益氣復(fù)明湯聯(lián)合光動力療法治療老年性黃斑變性的療效及對免疫炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響

王玉 馬曉婕 王素娜

摘要 目的：探討益氣復(fù)明湯聯(lián)合光動力療法治療老年性黃斑變性（AMD）的療效，評估機(jī)體免疫炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的變化情況。方法：選取2015年9月至2018年2月西安市中醫(yī)醫(yī)院收治的AMD患者181例作為研究對象，回顧性分析治療方案并分為對照組（n=95、接受光動力療法治療）、觀察組（n=86、接受益氣復(fù)明湯聯(lián)合光動力療法治療）。比較2組治療后近期療效及血清免疫炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激指標(biāo)水平、藥物不良反應(yīng)的差異。結(jié)果：治療后，觀察組患者的治療有效率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者外周血中Treg的比例高于對照組患者，Th17的比例低于對照組患者;血清中炎性反應(yīng)遞質(zhì)白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平低于對照組患者;血清中氧化應(yīng)激指標(biāo)活性氧（ROS）、丙二醛（MDA）的水平低于對照組患者，過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化酶（GSH-Px）的水平高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組患者的藥物不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：AMD患者在光動力療法基礎(chǔ)上加入益氣復(fù)明湯進(jìn)行聯(lián)合治療，可進(jìn)一步提升治療效果并優(yōu)化機(jī)體免疫炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等微環(huán)境，對最終良好治療結(jié)局的獲得有重要意義。

關(guān)鍵詞 老年性黃斑變性;益氣復(fù)明湯;光動力療法;免疫狀態(tài);炎性反應(yīng);氧化應(yīng)激

Abstract Objective：To investigate the effects of Yiqi Fuming Decoction combined with photodynamic therapy on age-related macular degeneration（AMD），and to evaluate the changes of immune inflammation and oxidative stress.Methods：A total of 181 patients with AMD underwent treatment in Xi′an Hospital of Traditional Chinese Medicine during September 2015 to February 2018 were chosen as research subject.The treatment plans were retrospectively analyzed，and all patients were divided into a control group（n=95，treated with photodynamic therapy）and an observation group（n=86，treated with Yiqi Fuming Decoction combined with photodynamic therapy）.The short-term curative effect，difference of serum immune inflammation，oxidative stress indexes between the 2 groups after treatment were compared.Results：After treatment，the effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.Proportion of Treg in peripheral blood in the observation group was higher than that of the control group，and proportion of Th17 was lower than that of control group; serum contents of inflammatory factors such as IL-1，IL-6 and TNF-α in the observation group were lower than that in the control group; serum contents of oxidative stress indexes such as ROS，MDA were lower than those in the control group; serum contents of CAT and GSH-Px were higher than those in the control group（P<0.05）.There were no significant difference in the incidence of adverse drug reactions between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Adding Yiqi Fuming Decoction to AMD patients on the basis of photodynamic therapy can further enhance the therapeutic effect，and optimize the microenvironment of immune inflammation and oxidative stress，which is of great significance to final good treatment outcome.

Key Words Age-related macular degeneration; Yiqi fuming Decoction; Photodynamic therapy; Immune state; Inflammatory reaction; Oxidative stress

中圖分類號：289.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.031

老年性黃斑變性又被稱為年齡相關(guān)性黃斑變性（Age-related Macular Degeneration，AMD），是由視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞對視細(xì)胞外節(jié)盤膜吞噬消化功能下降所致的一系列黃斑部病理改變[1-2]。AMD的發(fā)病率隨年齡增長而增加，相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示目前我國AMD患者群體基數(shù)約400萬，已經(jīng)成為老年人致盲的最主要病因之一、嚴(yán)重降低老年人群生命質(zhì)量。光動力療法是一種利用光動力學(xué)反應(yīng)選擇性破壞病變組織的全新技術(shù)，國內(nèi)外諸多研究均證實(shí)其可優(yōu)化AMD患者的視功能[3-4]，但整體視力提升程度存在局限性。中醫(yī)研究AMD也有悠久歷史，認(rèn)為其屬于“外不見癥、從內(nèi)而蔽之”的內(nèi)障眼病，“肝腎兩虛、脾氣虛弱”是其根本，治療應(yīng)以補(bǔ)益脾腎為主[5]。益氣復(fù)明湯是由多味中藥制成的湯劑，其用于AMD患者治療的整體療效研究較多，而具體作用機(jī)制等則涉及較少。本研究探討益氣復(fù)明湯輔助治療對AMD患者整體病情的影響，著重從免疫炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等方面闡述其可能的作用機(jī)制，為后續(xù)益氣復(fù)明湯在AMD中的推廣應(yīng)用提供實(shí)踐及理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2018年2月在西安市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的老年性黃斑變性患者181例作為研究對象。回顧治療方案并將入組患者分為接受光動力療法的對照組95例、接受益氣復(fù)明湯聯(lián)合光動力療法的觀察組86例。對照組中男50例、女45例，年齡63～75歲，平均年齡（69.74±10.81）歲，中醫(yī)分型：脾虛濕困型36例，痰濕互結(jié)型41例，肝腎虧虛型18例;觀察組中男44例、女42例，年齡61～76歲，平均年齡（69.83±9.65）歲，中醫(yī)分型：脾虛濕困型29例，痰濕互結(jié)型38例，肝腎虧虛型19例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合老年性黃斑變性診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥60周歲;2）雙眼前后出現(xiàn)視物變形、視力減退、視力障礙;3）眼底檢查可見明顯玻璃膜疣;4）眼底熒光造影黃斑變性表現(xiàn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）既往無AMD治療史;2）心肝腎功能基本正常;3）認(rèn)知功能正常、可配合相關(guān)治療;4）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并青光眼、白內(nèi)障等其他眼部疾患;2）合并先天性視力異常;3）合并眼部局部或者全身感染性疾病;4）合并嚴(yán)重自身免疫性疾病;5）合并藥物嚴(yán)重過敏并導(dǎo)致治療中斷。

1.5 治療方法 對照組患者接受光動力療法治療，具體如下：對患眼進(jìn)行常規(guī)消毒、麻醉處理，靜脈滴注光敏藥物（10 min內(nèi)滴注完畢），采用光動力治療儀（購自武漢三豐醫(yī)療設(shè)備有限公司）直接照射病變區(qū)域（持續(xù)時(shí)間約為85 s），治療后5 d內(nèi)于玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）藥物0.05 mL。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加入益氣復(fù)明湯進(jìn)行聯(lián)合治療，具體如下：黃芪30 g，黨參、茯苓各20 g，葛根、茺蔚子各15 g，赤芍12 g、炙甘草10 g，三七粉3 g。AMD患者若眼底部黃斑滲出及水腫較多，在常規(guī)益氣復(fù)明湯藥方中加入豬苓、澤瀉;若合并新鮮出血則加入藕節(jié)、墨旱蓮;若合并陳舊性出血則加入紅花、桃仁。

煎煮取汁200～300 mL，分早晚頓服，每日1劑。以1個(gè)月為1個(gè)療程，治療2療程后評估療效。

1.6 觀察指標(biāo) 免疫炎性反應(yīng)指標(biāo)：治療前后均采集2組患者的空腹（晨起7：00～9：00間抽血）肘靜脈血標(biāo)本5.0 mL，其中1/2直接經(jīng)流式細(xì)胞儀（購自德國美天旎生物技術(shù)有限公司）檢測其中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）、輔助性T細(xì)胞（Th17）的分布比例;另1/2經(jīng)分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測其中炎性反應(yīng)遞質(zhì)白細(xì)胞介素-1（Interleukin-1，IL-1）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor alpha，TNF-α）的水平。

氧化應(yīng)激指標(biāo)：治療前后以相同方式獲取2組患者的外周血血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、（ELISA）檢測其中氧化應(yīng)激指標(biāo)的水平，包括氧化指標(biāo)活性氧（Reactive Oxygen Species，ROS）、丙二醛（Malondialdehyde，MDA）及抗氧化指標(biāo)過氧化氫酶（Antioxidant Indicator Catalase，CAT）、谷胱甘肽過氧化酶（Glutathione Peroxidase，GSH-Px）。

藥物不良反應(yīng)：治療期間，觀察并記錄2組患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、皮疹、肝功能損傷等不良反應(yīng)情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后評估2組療效并分為顯效（患者視力提高3行以上，黃斑玻璃體疣較治療前顯著減少，出血滲出等停止）、有效（患者視力提高1～2行，黃斑玻璃體疣較治療前有所減少，出血滲出部分吸收）、無效（患者視力及眼底癥狀無改變甚至加重）3類，治療有效率=顯效率+有效率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。療效分級標(biāo)準(zhǔn)屬于等級資料，2組間比較選擇秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料有效率以率表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料免疫炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)、組間同一時(shí)間點(diǎn)比較采用成組t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者近期療效比較 2組患者的治療效果差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的治療有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者外周血中免疫細(xì)胞分布比例比較 2組患者治療前外周血中免疫細(xì)胞Treg、Th17分布比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組治療后外周血中Treg的比例高于治療前，Th17的比例低于治療前;且觀察組患者外周血中Treg的比例高于對照組患者，Th17的比例低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)比較 2組患者治療前血清中炎性反應(yīng)遞質(zhì)IL-1、IL-6、TNF-α水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組治療后血清中IL-1、IL-6、TNF-α的水平高于治療前;且觀察組患者血清中IL-1、IL-6、TNF-α的水平低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 2組患者治療前血清中氧化應(yīng)激指標(biāo)ROS、MDA、CAT、GSH-Px水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組治療后血清中ROS、MDA的水平低于治療前，CAT、GSH-Px的水平高于治療前;且觀察組患者血清中ROS、MDA的水平低于對照組患者，CAT、GSH-Px的水平高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者藥物不良反應(yīng)比較 對照組患者治療期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng);觀察組患者治療期間僅有1例出現(xiàn)輕微皮疹，未經(jīng)相關(guān)治療后自然好轉(zhuǎn)、對后續(xù)治療無影響，未出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)及肝功能損傷。2組患者的藥物不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

中醫(yī)將AMD歸于“視瞻昏渺”“視物異形”“血灌瞳神”等范疇，認(rèn)為視網(wǎng)膜屬于足厥陰肝經(jīng)、脈絡(luò)膜屬于手少陰心經(jīng)，而視網(wǎng)膜黃斑區(qū)屬于足太陰脾經(jīng)[7]。根據(jù)具體中醫(yī)表現(xiàn)不同，可將AMD分為脾虛濕困、痰濕互結(jié)、肝腎虧虛3個(gè)基本證型，其發(fā)生與肝、腎、脾三臟功能失調(diào)相關(guān)。肝為血海、精血互生，黃斑周圍脈絡(luò)豐富，肝受血而能視;腎為先天之本、精充目明，黃斑亦屬腎水，且人衰老與腎精匱乏密切相關(guān);脾為后天之本、生化之源，黃斑屬于脾經(jīng)，其能否聚光視物全賴脾胃化生之精氣[8-9]。當(dāng)肝腎不調(diào)、脾氣虛弱時(shí)患者清陽不能上濡目竅、黃斑失養(yǎng)則視物模糊;濁陰不降導(dǎo)致濕濁潴留，出現(xiàn)視網(wǎng)膜下玻璃膜疣;年老腎衰、精液聚而成濕，助長玻璃膜疣的形成;痰濕積聚促使視網(wǎng)膜上皮與神經(jīng)上皮脫離，最終導(dǎo)致AMD患者本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病理變化發(fā)生[10]。

辨證施治是中醫(yī)治療AMD的關(guān)鍵，補(bǔ)腎明目、疏泄氣機(jī)、活血化瘀是該病治療的主要原則。益氣復(fù)明湯是當(dāng)下備受關(guān)注的AMD治療中成藥物，主要由黃芪、黨參、茯苓、葛根、茺蔚子、赤芍、炙甘草、三七粉等多味中藥制成，方中黃芪、黨參補(bǔ)氣健脾，茯苓燥濕健脾、利水，茺蔚子、三七粉活血化瘀、利水明目，葛根升清陽，赤白芍破堅(jiān)積、益氣止痛，炙甘草和中緩急、調(diào)和諸藥，上述藥物聯(lián)用共奏益氣健脾、活血利水之功效[11-12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)也對益氣復(fù)明湯的主要成分進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)黃芪、黨參可抗氧化、抗衰老，葛根、赤芍、三七粉改善微循環(huán)，炙甘草調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力。本研究將該藥加入AMD患者的整體治療中，發(fā)現(xiàn)治療有效率從85.26%提升至95.35%，從整體上說明益氣復(fù)明湯輔助治療AMD的有效性、可顯著提升患者的治療有效率。關(guān)于益氣復(fù)明湯實(shí)現(xiàn)上述作用的具體作用途徑。

生理狀態(tài)下眼內(nèi)存在免疫豁免機(jī)制，包括血-視網(wǎng)膜屏障隔絕眼與體內(nèi)免疫系統(tǒng)、眼內(nèi)沒有淋巴回流系統(tǒng)等，均可限制免疫及炎性反應(yīng)發(fā)生，從而保護(hù)視力[13-14]。當(dāng)眼內(nèi)免疫屏障被破壞、循環(huán)血中的免疫細(xì)胞進(jìn)入眼內(nèi)，其免疫豁免機(jī)制可被破壞并導(dǎo)致視網(wǎng)膜炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致AMD發(fā)生發(fā)展[15]。研究指出，細(xì)胞表面與模式識別受體（PRRs）可通過炎性反應(yīng)小體調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，并促進(jìn)多種炎性反應(yīng)前體因子合成分泌[16]。Treg/Th17免疫功能是影響AMD患者全身及眼內(nèi)局部免疫平衡的重要部分，隨年齡增長Treg比例下降而Th17比例上升，且在AMD患者中這一免疫失衡現(xiàn)象更為嚴(yán)重，誘導(dǎo)IL-1、IL-6、TNF-α等炎性反應(yīng)遞質(zhì)分泌，進(jìn)一步上調(diào)NLRP3炎性小體表達(dá)、導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞凋亡以及AMD病情進(jìn)展[17-18]。本研究2組患者經(jīng)治療后外周血中Treg比例均上升而Th17比例呈下降趨勢，血清中炎性反應(yīng)遞質(zhì)IL-1、IL-6、TNF-α的水平均下降，且觀察組患者治療后上述指標(biāo)的變化更為顯著，說明益氣復(fù)明湯輔助治療可改善AMD患者的免疫炎性反應(yīng)狀態(tài)，推測這是該藥實(shí)現(xiàn)治療作用的重要機(jī)制之一。

氧化應(yīng)激被認(rèn)為在AMD病情進(jìn)展過程中扮演重要角色。線粒體是ROS產(chǎn)生的主要部位，也直接受其損傷并引起電子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，由此形成氧化損傷惡性循環(huán)。由于機(jī)體存在豐富抗氧化酶，年輕時(shí)這一氧化損傷反應(yīng)不明顯，隨年齡增長線粒體損傷不斷積累，加上抗氧化酶活性下降，逐步出現(xiàn)視網(wǎng)膜功能改變及視細(xì)胞凋亡，是早期AMD的標(biāo)志。研究發(fā)現(xiàn)小鼠AMD模型的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞中存在明顯氧化/抗氧化失衡[19];DJ-1抗氧化應(yīng)激作用的減弱參與AMD發(fā)生[20]。本研究2組患者治療后氧化指標(biāo)ROS、MDA的水平呈下降趨勢，抗氧化指標(biāo)CAT、GSH-Px的水平呈上升趨勢，且這一變化在觀察組患者中更為顯著，說明益氣復(fù)明湯輔助治療有助于抑制AMD患者的全身氧化應(yīng)激狀態(tài)，這與方中黃芪、黨參等主要藥物的抗氧化作用吻合，推測這也是該藥優(yōu)化AMD病情的機(jī)制之一。

綜上所述，AMD患者在常規(guī)光動力療法基礎(chǔ)上加入中藥益氣復(fù)明湯進(jìn)行聯(lián)合治療，可有效提升整體治療效果，具體機(jī)制可能與該藥調(diào)節(jié)患者免疫炎性反應(yīng)狀態(tài)、抑制氧化應(yīng)激方面均相關(guān)。益氣復(fù)明湯有望成為AMD治療的首選中成藥之一。

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（2018-09-30收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）