、直腸、耳眼、皮等幾個(gè)部位給藥。因此，本文從口、臍、鼻、直腸、耳眼、皮等幾個(gè)部位的外治機(jī)制進(jìn)行論述，為更好的理解內(nèi)病外治，發(fā)現(xiàn)新的給藥方式，解決更多的疑難雜癥提供可靠參考依據(jù)。

1 口腔給藥

口腔給藥早有記載，東漢末年張仲景所著《金匱要略》中有“令人以桂屑著舌下”治療尸厥證。口腔給藥能夠避免肝臟首過(guò)效應(yīng)，降低副作用，并且無(wú)胃腸道降解作用，起效快，用藥方便，為不能口服給藥的患者帶來(lái)了極大的方便，已受到了越來(lái)越多人的重視。

口腔在古籍中常被稱為“一身之都門(mén)，臟腑之門(mén)戶”?？v橫交錯(cuò)的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系使五臟與口腔密切聯(lián)系起來(lái)，成為機(jī)體重要的組成部分。手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)是間接循行于口腔，其余十二經(jīng)脈直接循經(jīng)口腔?？谇唤o藥時(shí)藥物經(jīng)經(jīng)脈運(yùn)行于全身，從而發(fā)揮治療作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋口腔給藥：藥物通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)散被口腔黏膜吸收，依次經(jīng)過(guò)舌靜脈、面靜脈和后腭靜脈進(jìn)入頸內(nèi)靜脈流入體循環(huán)發(fā)揮藥理作用。藥物被口腔黏膜吸收遵循pH-分配理論。親脂性藥物因油/水分配系數(shù)大，易經(jīng)跨細(xì)胞膜途徑而被吸收;親水性或水溶性藥物因油/水分配系數(shù)小，只能經(jīng)細(xì)胞旁路途徑而被吸收。另外，未解離的藥物易通過(guò)細(xì)胞膜，經(jīng)跨細(xì)胞膜途徑吸收，解離的藥物（離子型藥物）不易透過(guò)細(xì)胞膜，經(jīng)細(xì)胞旁路途徑吸收。藥物的解離程度與口腔的pH值有關(guān)。因此，藥物吸收情況主要由解離情況（口腔的pH值）和油/水分配系數(shù)決定，即pH-partition hypothesis（pH-分配學(xué)說(shuō)）。常用Handerson-Hassel-balch方程式表示：

弱堿性藥物：pKa=pH+lgCi/Cu

弱酸性藥物：pKa=pH+lgCu/Ci

式中Ci、Cu分別表示解離型、未解離型藥物濃度。

除pH-分配學(xué)說(shuō)機(jī)理之外，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)口腔黏膜吸收藥物的機(jī)理解釋還有擴(kuò)散、新型載藥體系、生物黏附、黏膜結(jié)構(gòu)變化、酶抑制、解聚六大理論[1]。

2 臍部給藥

臍療歷史悠久，是中醫(yī)外治法之一。古代，臍療主要用于治療急危重癥，尤其是小便不通。明代醫(yī)學(xué)家李時(shí)珍所著《本草綱目》中就有用貼臍法治療癃閉的記載[2]。現(xiàn)代臍療用于治療小兒腹瀉[3]、聯(lián)合其他藥物治療痛經(jīng)、小兒支氣管炎、肝硬化腹水、卵巢早衰、尿毒癥、術(shù)后粘連性腸梗阻、慢性前列腺炎、帶狀皰疹等。例如，西藥臍療法加口服藥治療小兒支氣管炎[4];中藥敷臍療法防治透析相關(guān)性低血壓[5];中藥敷臍療法聯(lián)合中成藥治療脾腎陽(yáng)虛型腹瀉[6];消腫止痛貼貼臍治療帶狀皰疹[7]。

臍，生命之源、先天之結(jié)蒂。中醫(yī)言“臍，五臟六腑之根，神元?dú)w藏之本?！币虼?，臍療是治本之法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臍療主要從經(jīng)絡(luò)、藥物方面調(diào)節(jié)機(jī)體，防預(yù)疾病。（1）經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)：臍直接相連任脈、督脈、沖脈、帶脈，還經(jīng)任脈與全身陰脈相互交聯(lián)。此外，臍通過(guò)經(jīng)脈與心肺、脾胃、大腸、小腸、肝膽、三焦、腎、膀胱等臟腑相連。因此，臍療能夠疏通經(jīng)氣，調(diào)和氣血，平衡陰陽(yáng)，以達(dá)到治療疾病的效果。（2）藥物調(diào)節(jié)：藥物經(jīng)臍部進(jìn)入機(jī)體，經(jīng)氣血、經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行，直達(dá)病處，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，祛邪扶正。藥物調(diào)節(jié)要注意兩個(gè)方面：一是依據(jù)病情選藥;二是選擇辛溫香燥、具有走竄特點(diǎn)的藥物，此類藥物能夠通經(jīng)絡(luò)，開(kāi)竅透骨，直達(dá)病處[8]。現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為，臍部結(jié)構(gòu)獨(dú)特，具有極大的生理優(yōu)勢(shì)。臍部表皮角質(zhì)層最薄，并無(wú)脂肪組織，而且直接相連筋膜、腹膜，具有極高的滲透力;腹膜中含有靜脈網(wǎng)，腹下動(dòng)脈分支也經(jīng)過(guò)臍部。藥物經(jīng)臍部吸收后，直接擴(kuò)散到靜脈網(wǎng)進(jìn)入體循環(huán)，所以吸收快[9]。但臍療也存在著一些值得我們關(guān)注的問(wèn)題，有關(guān)于臍療的理論基礎(chǔ)的專門(mén)研究很少，臍療國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)尚未制定等。也有人將臍部稱為“黃金點(diǎn)”。因?yàn)槭褂谩包S金定律”推算，發(fā)現(xiàn)臍腳∶臍頭=0.618，即臍位于人體的“黃金點(diǎn)”上。黃金分割點(diǎn)是調(diào)整人體整體生理功能和狀態(tài)的最佳作用位置點(diǎn)，有“上至泥丸，下到涌泉”的功效。但是否所有人的臍都剛好位于黃金點(diǎn)上呢？還需要進(jìn)行大量的流行病學(xué)調(diào)查研究去驗(yàn)證[10]。

3 鼻腔給藥

鼻腔給藥在古書(shū)中也早有記載，大多都是應(yīng)用于急癥救治?！妒泪t(yī)得效方》言“卒暴中風(fēng)，昏塞不醒，牙關(guān)禁閉，以通關(guān)散治之”;《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載有“以草刺鼻，嚏而已”;《金匱要略》載有“薤搗汁，灌鼻中”，能夠治療“卒死”?！侗静菥V目》中記載“巴豆油紙拈、燃煙熏鼻可以治療中風(fēng)痰厥、氣厥、中毒”。

鼻處顱面中線，恰是督脈和任脈相連之處，給藥后可經(jīng)經(jīng)絡(luò)發(fā)揮治療作用。另外，鼻與腦也有著密切的聯(lián)系，《辨證錄》言“鼻竅通腦”。因此，鼻腔給藥可以治療腦部疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為鼻腔黏膜下部血管豐富，毛細(xì)血管、淋巴血管縱橫交織，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。當(dāng)鼻腔給藥后，藥物能被迅速吸收，經(jīng)黏膜進(jìn)入毛細(xì)血管，流入血液循環(huán)，再經(jīng)血液循環(huán)系統(tǒng)通過(guò)血腦屏障，治療腦部疾病[11]。這僅是藥物經(jīng)鼻腔進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種途徑，并且僅有小分子、親脂性的藥物才能夠通過(guò)血腦屏障，對(duì)于大分子或親水性的藥物不能通過(guò)血腦屏障。藥理研究表明[12-13]，開(kāi)竅藥物能夠促進(jìn)其他藥物在鼻腔中的吸收。例如，中藥冰片可以提高血腦屏障的通透性，促進(jìn)藥物進(jìn)入腦部，更好的發(fā)揮藥效。冰片可以促進(jìn)鼻腔對(duì)川芎嗪的吸收，薄荷腦增加胰島素的生物利用度。藥物經(jīng)鼻腔進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的另一種途徑是經(jīng)嗅覺(jué)區(qū)。藥物經(jīng)過(guò)嗅覺(jué)區(qū)的上皮細(xì)胞層有3種方式：（1）嗅神經(jīng)通路，藥物經(jīng)嗅神經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到大腦嗅球。研究表明，以AU標(biāo)記的膠體金顆粒作為示蹤物滴鼻，發(fā)現(xiàn)30～60 min內(nèi)膠體金顆粒出現(xiàn)在嗅球。（2）支持細(xì)胞間轉(zhuǎn)運(yùn)。（3）細(xì)胞間隙擴(kuò)散。鼻腔給藥雖然吸收迅速，快速緩解疾病，但也存在一些問(wèn)題。鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，個(gè)體吸收差異大。另外，在生理解剖學(xué)上，鼻腔與腦部直接相通，鼻腔給藥后，中藥經(jīng)鼻腔黏膜吸收流入體循環(huán)通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腦組織和腦脊液。但是，有些中藥并不作用在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，鼻腔給藥后經(jīng)黏膜吸收通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦部，可能會(huì)產(chǎn)生與治療目的不相關(guān)的腦神經(jīng)毒性作用。目前，關(guān)于鼻腔給藥產(chǎn)生的腦神經(jīng)毒性方面的研究較少。因此，關(guān)于腦神經(jīng)毒性也應(yīng)該被包含在鼻腔給藥系統(tǒng)的安全性評(píng)價(jià)當(dāng)中，并應(yīng)該引起人們的廣泛關(guān)注。

4 直腸給藥

醫(yī)圣張仲景運(yùn)用蜜煎導(dǎo)法治療直腸疾病開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)腸道給藥之先河，后繼古書(shū)中也有關(guān)于中醫(yī)直腸給藥的記載，如《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)宗金鑒》《世醫(yī)得效方》等。

人是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的統(tǒng)一整體，直腸給藥同樣遵循整體觀念和臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)。直腸給藥機(jī)制：（1）中藥作用：直腸給藥治則與內(nèi)治相同，遵循《內(nèi)經(jīng)》中“寒則溫，熱則清，虛則補(bǔ)，實(shí)則瀉”。（2）局部治療：直腸給藥后，藥物直達(dá)病灶，經(jīng)過(guò)吸收滲透作用改變局部臨近臟器。（3）局部刺激：藥物作用直腸后產(chǎn)生局部刺激作用，激發(fā)人體經(jīng)氣，從而疏通經(jīng)絡(luò)并調(diào)理氣血陰陽(yáng)，恢復(fù)機(jī)體各臟腑器官的正常功能，治療疾病。（4）臟腑輸布：肺與大腸互為表里，肺可產(chǎn)生宗氣，運(yùn)達(dá)全身。藥物作用于直腸吸收后，經(jīng)肺的輸布到達(dá)病處治療疾病。（5）經(jīng)絡(luò)輸布與調(diào)節(jié)：大腸周圍存在很多經(jīng)絡(luò)。藥物吸收后藥氣進(jìn)入大腸經(jīng)，經(jīng)肺經(jīng)和胃經(jīng)相連于其他經(jīng)脈，循十二經(jīng)脈流于全身。（6）引邪外出：大腸主傳導(dǎo)，給予直腸瀉下藥物可以消除積滯，排出體內(nèi)熱毒，引邪外出。

直腸給藥可以減少胃腸道刺激，生物利用度高，使用簡(jiǎn)單，用藥范圍廣。臨床上用于治療產(chǎn)后出血[14]、預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎[15]、濕瘀型慢性盆腔炎[16]、上皮性卵巢癌[17]、小兒急性支氣管肺炎。

5 耳眼給藥

耳屬清陽(yáng)交會(huì)流行之處，是宗脈聚集的地方，與五臟六腑經(jīng)絡(luò)有著密切的關(guān)系。耳為腎之竅，心為耳竅之客;肝膽互為表里，肝膽也與耳有著密切的聯(lián)系，膽足少陽(yáng)經(jīng)脈，由耳后進(jìn)入耳內(nèi)走耳前;手少陽(yáng)三焦經(jīng)由耳后進(jìn)入耳中走耳前，手太陽(yáng)小腸經(jīng)進(jìn)入耳中。因此，藥物作用于耳部，刺激耳部經(jīng)絡(luò)，可以治療疾病。但耳部給藥一般只發(fā)揮局部治療作用。

眼是身體的一部分，與臟腑經(jīng)絡(luò)氣血都有重要的聯(lián)系?！缎皻獠馗⌒蔚谒摹泛汀鹅`樞大惑論第八十》分別有言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，……，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛”“目者，五臟六腑之精也”。眼部給藥通過(guò)藥物作用調(diào)節(jié)機(jī)體五臟六腑、經(jīng)絡(luò)氣血達(dá)到治療疾病的目的?，F(xiàn)代解剖學(xué)表明，角膜、鞏膜、虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、房水、晶狀體、玻璃體組成了眼球;眼瞼、結(jié)膜、淚腺則構(gòu)成了眼附屬器。角膜中分布有神經(jīng)末梢，少量的血管存在于鞏膜中，結(jié)膜中含有大量的血管和淋巴管。眼部給藥后，藥物可經(jīng)角膜滲透，也可經(jīng)結(jié)膜滲透，但角膜表面積比結(jié)膜大，藥物易透過(guò)，因此，角膜吸收是眼部吸收藥物的主要方式。藥物經(jīng)角膜吸收后，依次進(jìn)入房水、虹膜、睫狀體，被局部血管網(wǎng)攝取，分布于整個(gè)眼組織，從而發(fā)揮治療眼部疾病的目的。藥物透過(guò)結(jié)膜后，經(jīng)結(jié)膜內(nèi)大量的血管和淋巴管進(jìn)入體循環(huán)。結(jié)膜滲透作用范圍廣，但可能會(huì)造成全身不良反應(yīng)。

6 皮膚給藥

《理瀹駢文》言“外治之理即是內(nèi)治之理，外治之藥即是內(nèi)治之藥”。這是最早有關(guān)經(jīng)皮吸收方面的理論。中醫(yī)認(rèn)為，藥物經(jīng)皮吸收是與中藥的性能、氣味、歸經(jīng)有著密切的聯(lián)系，其機(jī)制主要為經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)、皮膚透入。另外，皮膚給藥具有避免首過(guò)效應(yīng)，維持相對(duì)恒定的血藥濃度，減少個(gè)體差異，使用方便等優(yōu)點(diǎn)。

皮膚吸收臨床應(yīng)用更加廣泛，美皮康外敷可以治療淺Ⅱ度燒傷[18];藥物外敷治療惡性腫瘤[19];中藥膏劑治療糖尿病足;加減資生丸膏劑治療兒童支氣管哮喘（肺脾氣虛證）[20];復(fù)方鹽酸布替萘芬乳膏劑治療體、股、足癬[21];夏枯草膏治療乳腺增生、乳腺炎[22]等。

7 展望

中醫(yī)外治歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，已經(jīng)取得一定的成就。中藥透皮吸收理論已相對(duì)比較完善。中醫(yī)在國(guó)內(nèi)外越來(lái)越受歡迎，并且經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)已逐漸被國(guó)外學(xué)者承認(rèn)。鼻腔給藥已經(jīng)成為近年研究的熱點(diǎn)，鼻腔給藥可能透過(guò)血腦屏障，為腦部疾病的治療提供一種全新的給藥方式。中醫(yī)外治正在由“驗(yàn)證性研究”向“創(chuàng)新性研究”飛躍，從宏觀逐漸深入到微觀[23-24]。但相比于其他領(lǐng)域，中醫(yī)外治整體研究仍較為落后。外治機(jī)制的理論很少，大多數(shù)中醫(yī)外治機(jī)制缺少中醫(yī)理論的指導(dǎo)。一些外用給藥途徑僅有現(xiàn)代藥理研究機(jī)制，無(wú)中醫(yī)理論支撐。外治機(jī)制大多都是解釋局部作用，對(duì)整體作用的機(jī)理解釋不足。因此，深入研究中醫(yī)外治理論，結(jié)合西醫(yī)藥學(xué)，融入現(xiàn)代技術(shù)，明確作用機(jī)制，揭示外治本質(zhì)，形成新的外用理論體系和在外治機(jī)制中發(fā)現(xiàn)新的給藥方式將是本課題組今后努力的一大方向。

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