高蘭　牟善芳　閆淑珍　宋澤如

〔摘要〕 目的 探討耳穴貼壓聯(lián)合五音療法在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）患者術(shù)前焦慮中的應(yīng)用效果。方法? 將91例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對照組45例和觀察組46例，對照組實(shí)施耳穴貼壓，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上施加五音療法。比較兩組患者干預(yù)前后的焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分情況。結(jié)果 干預(yù)前，兩組患者的SAS各條目評分及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組患者的SAS總評分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組（P<0.01）;兩組患者的SAS條目1（緊張）、條目2（害怕）、條目3（驚恐）、條目7（軀體疼痛）、條目10（心慌）、條目19（睡眠障礙）的評分均低于干預(yù)前（P<0.01），且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）。結(jié)論 耳穴貼壓聯(lián)合五音療法能有效緩解TKA患者術(shù)前焦慮，而且效果優(yōu)于單用耳穴貼壓。

〔關(guān)鍵詞〕 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);術(shù)前焦慮;耳穴貼壓;五音療法

〔中圖分類號〕R274? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.01.027

Effect of Auricular Point Sticking Combined with Five-Element Music Therapy in Relieving Preoperative Anxiety in Patients with Total Knee Arthroplasty

GAO Lan1， MOU Shanfang2*， YAN Shuzhen2， SONG Zeru1

（1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan， Shandong 250013， China; 2. The Affiliated Hospital of

Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan， Shandong 250013， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the effect of auricular point sticking combined with five-element music therapy on preoperative anxiety in patients with total knee arthroplasty （TKA）. Methods Ninety-one cases meeting inclusion criteria were randomly divided into control group （45 cases） and observation group （46 cases）. The control group was treated with auricular point sticking， and the observation group received five-element music therapy in addition to the treatment for the control group. Self-Rating Anxiety Scale （SAS） scores were evaluated and compared before and after intervention. Results Before intervention， there were no significant differences in the score on each item of SAS and the total score of SAS between the two groups （P>0.05）. After intervention， the total SAS score of both groups was reduced， and it was significantly lower in the observation group than in the control group （P<0.01）; both groups showed significant reductions in the scores on SAS item 1 （tension）， item 2 （fear）， item 3 （fright）， item 7 （somatic pain）， item 10 （panic）， and item 19 （sleep disorder） （P<0.01）， and these scores were significantly lower in the observation group than in the control group （P<0.01 or P<0.05）. Conclusion Auricular point sticking combined with five-element music therapy can effectively relieve preoperative anxiety in patients with TKA， and its effect is better than that of auricular point sticking alone.

〔Keywords〕 total knee arthroplasty; preoperative anxiety; auricular point sticking; five-element music therapy

膝骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人最常見的膝關(guān)節(jié)疾病[1]，中醫(yī)稱之為膝痹病。經(jīng)保守治療無效后，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty， TKA）是目前治療該疾病，改善患者生存質(zhì)量的最終選擇。然而TKA作為一種具有強(qiáng)烈刺激的外界應(yīng)激源，常導(dǎo)致患者以焦慮為主的負(fù)性情緒貫穿手術(shù)始終，尤其是術(shù)前，因久病未愈、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后康復(fù)與困惑及并發(fā)癥等表現(xiàn)更為明顯[2]，且伴有心悸、胸悶、尿頻及睡眠障礙等軀體反應(yīng)，嚴(yán)重者影響手術(shù)及麻醉的安全性[3]。中醫(yī)將這種“焦慮”情緒歸于情志病的范疇，認(rèn)為肝失疏泄，氣機(jī)郁滯是其基本病機(jī)[4]，然肝為腎之子，病則累及腎，使腎主封藏的功能受損，繼而影響心藏神。因此，如何疏肝解郁，通達(dá)氣機(jī)，調(diào)理臟腑功能成為改善患者焦慮情緒的關(guān)鍵。本研究應(yīng)用耳穴貼壓聯(lián)合五音療法來緩解TKA患者術(shù)前焦慮情緒，取得較好的臨床效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

篩選2017年10月-2018年7月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科住院行單側(cè)TKA術(shù)前焦慮的患者91例。按計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組45例，觀察組46例。對照組：男14例，女31例;年齡54～76歲，平均（66.50±4.39）歲;病程4～17年，平均（8.43±3.14）年;文化程度初中及以下23例，高中（中專）15例，大專及以上7例。觀察組：男17例，女29例;年齡56～75歲，平均（65.60±3.87）歲;病程3.5～15年，平均（7.96±3.11）年;文化程度初中及以下20例，高中（中專）17例，大專及以上9例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診斷及治療指南》診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎[5]，并首次進(jìn)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者;（2）符合《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1-94）》之骨痹肝腎虧虛證的診斷[6];（3）言語、聽力、理解能力無障礙者;（4）年齡50～85歲;（5）焦慮自評量表（self-rating anxiety scale， SAS）[7]評分≥50分者;（6）知情同意者。

1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）伴有肝、腎、心、腦等重要臟器疾病及重度貧血者;（2）長期使用催眠、鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物者;（3）伴有精神病史或神經(jīng)衰弱者;（4）耳廓皮膚潰破、濕疹者;（5）已經(jīng)或準(zhǔn)備接受其他方式進(jìn)行焦慮干預(yù)者。

1.4? 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)過程中治療依從性低者予以剔除;相關(guān)數(shù)據(jù)收集不全者視為脫落。

1.5? 治療方法

培訓(xùn)責(zé)任護(hù)士技術(shù)操作流程及標(biāo)準(zhǔn)，熟練掌握患者圍手術(shù)期的宣教內(nèi)容、方法及技巧。重視情志護(hù)理，強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，使患者盡快適應(yīng)周圍環(huán)境。

1.5.1? 對照組? 實(shí)施耳穴貼壓：（1）施術(shù)時(shí)機(jī)：術(shù)前3天，以確?；颊咝g(shù)前治療時(shí)間長短一致;（2）穴位處方：心、腎、肝、神門、交感、皮質(zhì)下，耳穴定位參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T13734-2008耳穴名稱與定位》;（3）操作方法：根據(jù)《中醫(yī)護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第一章針刺法耳針（耳穴壓豆）的操作流程和注意事項(xiàng)進(jìn)行耳穴貼壓[8]，選用具有活血通絡(luò)功能的王不留行籽貼壓所選穴位，每次每穴順時(shí)針輕揉按壓1～2 min，每日5次，每次間隔2 h左右，至術(shù)前，干預(yù)2 d后更換至對側(cè)耳穴，以避免膠布潮濕、粘貼力下降及防止局部皮膚感染等;（4）記錄每次按壓的時(shí)間及干預(yù)次數(shù)。

1.5.2? 觀察組? 給予耳穴貼壓聯(lián)合五音療法：耳穴貼壓的實(shí)施同對照組，五音療法的實(shí)施具體如下。

（1）選曲：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病位所在臟腑，首先選擇肝所對應(yīng)五音中的角調(diào)式;病癥本為虛，虛則補(bǔ)其母，再選擇腎所對應(yīng)的羽調(diào)式樂曲;調(diào)式分陰陽，陽韻補(bǔ)益臟虛，陰韻傾瀉臟實(shí)，據(jù)此最終確定角調(diào)式陽韻“玄天暖風(fēng)”;羽調(diào)式陽韻“伏陽朗照”為傾聽樂曲。

（2）施樂：①音樂設(shè)備：《黃帝內(nèi)經(jīng)天韻五行音樂》下載曲目、MP3或手機(jī)、耳機(jī)等聽曲設(shè)備;②音量控制：調(diào)至40～60 dB左右，以患者舒適為宜;③施樂時(shí)辰及時(shí)長：角調(diào)式陽韻施樂時(shí)間為上午? ? 9：00-11：00（巳時(shí)），羽調(diào)式陽韻施樂時(shí)間為17：00-19：00（酉時(shí)），每次30 min，每天60 min。另患者在等待進(jìn)手術(shù)室前施樂1次;④環(huán)境要求：施樂時(shí)環(huán)境安靜，患者未進(jìn)行任何治療或護(hù)理操作，取舒適體位，引導(dǎo)患者隨著音樂的律動(dòng)調(diào)整呼吸，加入意念，也可附和音樂節(jié)拍哼唱或活動(dòng)肢體，放松四肢;⑤責(zé)任護(hù)士每天定時(shí)到病房督促患者聆聽音樂，詢問對樂曲的理解、感受，及時(shí)解決患者在干預(yù)過程中遇到的困難和疑慮，確保其依從性。

1.6? 焦慮程度評價(jià)

采用國際認(rèn)證的焦慮自評量表（SAS）[7]評估患者干預(yù)前后的焦慮水平，該量表是Zung在1971年編制，共20個(gè)條目，涉及患者對焦慮（條目1）、害怕（條目2）、驚恐（條目3）、發(fā)瘋感（條目4）、不幸預(yù)感（條目5）、手足顫抖（條目6）、軀體疼痛（條目7）、乏力（條目8）、靜坐不能（條目9）、心慌（條目10）、頭暈（條目11）、暈厥感（條目12）、呼吸困難（條目13）、手足刺痛（條目14）、胃痛或消化不良（條目15）、尿意頻數(shù)（條目16）、多汗（條目17）、面部潮紅（條目18）、睡眠障礙（條目19）、惡夢（條目20）癥狀的主觀感受。該量表的每條條目均采用“沒有或偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是如此”來評定癥狀出現(xiàn)的頻度，并分別計(jì)1～4分的分值，其中不幸預(yù)感（條目5）、靜坐不能（條目9）、呼吸困難（條目13）、多汗（條目17）、睡眠障礙（條目19）為反向計(jì)分（4～1分），其余為正向計(jì)分（1～4分）。由患者自行進(jìn)行評定后，將各條目分值相加乘以1.25后取整，為標(biāo)準(zhǔn)分。分值越高，焦慮傾向越顯明。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.7? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);干預(yù)前后比較采用配對t檢驗(yàn);以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者干預(yù)前后SAS評分比較

干預(yù)過程中觀察組與對照組患者未有剔除、脫落病例，均完成治療。兩組患者干預(yù)前SAS總分及各條目評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后兩組患者的SAS總分及各條目評分均低于干預(yù)前，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且觀察組SAS總分低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;進(jìn)一步比較干預(yù)后兩組患者SAS各條目評分發(fā)現(xiàn)，條目1（焦慮）、條目7（軀體疼痛）、條目19（睡眠障礙）的評分差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），條目2（害怕）、條目3（驚恐）、條目10（心慌）的評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1-2。

3 討論

3.1? 耳穴及其功效

《靈樞·口問》中記載：“耳者，宗脈之所聚也”，與臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。臨床耳穴貼壓廣泛用于改善失眠、痛經(jīng)、便秘、緩解疲勞、促進(jìn)早期泌乳等病癥[9-10]。分析本研究選取的心、肝、腎、神門、交感、皮質(zhì)下穴，其中心為五臟六腑之大主，主神志，藏神;肝主疏泄，藏血;腎主封藏，藏精。刺激心穴，使心神健旺，有助于肝氣疏泄，情志調(diào)暢，而腎的封藏之效又可避免肝氣疏泄太過而不利于心，保持心神安寧;神門穴本心經(jīng)之原穴，可補(bǔ)益心氣，配以交感穴可增強(qiáng)寧心安神之效，皮質(zhì)下穴疏經(jīng)行血、健脾益腎;刺激諸穴可促進(jìn)臟腑氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)循行通暢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，神門、交感、皮質(zhì)下穴具有調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮和抑制功能，可糾正植物神經(jīng)功能紊亂引起的情緒不穩(wěn)，煩躁焦慮等癥狀;心穴是治療各種不同的神經(jīng)系統(tǒng)病癥的常用選穴;肝穴為肝氣郁滯的反應(yīng)點(diǎn);腎穴是強(qiáng)體保健之要穴[11-12]。將諸穴合用達(dá)到提高人體免疫功能，鎮(zhèn)靜安神的目的，適用于TKA術(shù)前焦慮的患者。

3.2? 五音對情志的影響

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為五音即角、徵、宮、商、羽與五臟（肝、心、脾、肺、腎）的功能活動(dòng)及五志（怒、喜、思、悲、恐）相關(guān)，可通過不同的音調(diào)影響臟腑氣血、調(diào)節(jié)情志[13-14]?！独頊S駢文》中記載：“七情之病也，……聽曲消愁，尤勝于服藥者矣”，更是強(qiáng)調(diào)了五音療法在治療情志病中的重要性。本研究選擇角調(diào)式陽韻入肝，利用其生機(jī)盎然，調(diào)暢平和的旋律，使氣機(jī)通暢、氣血調(diào)和，改善肝疏導(dǎo)情志的機(jī)能;將干預(yù)時(shí)間安排在上午9：00-11：00（巳時(shí)），是根據(jù)子午流注理論[15]，認(rèn)為巳時(shí)是脾經(jīng)氣血循行活動(dòng)最旺時(shí)間，脾氣健旺，可有助于肝疏泄功能的發(fā)揮。腎經(jīng)的氣血循行則在17：00-19：00（酉時(shí)）處于最盛的活動(dòng)狀態(tài)，此時(shí)羽調(diào)式陽韻入腎，其柔和透徹的旋律與腎經(jīng)可產(chǎn)生最大程度的共振效應(yīng)，以滋養(yǎng)腎精，補(bǔ)肝利心，避免腎精與心神失調(diào)，調(diào)節(jié)肝血，從而安神定志，緩解焦慮等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦表明，五音旋律入耳不僅能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)組織細(xì)胞振動(dòng)頻率、節(jié)律與其律動(dòng)相吻合，發(fā)揮類似于細(xì)胞按摩的作用產(chǎn)生鎮(zhèn)靜的功效;而且尤其是干預(yù)中的古琴羽音可影響機(jī)體大腦邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，誘發(fā)腦電波“α波”的出現(xiàn)，使大腦處于放松安靜清醒的狀態(tài)，還可刺激垂體分泌β-內(nèi)腓肽使人心情愉悅[16]，改善負(fù)性心理情緒，這也是古代“五音療疾”與現(xiàn)代“聲波治療”皆能緩解焦慮情緒的理論基礎(chǔ)。

3.3? 結(jié)果分析

本研究中，干預(yù)前兩組患者的SAS總分值及各條目評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后兩組患者的SAS總分均較干預(yù)前降低，且觀察組效果優(yōu)于對照組（P<0.01）。這表明耳穴貼壓聯(lián)合五音療法和單純用耳穴貼壓均能有效緩解TKA患者術(shù)前焦慮情緒，但聯(lián)合應(yīng)用五音療法效果更為顯著，與既往研究結(jié)果類似[17]，尤其在改善患者焦慮、害怕、驚恐、軀體疼痛、心慌、睡眠障礙的主觀感受方面，觀察組優(yōu)于對照組（P<0.01或P<0.05）。除此之外，耳穴貼壓聯(lián)合五音療法能使患者獲取到更多的中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)知識，增加患者對中醫(yī)養(yǎng)生方式的了解，體現(xiàn)具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，耳穴貼壓聯(lián)合五音療法可緩解TKA患者術(shù)前焦慮，效果優(yōu)于單用耳穴貼壓，且五音療法具有易獲取、不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、無副作用等優(yōu)勢，亦可陶冶情操，養(yǎng)生保健，值得推廣。由于條件限制，選曲未完全參照子午流注擇時(shí)進(jìn)行干預(yù)，未能將其作用發(fā)揮極致，故有待進(jìn)一步研究。

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