韓磊

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系國(guó)計(jì)民生，備受全社會(huì)的關(guān)注。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)工作，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和保障水平，從而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。加強(qiáng)提高統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，并充分利用，可以更好地反映醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否合理，運(yùn)行過(guò)程中是否發(fā)揮了政策的導(dǎo)向作用，掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用變化情況。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療管理：醫(yī)療保險(xiǎn)：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

當(dāng)今社會(huì)，數(shù)據(jù)在各行各業(yè)都起著非常重要的作用，醫(yī)保數(shù)據(jù)在醫(yī)保的發(fā)展過(guò)程中的作用更是舉足輕重，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)信息的完整與否，數(shù)據(jù)質(zhì)量的好壞，直接影響到醫(yī)保管理和醫(yī)保政策的決策判斷。因此，注重培養(yǎng)統(tǒng)計(jì)人員的綜合素質(zhì)，做好數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計(jì)分析工作，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)的潛在作用，是醫(yī)保事業(yè)能否長(zhǎng)期、健康、平穩(wěn)發(fā)展的關(guān)鍵。下面就實(shí)際工作中的一點(diǎn)心得體會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理中的作用作淺顯的探討。

一、醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作的內(nèi)容

（一）參保擴(kuò)面及征繳支付情況的統(tǒng)計(jì)工作

每月對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的參保人數(shù)、享受待遇人次（數(shù)）、征繳收入金額以及基金的支付情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從較少的指標(biāo)掌握醫(yī)保基本工作的變化情況，同時(shí)完成上級(jí)布置的報(bào)表工作。

（二）門(mén)診統(tǒng)籌及門(mén)診大病的統(tǒng)計(jì)-作

定期對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌的簽約人數(shù)、享受待遇人次（人數(shù)）、發(fā)生的費(fèi)用、報(bào)銷(xiāo)的金額以及門(mén)診大病的發(fā)病人數(shù)、購(gòu)藥次數(shù)、發(fā)生的費(fèi)用、報(bào)銷(xiāo)的金額、次均費(fèi)用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，掌握門(mén)診及門(mén)診大病的變化情況，以便對(duì)異常情況采取相應(yīng)措施。

（三）住院數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作

住院管理是醫(yī)保管理工作的重頭戲，涉及的費(fèi)用高，管理難度大。定期對(duì)住院參保病人的住院人次（人數(shù)）、住院天數(shù)、發(fā)生的總費(fèi)用、次均費(fèi)用、每日費(fèi)用、報(bào)銷(xiāo)的金額，發(fā)病較多的病種以及在職職工和退休人員的情況對(duì)比等有關(guān)住院數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，及時(shí)了解住院數(shù)據(jù)的變化情況，才能對(duì)癥下藥，做好基金的監(jiān)管工作。

二、充分發(fā)揮統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理中的作用

（一）掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行情況

醫(yī)保制度制定實(shí)施后，我們通過(guò)運(yùn)行數(shù)據(jù)的收集、分析來(lái)判斷實(shí)際運(yùn)行的情況是否和當(dāng)初的設(shè)計(jì)思路一致，是否達(dá)到了制度設(shè)計(jì)的預(yù)期。譬如，我們通過(guò)對(duì)人員參保情況、基金收支狀況、從門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診大病到住院的基金支付分布情況、參保人的住院病種等面上的數(shù)據(jù)搜集整理、統(tǒng)計(jì)分析，就可以掌握醫(yī)保運(yùn)行的總體情況，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題采取有效的應(yīng)對(duì)措施或?qū)χ贫冗M(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整.、

（二）為醫(yī)保政策制定和領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)依據(jù)

醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系每位參保人的切身利益，每項(xiàng)政策的制定出臺(tái)都必須慎之又慎，既要為參保人提供更好的待遇保障，又要考慮醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰?。我們提取以往的運(yùn)行數(shù)據(jù)，對(duì)照政策細(xì)則進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)調(diào)研測(cè)算，可以掌握以往年度的收支情況，適當(dāng)考慮參保人群及支付情況的變化，可以為領(lǐng)導(dǎo)的決策提供較科學(xué)的數(shù)據(jù)依據(jù)。

（三）醫(yī)院重點(diǎn)指標(biāo)數(shù)據(jù)公示的監(jiān)督作用

在實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用控制是管理工作的重中之重，對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院的參保病人的住院數(shù)據(jù)進(jìn)行專(zhuān)題分析，提取參保人最關(guān)注的諸如住院次均費(fèi)用、住院報(bào)銷(xiāo)比例、平均住院天數(shù)等相關(guān)指標(biāo)，并將同級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比：同時(shí)將期內(nèi)發(fā)病人群較多的病種進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，對(duì)住院次均費(fèi)用、平均住院天數(shù)等有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并定期在單位網(wǎng)站或其他渠道向社會(huì)公布。公示的數(shù)據(jù)可以讓參保病人了解各醫(yī)院有關(guān)的指標(biāo)情況，給參保人提供就醫(yī)參考。

（四）預(yù)測(cè)醫(yī)保未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

醫(yī)保運(yùn)行多年，已有大量的數(shù)據(jù)積累。如對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間段內(nèi)的醫(yī)保專(zhuān)項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以對(duì)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)做出預(yù)測(cè)。例如對(duì)城鎮(zhèn)職工近五年來(lái)的基金收支情況進(jìn)行細(xì)致的對(duì)比分析，即可根據(jù)曲線(xiàn)圖對(duì)未來(lái)職工的收支情況做出預(yù)測(cè)，提前對(duì)基金情況做出預(yù)警。

三、提高統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用效能，發(fā)揮更大作用

（一）樹(shù)立正確對(duì)待統(tǒng)計(jì)信息工作的理念

當(dāng)今社會(huì)是一個(gè)瞬息萬(wàn)變的信息時(shí)代，誰(shuí)掌握信息，誰(shuí)就擁有主動(dòng)權(quán)。統(tǒng)計(jì)人員作為信息的收集者，必須要與時(shí)俱進(jìn)，將統(tǒng)計(jì)工作范圍向多層次、多角度擴(kuò)展：主動(dòng)地收集、掌握各類(lèi)信息，向多元化、專(zhuān)題化、綜合化發(fā)展。

（二）加強(qiáng)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)管理，保證數(shù)據(jù)信息真實(shí)可靠

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的信息來(lái)源于業(yè)務(wù)系統(tǒng)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)涉及的科室多，業(yè)務(wù)煩瑣。只有制定統(tǒng)一的業(yè)務(wù)操作流程并要求業(yè)務(wù)人員嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)流程的進(jìn)行操作，才能保證收集到的數(shù)據(jù)信息完整可靠，從而真實(shí)反映、監(jiān)測(cè)各項(xiàng)工作的實(shí)際情況。

（三）提高統(tǒng)計(jì)工作人員的理論水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)

統(tǒng)計(jì)人員素質(zhì)的高低對(duì)醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)質(zhì)量的優(yōu)劣起著決定性作用，只有不斷加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)人員自身的業(yè)務(wù)知識(shí)和理論學(xué)習(xí)，才能使統(tǒng)計(jì)真正成為醫(yī)保工作的基石。統(tǒng)計(jì)人員既要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，也要加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，努力搞好自身建設(shè)，充分發(fā)掘和利用各種統(tǒng)計(jì)信息工具，產(chǎn)出高質(zhì)量的分析報(bào)告，為醫(yī)保T-作提供更有價(jià)值的統(tǒng)計(jì)信息。

醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的良性發(fā)展離不開(kāi)科學(xué)的管理，科學(xué)的管理決策離不開(kāi)及時(shí)、準(zhǔn)確地醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，只有不斷地開(kāi)拓創(chuàng)新，使醫(yī)保工作不斷適應(yīng)新形勢(shì)的要求，建立科學(xué)合理的統(tǒng)計(jì)體系，充分發(fā)揮統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在醫(yī)保管理的中作用，才能更好地為醫(yī)保管理服務(wù)，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)：

[1]張瑞葉.探討統(tǒng)計(jì)工作在醫(yī)保管理中的作用[J].中國(guó)管理信息化.2016（18）.