肘部穿支靜脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)在疑難血透通路中的臨床運(yùn)用

王偉 甘川

[摘要]目的：分析肘部穿支靜脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿成形術(shù)在疑難血遭通路中的臨床運(yùn)用。方法：2016年1月-2018年12月。醫(yī)院共選擇肘部穿支靜脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)處理疑難血透通路14例，回顧性分析。結(jié)果：14例對(duì)象手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間（115±15）min，術(shù)后有輕微疼痛、腫脹表現(xiàn)，未見(jiàn)傷口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。內(nèi)痿成熟時(shí)間（3±1）周。透析時(shí)間1個(gè)月-3年。出現(xiàn)2例內(nèi)痿狹窄、5例血栓形成，都發(fā)生在透析6個(gè)月后，1個(gè)月后內(nèi)痿的血沈量達(dá)到220-250ml/min。平均（240±10）ml/min，并維持在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，使用1年的對(duì)象（220-+20）ml/min，低于1個(gè)月。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：肘部穿支靜脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿成形術(shù)在疑難血透通路中有較高的價(jià)值，可以滿(mǎn)足基本的透析需求。

[關(guān)鍵詞血液透析;自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿成形術(shù);肘部穿支靜脈

[中圖分類(lèi)號(hào)]R193;R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）06-0039-01

中國(guó)現(xiàn)存尿毒癥患者約為400萬(wàn)例，年齡新增20-30萬(wàn)例，因糖尿病腎病等慢性腎臟疾病發(fā)生率上升、急性腎損傷發(fā)生率上升、人口年齡的增長(zhǎng)，尿毒癥發(fā)生率呈快速上升趨勢(shì)，其中絕大多數(shù)的對(duì)象無(wú)腎移植的條件。透析是維持尿毒癥生命的重要方法，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析的首選血管通路，因尿毒癥透析患者的增多，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立數(shù)也快速上升。腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)端橈動(dòng)脈與頭靜脈是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的首選血管，但是在實(shí)踐過(guò)程中部分對(duì)象血管條件欠佳，屬疑難血透通路，不得不選擇其他血管。2016年1月-2018年12月，醫(yī)院共選擇肘部穿支靜脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)處理疑難血透通路14例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

2016年1月-2018年12月，醫(yī)院共選擇肘部穿支靜脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)處理疑難血透通路14例，其中男10例、女4例，年齡（56.1±8.4）歲。尿毒癥病因：腎小球腎炎8例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病2例。右側(cè)1例，左手13例。

1.2方法

常規(guī)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的管理，包括內(nèi)瘺建立前的評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、穿刺管理、內(nèi)瘺使用管理、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等?；颊哂型肝鼋?jīng)歷，因原有的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功，建立新的內(nèi)瘺，積極對(duì)癥治療尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥。檢測(cè)血供情況，采用Allen實(shí)驗(yàn)評(píng)估內(nèi)瘺側(cè)橈動(dòng)脈血供，均良好。檢測(cè)其肘正中靜脈的穿通支情況！同時(shí)檢測(cè)肱、橈、尺動(dòng)脈走行與流量及閉塞前內(nèi)瘺術(shù)式，記號(hào)筆描記。術(shù)前保護(hù)術(shù)側(cè)肢體靜脈，避免有創(chuàng)操作，如抽血、輸液，落實(shí)皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚損傷。術(shù)前5日，熱毛巾熱敷。術(shù)前1日檢測(cè)凝血功能、血糖、血壓，均達(dá)標(biāo)，準(zhǔn)備手術(shù)。1%利多卡因沿肱內(nèi)、外上髁間連線以下3-4cm浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)術(shù)前標(biāo)記情況，選擇切口入路，分離皮下組織，暴露游離頭靜脈、肘正中靜脈，游離肘正中靜脈穿通支，長(zhǎng)度2-3cm。肱橈肌尺側(cè)尋找橈動(dòng)脈，分離顯露血管鞘，游離3-3.5cm，細(xì)致操作，避免損傷周?chē)＝M織。采用端-側(cè)吻合方式處理?？p合后，松開(kāi)動(dòng)脈血管夾，開(kāi)放血流，觀察是否充盈，縫合固定分離的皮下組織，消毒，縫合皮內(nèi)切口。術(shù)后第2日，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺走形向心方向涂抹喜遼妥，按摩5-10min，1日2次，持續(xù)14日。每日聽(tīng)診，做好患側(cè)肢體、血管保護(hù)，控制治療合并癥。進(jìn)行手部促內(nèi)瘺成熟訓(xùn)練，使用遠(yuǎn)紅外線治療儀距內(nèi)瘺20～25cm，照射40min，1次/d，1日1次，連續(xù)1周。l周后評(píng)價(jià)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟情況，可觸及強(qiáng)有力搏動(dòng)感，聽(tīng)診可聞及吹風(fēng)樣雜音，則提示內(nèi)瘤成熟。

1.3觀察指標(biāo)

內(nèi)瘺成功情況，使用情況。不同是時(shí)間段的內(nèi)瘺透析血流量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，內(nèi)瘺透析血流量服從正態(tài)分布采用（x±s）表示，不同時(shí)間內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

14例對(duì)象手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間（115±15）min，術(shù)后有輕微疼痛、腫脹表現(xiàn)，未見(jiàn)傷口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。內(nèi)瘺成熟時(shí)間（3±1）周。截止2019年1月，透析時(shí)間1個(gè)月-3年，出現(xiàn)2例內(nèi)瘺狹窄、5例血栓形成，都發(fā)生在透析6個(gè)月后，早期未見(jiàn)并發(fā)癥。1個(gè)月后內(nèi)瘺的血流量達(dá)到220-250ml/min，平均（240±10）ml/min，并維持在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，使用1年的對(duì)象（220±20）ml/min，低于1個(gè)月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

肘部穿支靜脈并不是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的理想選擇，但是保留了頭靜脈、貴要靜脈或肘正靜脈等，萬(wàn)一內(nèi)瘺失功，也不會(huì)影響肘部血管的再利用。在使用內(nèi)瘺的過(guò)程中，頭靜脈內(nèi)瘺近心端也可以進(jìn)行透析穿刺，穿刺的條件較好，因血流沖刷作用，可使手背靜脈的屬枝得到培育，為今后血管再造創(chuàng)造條件，保護(hù)了上肢血管資源。本次研究顯示，14名對(duì)象手術(shù)均獲得成功，成功建立了內(nèi)瘺，在隨訪期間，血流量達(dá)到220-250ml/min，可以滿(mǎn)足透析的需求，至少在3年內(nèi)可以滿(mǎn)足透析需求。但是需要的是，隨著時(shí)間的推移，內(nèi)瘺的血流速度呈逐漸下降趨勢(shì)。

此外，從解剖學(xué)角度來(lái)看，肘部穿支靜脈仍然處于高位內(nèi)瘺，技術(shù)的難度較大，疑難透析對(duì)象血管條件相對(duì)較差，多合并基礎(chǔ)疾病，因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升，盡管本組對(duì)象未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但是不應(yīng)放松警惕。除此之外，因內(nèi)瘺位于肘部，可能會(huì)因肘部活動(dòng)影響內(nèi)瘺的功能，內(nèi)瘺會(huì)影響手活動(dòng)，影響生活質(zhì)量。此外，因血管位置特殊，促內(nèi)瘺成熟操作更為困難，特別是鍛煉的難度更大，這可能會(huì)影響透析的早期開(kāi)展，延長(zhǎng)內(nèi)瘺成熟的時(shí)間。

4小結(jié)

肘部穿支靜脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)在疑難血透通路中有較高的價(jià)值，可以滿(mǎn)足基本的透析需求。