常建英

摘要：脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證，也是臨床上常見(jiàn)的一種自覺(jué)癥狀。本文在分析古今中醫(yī)治療脅痛的基礎(chǔ)上，提出更進(jìn)一步的研究思路。

關(guān)鍵詞：脅痛;辨證論治;針灸治療;外治法;

1古代醫(yī)家對(duì)脅痛的認(rèn)識(shí)

《內(nèi)經(jīng)》明確指出脅痛的發(fā)生責(zé)于肝膽病變，《靈樞·五邪》曰：“邪在肝，則兩脅中痛”，《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹”，《素問(wèn)·繆刺論篇》曰：“邪客于足少陽(yáng)之絡(luò)，令人脅痛不得息”?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為脅痛的病因有寒，熱，瘀等方面。《素問(wèn)·舉痛論篇》曰：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣”，《素問(wèn)·刺熱篇》曰：“肝熱病者，……脅滿痛，手足躁，不得安臥”，《靈樞·五邪》曰：“邪在肝，則兩脅中痛，……惡血在內(nèi)”。東漢時(shí)期，張仲景提出了治療脅痛的具體措施，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》曰：“趺陽(yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩脅疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之”，“脅下偏痛發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也。以溫藥下之，宜大黃附子湯”。隋·巢元方將本病分為虛、實(shí)進(jìn)行辨證治療，《諸病源候論·肝病候》中指出：“肝氣盛，為血有余，則病目赤，兩脅下痛引小腹，善怒。氣逆則頭眩，耳聾不聰，頰腫，是肝氣之實(shí)也，則宜瀉之。肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人將捕之，是肝氣之虛也，則宜補(bǔ)之”。唐·孫思邈認(rèn)為脅痛的發(fā)病臟腑在肝膽，并以病因?yàn)閾?jù)，分肝濕熱和肝虛寒兩類論治。此外，他還談到針灸治療脅痛，主張不同季節(jié)選取不同穴位，方收良效。《備急千金要方·肝臟篇·肝臟脈論第一》中提到“春當(dāng)刺大敦，夏刺行間，冬刺曲泉，皆補(bǔ)之。季夏刺太沖，秋刺中郄，皆瀉之。又當(dāng)灸期門百壯，背第九椎五十壯”。朱丹溪認(rèn)為脅痛的病機(jī)為情志所傷或風(fēng)邪入中，致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，郁而化火，發(fā)為脅痛。他在《脈因證治·脅痛篇》說(shuō)：“肝木氣實(shí)火盛，或因怒氣大逆，肝氣郁甚，謀慮不決，風(fēng)中于肝，皆使木氣大實(shí)生火，火盛則肝急，瘀血惡血停留于肝，歸于脅下而痛”。明清時(shí)期，張景岳從臨床實(shí)際出發(fā)，將病因分為外感、內(nèi)傷兩大類，以內(nèi)傷居多，如《景岳全書·脅痛》曰：“脅痛有內(nèi)傷外感之辨……有寒熱表證者，方是外感。如無(wú)表證，悉屬內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛十居八九，外感脅痛者則間有之耳”。隨著歷史的發(fā)展，對(duì)于脅痛因機(jī)證治的認(rèn)識(shí)不斷趨于深入和完善。

2現(xiàn)代對(duì)脅痛辨證論治的發(fā)展

后世醫(yī)家在繼承經(jīng)典著作的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床，對(duì)脅痛的辨證論治有多方面論述。

王育群主編的《肝膽證治廣纂》中分為邪郁少陽(yáng)、肝氣郁結(jié)、痰濁內(nèi)停、脈絡(luò)郁阻、陰虛脅痛、食積脅痛、肝膽濕熱七型。《上海市中醫(yī)診療常規(guī)》脅痛篇分為肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝陰虧虛、血瘀阻絡(luò)四型。何仁認(rèn)為脅痛多屬肝膽二經(jīng)之病。如肝郁、肝經(jīng)血瘀、肝膽濕熱、肝陰不足等皆可引起脅痛。肝郁者，或怒或慮，致氣郁生火，總以清肝解郁為主。肝經(jīng)血瘀，除由跌撲閃挫外，凡惡血停留者，按之必更痛，宜活血去瘀。肝膽濕熱者，咳嗽時(shí)則氣急脅痛，宜滲濕理氣。肝陰虛者，熱痛嗌干，宜涼潤(rùn)滋液。朱蘭選取101例患者進(jìn)行分型治療。男61例，女40例;年齡18～72歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：凡胸脅肋竄痛或隱隱作痛，悠悠不休，或痛引背部，呼吸不暢，胸悶時(shí)時(shí)太息，于一側(cè)或雙側(cè)、1個(gè)或1個(gè)以上肋間有不同程度的觸痛，排除西醫(yī)的心、肺等其他病變的患者。分四型：其一肝郁氣滯型（43例），治擬疏肝解郁，行氣止痛，方選加味四逆散加減。其二痰濕阻滯型（27例），治擬寬胸化痰，理氣止痛，方選溫膽湯化裁。痰濕郁久化熱者加川黃連、茵陳蒿、滑石、藕節(jié)。其三瘀血停滯型（15例）;治擬活血行瘀，通絡(luò)止痛，方取血府逐瘀湯加減。偏熱者去當(dāng)歸尾、川芎，加丹參、澤蘭;偏寒者去赤芍加桂枝、乳香。其四陰血不足型（16例）;治以滋陰養(yǎng)血，柔肝止痛，方選黃芪芍藥甘草湯加味。

3其他療法

在傳統(tǒng)中藥湯劑的基礎(chǔ)上，針灸、外貼等外治法也廣泛應(yīng)用于脅痛的臨床治療。徐光幅用偶刺法治療脅痛30例，脅痛最短1周，最長(zhǎng)14年。方法：取穴肝俞或其相應(yīng)夾脊、壓痛點(diǎn)。肝俞或夾脊取右側(cè)，如痛及兩側(cè)取雙側(cè)，有壓痛點(diǎn)則按“以痛為輸”原則，在胸骨劍突與右鎖骨中線之間觸摸尋找，如無(wú)明顯壓痛點(diǎn)，則于胸骨劍突之右側(cè)與右肋弓之間、足少陰腎經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)之間進(jìn)針。經(jīng)1～2療程治療，本組30例中，顯效22例，有效7例，無(wú)效1例。其中1療程顯效者14例，2療程顯效者8例。黃瑞彬運(yùn)用針刺內(nèi)關(guān)透支溝，丘墟透照海，治療脅痛20例。方法：患者仰臥，直肢仰掌，用30號(hào)毫針，針內(nèi)關(guān)透支溝，丘墟透照海，針尖達(dá)對(duì)側(cè)皮下，留針30min，用捻轉(zhuǎn)提插，強(qiáng)弱開(kāi)闔等補(bǔ)瀉手法，使針感向上。實(shí)瀉虛補(bǔ)，虛實(shí)夾雜或無(wú)明顯虛實(shí)兼癥者，用平補(bǔ)平瀉。每日或隔日1次，針后痛止，不需再針，未愈復(fù)針，10次/療程。結(jié)果：治療1個(gè)療程后，全部有效，痊愈l4例，好轉(zhuǎn)6例。薛梅在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，用維生素B12陽(yáng)陵泉穴位注射合耳針治療脅痛。實(shí)驗(yàn)組62例（男25例，女37例），對(duì)照組60例（男26例，女34例）。對(duì)照組用常規(guī)補(bǔ)液，消炎及止痛。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用陽(yáng)陵泉穴注射維生素B12及耳針治療。方法：無(wú)菌注射器抽取維生素B122ml，取雙側(cè)陽(yáng)陵泉穴位，常規(guī)消毒皮膚后刺入，有酸麻脹重感后，回抽無(wú)血即注入1ml藥液，拔針后按壓針孔片刻，同法注射對(duì)側(cè)穴位，1次/天，5天/療程。耳針?lè)ǎ憾线x取神門、肝、膽、胸4穴，針刺2～3穴，捻轉(zhuǎn)中、強(qiáng)刺激，留針20～30min。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組有效率96.77%，對(duì)照組80%，P<0.05。尚健針刺懸鐘穴治療脅痛32例。方法：取懸鐘穴（重者取雙側(cè)，一般取單側(cè)），用1.5寸28號(hào)不銹鋼毫針刺入，施捻轉(zhuǎn)提插手法，實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法，留針30min，15min行針1次。結(jié)果：顯效24例，緩解5例，無(wú)效3例，總有效率達(dá)90.6%。

辨證論治是中醫(yī)特色之一，有利于抓住疾病本質(zhì)進(jìn)行針對(duì)治療，從而保證了良好的臨床療效，然而，辨證分型的多樣化又有難以克服的弊端，不利于診療標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一和規(guī)范，不利于重復(fù)，限制學(xué)術(shù)交流和經(jīng)驗(yàn)傳播等等。因此，科學(xué)合理的規(guī)范統(tǒng)一脅痛的辨證論治，尚需多中心、大樣本的病例收集，這為中醫(yī)臨床研究提出了新的課題。

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