王璜

[摘要]醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷分為門(mén)診結(jié)算報(bào)銷和住院結(jié)算報(bào)銷兩部分。本文就以這兩部分的報(bào)銷及醫(yī)保、財(cái)務(wù)結(jié)算流程可能存在的缺陷進(jìn)行淺分析，探討出改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保、財(cái)務(wù)結(jié)算管理流程的便捷措施。

[關(guān)鍵詞]門(mén)診報(bào)銷;住院結(jié)算;管理措施

[中圖分類號(hào)]R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）06-0243-02

1醫(yī)保財(cái)務(wù)結(jié)算流程的分類

我院目前醫(yī)保財(cái)務(wù)結(jié)算涉及多部門(mén)多崗位，有門(mén)診收費(fèi)，住院出入院繳費(fèi)，醫(yī)保申請(qǐng)、結(jié)算、數(shù)據(jù)管理以及醫(yī)保、財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)各個(gè)醫(yī)保局進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用墊付資金的回籠結(jié)算。醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)結(jié)算流程與醫(yī)院其他各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程息息相關(guān)，環(huán)環(huán)相扣。各個(gè)流程的操作是否合理，直接影響到服務(wù)對(duì)象的就醫(yī)體念，優(yōu)化、改進(jìn)工作流程對(duì)提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率有著很重要的意義。

2醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷流程及存在的缺陷

醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷有計(jì)劃生育門(mén)診、節(jié)育門(mén)診、單病種門(mén)診、特殊門(mén)診等，這些只是針對(duì)單純的相關(guān)費(fèi)用部分定額報(bào)銷，并不是發(fā)生的費(fèi)用全額報(bào)銷。即使醫(yī)院醫(yī)?？仆ㄟ^(guò)自主開(kāi)發(fā)“掌上婦幼”APP、自助機(jī)、LED顯示屏、借閱機(jī)等多種途徑進(jìn)行政策宣傳，但還是有很多參保人員沒(méi)有享受到醫(yī)保應(yīng)有的待遇，特別是計(jì)劃生育、節(jié)育門(mén)診，醫(yī)保局政策上是跨月不予報(bào)賬，導(dǎo)致很多參保對(duì)象在次月來(lái)報(bào)銷時(shí)引起諸多紛爭(zhēng)，影響醫(yī)院正常就醫(yī)環(huán)境。

2.1門(mén)診費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷流程：參保對(duì)象就醫(yī)支付門(mén)診醫(yī)生開(kāi)具的門(mén)診費(fèi)用并完成所有診療后，持門(mén)診發(fā)票、社?？跋嚓P(guān)病歷資料到醫(yī)保窗口進(jìn)行核實(shí)報(bào)銷。

3門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷過(guò)程中存在的缺陷：

3.1門(mén)診就醫(yī)時(shí)參保人員的身份核實(shí)門(mén)診醫(yī)生容易疏忽。

3.2門(mén)診醫(yī)生HIS系統(tǒng)沒(méi)有與醫(yī)保系統(tǒng)連接，參保人員的身份信息只能在醫(yī)院HIS系統(tǒng)讀取，醫(yī)生不知道病人的醫(yī)保類型，不會(huì)做醫(yī)保報(bào)銷的提醒。

3.3特殊門(mén)診申請(qǐng)報(bào)銷的病種與在醫(yī)院檢查報(bào)銷費(fèi)用的病種不符合。

4住院醫(yī)保報(bào)銷流程中及存在的缺陷：

4.1住院報(bào)銷的流程：參保對(duì)象持醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目同意簽字書(shū)、社會(huì)保障卡、病歷記錄（出院小結(jié)）到醫(yī)保窗口換取醫(yī)保結(jié)算單后，再到財(cái)務(wù)結(jié)算窗口辦理結(jié)算退費(fèi)。

5住院醫(yī)保報(bào)銷過(guò)程中存在的疏忽。

5.1住院治療過(guò)程主要是由臨床科室及各檢查科室完成，進(jìn)修醫(yī)生、年輕醫(yī)生、輪科的醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策理解掌握不夠，不能夠很好運(yùn)用醫(yī)保政策，套餐檢查、不合理用藥、有醫(yī)囑檢查無(wú)檢查報(bào)告等現(xiàn)象時(shí)有出現(xiàn)，導(dǎo)致發(fā)生扣款。

5.2參保人員出院結(jié)算時(shí)會(huì)提供預(yù)交款收據(jù)以及醫(yī)保結(jié)算單，我院醫(yī)保結(jié)算和財(cái)務(wù)現(xiàn)金結(jié)算是分開(kāi)的，是單獨(dú)兩個(gè)信息系統(tǒng)，里面相關(guān)費(fèi)用由財(cái)務(wù)結(jié)算員手工錄入，在人工錄入財(cái)務(wù)結(jié)算系統(tǒng)時(shí)，有可能因操作失誤導(dǎo)致填寫(xiě)的醫(yī)保金額與醫(yī)保結(jié)算單基金支付不一致。另外，在退預(yù)繳款時(shí)，在系統(tǒng)沒(méi)有設(shè)置核對(duì)信息和病人確認(rèn)的程序，結(jié)算員只是根據(jù)實(shí)際發(fā)票金額退費(fèi)，而沒(méi)有按醫(yī)保結(jié)算單金額退費(fèi)。

5.3參保人員出院結(jié)算是一個(gè)需要重點(diǎn)稽核的環(huán)節(jié)，也是很容易發(fā)生缺陷的地方。住院結(jié)算處產(chǎn)生現(xiàn)金流失的原因有：3.1、內(nèi)部結(jié)賬時(shí)間不統(tǒng)一，出院時(shí)間與結(jié)算日期不一致;3.2、歷年來(lái)累計(jì)形成的醫(yī)保遺留問(wèn)題，難處置所造成的賬實(shí)不符;3.3、系統(tǒng)的缺陷帶來(lái)的結(jié)算退費(fèi)漏洞，給退費(fèi)、結(jié)算留下諸多隱患。因此，需要醫(yī)院管理層有一套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)發(fā)展觀念，使管理水平和預(yù)防控制手段不斷隨著社會(huì)的發(fā)展需要去調(diào)整和創(chuàng)新。

6醫(yī)保結(jié)算管理流程的改進(jìn)措施

6.1門(mén)診及住院就醫(yī)使用身份證、社?？ㄟM(jìn)行身份核實(shí)，通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)直接讀取病人身份信息，確保參保對(duì)象信息真實(shí)有效，避免冒名頂替就診現(xiàn)象。

6.2醫(yī)院各臨床科室可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在線審核系統(tǒng)，將參保人員醫(yī)保信息與臨床科室HIS工作站連接，并在臨床科室安裝參保人員的社保卡讀卡系統(tǒng)，可使得臨床科室醫(yī)生在診室或者病房直接讀卡核實(shí)參保人員身份信息。

6.3實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)對(duì)接，一方面特殊門(mén)診報(bào)銷費(fèi)用項(xiàng)目直接由醫(yī)生錄入，另一方面對(duì)住院參保對(duì)象的醫(yī)囑、費(fèi)用、檢查和檢驗(yàn)等信息進(jìn)行集成統(tǒng)計(jì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)時(shí)跟蹤解決，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理，提高醫(yī)保工作效率。

6.4將臨床科室醫(yī)生工作與醫(yī)保HIS系統(tǒng)連接，將使用的藥品、耗材、各檢查治療項(xiàng)目的醫(yī)保基金支付比例體現(xiàn)在醫(yī)生工作站中，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)彈出提醒對(duì)話框，規(guī)范診療程序，充分尊重參保對(duì)象知情權(quán)，嚴(yán)格按照《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2011年版）》使用藥品和耗材控制及應(yīng)用，嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目參保人員簽字制度和住院費(fèi)用“一日清單及匯總單”制度。

6.5退費(fèi)功能下設(shè)臨床及各醫(yī)技科室，最后由財(cái)務(wù)結(jié)算部門(mén)審核。退費(fèi)手續(xù)實(shí)行雙軌制度，由醫(yī)生、醫(yī)技等相關(guān)部門(mén)專人簽字后，實(shí)行電腦程序上再確認(rèn)。即一次撤銷醫(yī)保報(bào)銷或者退費(fèi)，需要醫(yī)生、財(cái)務(wù)及醫(yī)保人員親筆簽字認(rèn)可，同時(shí)在HIS系統(tǒng)中需要醫(yī)生、財(cái)務(wù)和醫(yī)保憑密碼確認(rèn)方可退費(fèi)。如果是隔日退費(fèi)，還需要經(jīng)科室主任或主管領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)認(rèn)可。以核實(shí)撤銷或者退費(fèi)是否符合規(guī)定要求。

6.6針對(duì)臨床醫(yī)生私自指使參保人員將住院費(fèi)用到門(mén)診收費(fèi)的情況，醫(yī)院強(qiáng)化規(guī)章制度，加大HIS軟件監(jiān)控以及醫(yī)保申訴系統(tǒng)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，全面推進(jìn)和完善機(jī)制。病房財(cái)務(wù)稽核員要熟練掌握醫(yī)院的物價(jià)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常抽查病人的醫(yī)囑和費(fèi)用動(dòng)態(tài)情況，防止變相的多收、少收和漏收等現(xiàn)象的發(fā)生。將事后的處罰變?yōu)槭虑疤嵝选?/p>

6.7醫(yī)?？圃鲈O(shè)醫(yī)保結(jié)算稽核崗位，負(fù)責(zé)與各個(gè)醫(yī)保局對(duì)賬、向醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)送撥付申請(qǐng)材料、追蹤回款、醫(yī)保拒付緩付預(yù)留管理（見(jiàn)表1、表2）和結(jié)算數(shù)據(jù)管理（見(jiàn)表3）等工作。工作人員須核對(duì)出院結(jié)算交易的總金額和統(tǒng)籌支付、個(gè)人支付等數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算單數(shù)據(jù)完全一致。

6.8醫(yī)保財(cái)務(wù)部門(mén)設(shè)立專崗人員以此提高財(cái)務(wù)工作的管理專業(yè)化。針對(duì)參保人員調(diào)用欠費(fèi)需要明確核算，與往來(lái)賬目核對(duì)做到與醫(yī)保科以及醫(yī)保局三方對(duì)賬，并保證賬目清楚金額一致。認(rèn)真審核預(yù)留緩付款，因這兩項(xiàng)費(fèi)用往往在年底時(shí)很容易被扣除，而造成的應(yīng)收賬款很難到位，也可能出現(xiàn)壞賬，做好提前準(zhǔn)備，按比例分配到臨床科室來(lái)對(duì)這些賬目進(jìn)行處理。

6.9醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算工作情況，結(jié)合自身需要逐步完善會(huì)計(jì)核算科目，在“應(yīng)收賬款一醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”作為一級(jí)會(huì)計(jì)科目，按醫(yī)保類別（如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、異地就醫(yī)等）分別設(shè)立二級(jí)、三級(jí)明細(xì)科目，而對(duì)預(yù)留、違規(guī)拒付、超標(biāo)拒付、緩付分開(kāi)核算。如醫(yī)院收到一筆醫(yī)療保險(xiǎn)局下達(dá)的城鎮(zhèn)職工普通住院拒付結(jié)果后，做以下會(huì)計(jì)處理：

借：壞賬準(zhǔn)備

銀行存款

貸：應(yīng)收賬款-XX醫(yī)保中心-城鎮(zhèn)職工-普通住院

如此可清晰統(tǒng)計(jì)各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)局未回籠款項(xiàng)，也便于醫(yī)院編制更加可靠的會(huì)計(jì)報(bào)表和做出科學(xué)的決策。

6.10建立溝通機(jī)制。根據(jù)工作需要對(duì)內(nèi)將財(cái)務(wù)科、信息科以及各臨床科室組建醫(yī)院醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員小組群，對(duì)外建立各個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系QQ群，微信群。將辦理業(yè)務(wù)的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)的系統(tǒng)問(wèn)題，及時(shí)反饋并協(xié)調(diào)院內(nèi)院外有關(guān)部門(mén)共同處理。這一溝通機(jī)制有利于醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)的漏洞及時(shí)解決，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算工作效率大大提升。

6.11醫(yī)保結(jié)算窗口與住院結(jié)算窗口合并統(tǒng)一，由原來(lái)的出院HIS結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)單獨(dú)操作改為結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)連接，簡(jiǎn)化操作流程，提高效率。避免因工作人員的錄入差錯(cuò)導(dǎo)致醫(yī)保基金流失。

6.12加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)結(jié)算窗口工作人員的業(yè)務(wù)操作培訓(xùn)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)練兵，達(dá)到對(duì)費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確、熟練、對(duì)參保對(duì)象進(jìn)行報(bào)銷金額的解釋讓其滿意的人性化服務(wù)。對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院的管理層提交報(bào)告，保證醫(yī)保工作的順利進(jìn)行。

通過(guò)醫(yī)保信息化建設(shè)，財(cái)務(wù)嚴(yán)謹(jǐn)專業(yè)化管理，使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、參保對(duì)象信息共享，優(yōu)化參保對(duì)象門(mén)診就醫(yī)、住院財(cái)務(wù)報(bào)銷流程，提高醫(yī)院臨床科室工作效率，減輕工作負(fù)擔(dān)。全面推進(jìn)醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化建設(shè)，能更好地規(guī)范醫(yī)保行為，在確保參保人權(quán)益的基礎(chǔ)上保障醫(yī)療基金安全。