林俊瓊，陳春雷，林 暉，陳炫廷，喬 杰 （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東湛江 524000）

直腸癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，因位置深入盆腔，手術(shù)不易將其徹底清除，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。腹腔鏡手術(shù)是治療直腸癌的主要方法，方法包括手輔助腹腔鏡手術(shù)(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)和腹腔鏡輔助手術(shù)(LAS)。本文分析了我院胃腸外科由同一醫(yī)生采用HALS或LAS治療的老年中上段直腸癌患者的臨床資料，比較兩種手術(shù)方式在老年人中上段直腸癌根治術(shù)的安全性、可行性及有效性。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

2015年3月1日至2018年3月31日間入院，經(jīng)嚴(yán)格術(shù)前檢查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，有手術(shù)指征的47例老年中上段直腸癌患者，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)腸鏡活檢病理證實(shí)為直腸癌，無(wú)骶骨前和盆腔側(cè)壁浸潤(rùn)，無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)同時(shí)性多源癌；(3)直腸腫瘤位于肛緣上方7～15 cm；(4)術(shù)前未行放化療處理；(5)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診手術(shù)者；(2)既往有腫瘤病史者；(3)有急性腸梗阻及穿孔表現(xiàn)者；(4)有既往腹部手術(shù)史的患者；(5)合并嚴(yán)重心、肺、腦或感染性疾病者。將患者分為HALS組(22例)和LAS組(25例)。兩組患者術(shù)前一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

1.2 方法

HALS組施行手輔助腹腔鏡中上段直腸癌根治術(shù)?；颊呷砺樽砗?，取頭低右側(cè)傾斜臥位，主刀及扶鏡手站于患者右側(cè)，后者位于前者的頭側(cè)。所有患者手輔助切口均選擇正中繞臍切口，長(zhǎng)約 5.0～7.0 cm。直腸癌根治手術(shù)遵循TME原則，選擇繞臍偏下腹正中切口為手輔助切口，切口呈外窄內(nèi)寬的倒梯，長(zhǎng)度約5.0 cm，切口安裝藍(lán)碟(美國(guó)強(qiáng)生)，建立氣腹，并探查腹腔，了解癌腫是否轉(zhuǎn)移。術(shù)者左手伸入腹腔，于下腹部左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別植入5 mm和12 mm圓形Trocar，恥骨聯(lián)合上植入12 mm圓形Trocar為觀察孔，建立氣腹，右麥?zhǔn)宵c(diǎn)孔為主操作孔，先游離乙狀結(jié)腸與腹壁處系膜，再游離結(jié)腸系膜，腸系膜下動(dòng)、靜脈根部結(jié)扎離斷，游離直腸后壁和左右側(cè)壁。處理直腸系膜，腫瘤遠(yuǎn)端離斷直腸(運(yùn)用腔鏡直線(xiàn)切割閉合器)。手輔助切口取出標(biāo)本，離斷腫瘤近端降結(jié)腸(或乙狀結(jié)腸)，切除腫瘤，置入抵釘帽。鏡下行降結(jié)腸(或乙狀結(jié)腸)與直腸端端吻合(運(yùn)用經(jīng)肛門(mén)雙腔吻合器吻合)，沖洗腹腔，行直腸充氣試驗(yàn)，無(wú)漏氣后于右側(cè)腹腔操作孔安置引流管。

LAS組施行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)，麻醉方法、患者體位、術(shù)者站位與HALS組相同。手術(shù)選擇左下腹為輔助手術(shù)切口，長(zhǎng)約3.0～5.0 cm，安裝切口保護(hù)膜，建立氣腹，探查腹腔，確定無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移。根據(jù)腫瘤位置常規(guī)植入Trocar，超聲刀清除全直腸系膜和淋巴結(jié)，并注意對(duì)輸尿管、生殖血管和附近氣管的保護(hù)。在腫瘤近端5.0～10.0 cm處切斷腸管，將病變腸管切除，運(yùn)用經(jīng)肛門(mén)雙腔吻合器吻合對(duì)端吻合，檢查無(wú)漏氣后置入引流管并逐層關(guān)腹。

術(shù)后患者全部返普通病房(未轉(zhuǎn)ICU)，常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，視患者實(shí)際情況加用非甾體類(lèi)止痛藥，常規(guī)抗炎、腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療，未常規(guī)使用止血藥物治療(術(shù)后出血患者除外)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、氣腹時(shí)間、麻醉時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹以及Trocar數(shù)目。術(shù)后恢復(fù)情況包括術(shù)后切口長(zhǎng)度、止痛藥使用情況、術(shù)后排氣時(shí)間、腹腔引流量、住院費(fèi)用以及住院時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻以及肺部感染。腫瘤指標(biāo)包括淋巴結(jié)清掃數(shù)目、遠(yuǎn)切緣、環(huán)周切緣(CRM)以及全直腸系膜切除完整性(MCTME)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用校正χ2檢驗(yàn)、確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥及死亡。HALS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、氣腹時(shí)間和麻醉時(shí)間均顯著低于LAS組(P<0.01)。HALS、LAS組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹分別為1、2例，平均Trocar使用個(gè)數(shù)分別為2.87和4.00個(gè)，兩組的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況和平均Trocar使用個(gè)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

HALS組術(shù)后切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于LAS組(P<0.05)，但住院時(shí)間短于LAS組(P<0.01)。HALS組和LAS組分別有10、9例使用止痛藥，兩組間止痛藥使用情況、術(shù)后排氣時(shí)間、腹腔引流量和住院費(fèi)用等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較(±s)

與LAS組比較：aP<0.01

組別HALS組LAS組n 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 氣腹時(shí)間/min 麻醉時(shí)間/min 22 25 102.12±27.54 135.42±30.12 a 68.59±20.46 90.32±25.74 a 60.33±27.25 100.35±30.95 a 162.63±27.33 195.34±30.20 a

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較(±s)

與LAS組比較：aP<0.05，bP<0.01

組別HALS組LAS組n 22 25切口長(zhǎng)度/cm住院時(shí)間/d 6.71±2.72 5.12±2.54 a術(shù)后排氣時(shí)間/d 2.85±0.92 3.15±1.58腹腔引流量/mL 138.32±63.14 162.36±72.02住院費(fèi)用/萬(wàn)元3.62±0.70 3.55±0.65 13.24±3.12 15.54±2.36 b

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 (例)

2.4 兩組患者術(shù)后腫瘤指標(biāo)的比較

兩組患者各項(xiàng)術(shù)后腫瘤指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后腫瘤指標(biāo)的比較

3 討論

目前，臨床上直腸癌常用的治療手段是手術(shù)，但對(duì)于不同的患者，手術(shù)方式也有個(gè)體化差異。近年研究表明，在直腸癌根治術(shù)中，腹腔鏡輔助的手術(shù)方式安全有效，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[1]。但是，LAS手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，據(jù)報(bào)道需要50例以上手術(shù)量方能掌握，并且對(duì)助手要求較高，需要團(tuán) 隊(duì) 的 密 切 配 合[2-3]。1992年，Boland等[4]提 出HALS，它利用手的觸覺(jué)，充分提高手眼協(xié)調(diào)性，便于觸診病變臟器并分離組織，方便快捷穩(wěn)定地暴露術(shù)野，有效快速控制出血[5]。HALS手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短，只需5～10例手術(shù)后便能掌握，僅需術(shù)者及扶鏡手即可完成[2-3]。HALS一般被認(rèn)為是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的過(guò)渡術(shù)式，它為外科醫(yī)師的學(xué)習(xí)提供了一個(gè)過(guò)渡平臺(tái)，使得臨床醫(yī)師能更快地掌握LAS，同時(shí)也適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。目前HALS已得到越來(lái)越多的認(rèn)同，被視為與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)并列的一種術(shù)式。但術(shù)者的手長(zhǎng)時(shí)間插在藍(lán)碟中操作，可能會(huì)引起手疲勞及腕關(guān)節(jié)的卡壓而影響操作；同時(shí)還存在術(shù)中因氣腹嚴(yán)密性降低，CO2使用量可能增加的問(wèn)題。對(duì)于下段直腸癌患者，由于HALS手術(shù)中輔助手對(duì)視線(xiàn)的遮擋，給扶鏡手增加了很多困難。中上段直腸通常被認(rèn)為較適宜實(shí)施HALS手術(shù)，本文對(duì)比了老年中上段直腸癌患者采用HALS或LAS治療的安全性、可行性及有效性，發(fā)現(xiàn)HALS組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、氣腹時(shí)間顯著少于LAS組，且術(shù)中出血量更少(P<0.01)。HALS術(shù)中輔助手的觸覺(jué)可以準(zhǔn)確判斷血管搏動(dòng)的位置及確定血管根部位置，能準(zhǔn)確完成血管離斷[6]，而且對(duì)手術(shù)切緣的判斷更精確，吻合操作所需時(shí)間更少，縮短了手術(shù)時(shí)間。HALS術(shù)中出血可用手捏或壓迫止血，使出血更容易控制，減少術(shù)中出血量。HALS手術(shù)時(shí)間短，減少了手術(shù)器械等的使用[7]，且住院時(shí)間少，與LAS組比較，并不增加患者的住院費(fèi)用。

全直腸系膜切除是直腸癌根治的金標(biāo)準(zhǔn)，主要包括足夠的手術(shù)切緣以及淋巴結(jié)清掃范圍和數(shù)目，同時(shí)環(huán)周切緣和直腸系膜是否完全也是評(píng)價(jià)手術(shù)效果和患者預(yù)后的重要因素[8-9]。HALS可以觸摸到腫大淋巴結(jié)協(xié)助淋巴結(jié)清掃，在腫瘤較小、未侵犯漿膜層時(shí)，術(shù)中手可以觸及較小的腫瘤定位，而且能憑借觸覺(jué)對(duì)輸尿管與血管進(jìn)行有效分辨，進(jìn)而有效降低了因分辨錯(cuò)誤造成輸尿管損傷[10]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后腫瘤指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示HALS和LAS均能獲得腫瘤的根治效果。值得注意的是，LAS可中轉(zhuǎn)為HALS，在Myers等[11]的研究中，LAS組有92例患者行中轉(zhuǎn)手術(shù)，其中15例中轉(zhuǎn)為HALS，表明HALS可以完成復(fù)雜情況的手術(shù)。

綜上所述，對(duì)于中上段直腸癌患者，HALS手術(shù)安全有效，并且手術(shù)時(shí)間短、出血量少、中轉(zhuǎn)率低、術(shù)后恢復(fù)快，是結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)外科領(lǐng)域中有益的治療方案。