黃飛 姜祥智 徐勇

[摘要]目的 比較量化治療與常規(guī)治療對(duì)抑郁癥病人的療效及安全性。方法 將79例入組門診抑郁癥病人隨機(jī)分為量化治療組（39例）和常規(guī)治療組（40例），兩組病人均進(jìn)行為期8周的系統(tǒng)治療，治療藥物僅限于艾司西酞普蘭（10～20 mg/d）或度洛西?。?0～60 mg/d）。量化治療組使用快速抑郁自評(píng)量表（QRDS-SR）和不良反應(yīng)耐受量表（FIBSER）監(jiān)測(cè)病情及調(diào)整藥物，常規(guī)治療組根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)整藥物。兩組病人均于治療第2、4、6、8周末使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)估病情。結(jié)果 治療第2、4、6、8周末，兩組病人HAMD評(píng)分均較治療前下降，差異有顯著性（F=35.20、52.99，P<0.01）;治療第8周末，量化治療組HAMD評(píng)分明顯低于常規(guī)治療組（F=2.26，P<0.05）。量化治療組痊愈率和緩解率明顯高于常規(guī)治療組（χ2=7.25、6.05，P<0.05），且痊愈時(shí)間與緩解時(shí)間明顯短于常規(guī)治療組（log rank=6.25、4.12，P<0.05）。兩組不良反應(yīng)比較差異無顯著性（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)于門診抑郁癥病人，兩種治療方法的安全性相當(dāng)，但量化治療較傳統(tǒng)的常規(guī)治療更有效且起效更快。

[關(guān)鍵詞]抑郁癥;藥物監(jiān)測(cè);治療結(jié)果

[中圖分類號(hào)]R749.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2019）05-0548-04

doi：10.11712/jms201905011

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

抑郁癥已經(jīng)成為發(fā)病率最高且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重的精神疾病[1]。許多因素導(dǎo)致抑郁癥治療效果較差，如治療依從性差、不能足量足療程治療、治療費(fèi)用高等，其中治療方案的連續(xù)性較差是臨床最常見的原因。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于抑郁癥的診斷和治療還大都停留在經(jīng)驗(yàn)性水平上，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及病程進(jìn)行診斷和治療，缺乏客觀量化的診療指標(biāo)[2]。量化治療是以自評(píng)工具為基礎(chǔ)的一種個(gè)體化的治療模式，與傳統(tǒng)常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性治療相比，具有系統(tǒng)、人性化、規(guī)范等特點(diǎn)，便于醫(yī)生了解病人病情，是一種治療抑郁癥的全新觀念[3]。本研究旨在比較量化治療和常規(guī)治療對(duì)抑郁癥病人的有效性和安全性，以期為臨床抑郁癥病人的規(guī)范治療提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇及分組

2013年5月—2015年5月，在青島市精神衛(wèi)生中心門診選擇首次診斷為抑郁癥的病人79例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合疾病及有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第10版（ICD-10）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②治療前未曾應(yīng)用抗抑郁藥物或停用抗抑郁藥物1周以上;③漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分大于17分;④年齡18～60歲;⑤排除嚴(yán)重軀體疾病、嚴(yán)重自殺傾向、哺乳期婦女、孕婦、雙相抑郁、有物質(zhì)依賴、家族史陽(yáng)性、既往對(duì)艾司西酞普蘭和度洛西汀過敏以及不能交流和簽署相關(guān)協(xié)議的病人。入組的79例病人，男38例，女41例，平均年齡（41.50±17.51）歲。將79例病人進(jìn)行隨機(jī)分組，其中量化治療組39例，男20例，女19例，年齡19～58歲，平均年齡（38.61±8.36）歲，平均病程（0.54±0.15）年，平均受教育年限（13.98±2.46）年;常規(guī)治療組40例中，男21例，女19例，年齡18～56歲，平均年齡（42.04±7.51）歲，平均病程（0.46±0.16）年，平均受教育年限（14.27±3.09）年。兩組性別、年齡、病程及受教育程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

本文兩組病人均隨機(jī)使用艾司西酞普蘭（10～20 mg/d）或度洛西?。?0～60 mg/d）進(jìn)行為期8周的系統(tǒng)治療，如果效果較差或病人不能耐受，只能在艾司西酞普蘭和度洛西汀這兩種藥物之間互換，互換劑量為艾司西酞普蘭10、15和20 mg分別對(duì)應(yīng)度洛西汀20、40和60 mg。允許小劑量短期服用苯二氮[XC卓.tif]類藥物治療病人焦慮、失眠、坐立不安、激越等癥狀，禁止使用其他抗精神病藥物及抗抑郁藥。常規(guī)治療組根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)整藥物，量化治療組則根據(jù)快速抑郁自評(píng)量表（QIDS-SR）及不良反應(yīng)耐受量表（FIBSER）調(diào)整藥物。FIBSER由病人自評(píng)，包括不良反應(yīng)發(fā)生頻率、強(qiáng)度和社會(huì)功能受損3個(gè)方面，每一方面分為7個(gè)等級(jí)，評(píng)分0～2分提示可以繼續(xù)目前治療方案，3～4分提示不良反應(yīng)需要給予關(guān)注，5～6分提示不良反應(yīng)不能耐受，需要更改治療方案[4-5]。量化治療組治療方案見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組病人均于治療第2、4、6、8周末使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)估病情。以HAMD評(píng)分減分≥50%為緩解標(biāo)準(zhǔn)、HAMD評(píng)分≤7分為痊愈標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組療效。治療第8周末，使用藥物治療不良反應(yīng)量表（TESS）統(tǒng)計(jì)兩組病人出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0及PPMS 1.5[6]軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組不同時(shí)間HAMD評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，療效的比較采用χ2檢驗(yàn)，痊愈時(shí)間及緩解時(shí)間的比較采用Kaplan-Meier生存檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著性水準(zhǔn)設(shè)為雙側(cè)P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間HAMD評(píng)分比較

不同組間HAMD評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組別=3.24，P<0.05），不同時(shí)間HAMD評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=2.57，P<0.05），組別和時(shí)間有交互效應(yīng)（F交互=2.31，P<0.05）。治療第2、4、6、8周末，兩組病人HAMD評(píng)分均較治療前下降，差異有顯著性（F=35.20、52.99，P<0.01）。治療前及治療第2、4、6周末時(shí)，兩組病人HAMD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療第8周末，量化治療組HAMD評(píng)分明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.26，P<0.05）。見表2。

2.2 兩組療效比較

量化治療組病人痊愈率和緩解率分別為76.9%（30/39）和92.3%（36/39），常規(guī)治療組病人分別為47.5%（19/40）和67.5%（27/40），量化治療組痊愈率及緩解率明顯高于常規(guī)治療組（χ2=7.25、6.05，P<0.05）。

2.3 兩組痊愈時(shí)間及緩解時(shí)間比較

量化治療組和常規(guī)治療組病人平均痊愈時(shí)間分別為5.07周（95%CI=4.54～5.59）、6.21周（95%CI=5.37～7.05），平均緩解時(shí)間則分別為4.83周（95%CI=4.28～5.38）、5.70周（95%CI=4.99～6.42），量化治療組痊愈時(shí)間及緩解時(shí)間明顯短于常規(guī)治療組（log rank=6.25、4.12，P<0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

治療第8周末，量化治療組出現(xiàn)食欲下降6例、頭暈頭痛3例、煩躁2例、便秘3例、盜汗3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為43.6%;常規(guī)治療組出現(xiàn)惡心7例、便秘3例、頭暈頭痛2例、嗜睡3例、耳鳴1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為40.0%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無顯著性（χ2=0.04，P>0.05）。所有病人均未發(fā)現(xiàn)血常規(guī)、心電圖、肝腎功能明顯異常。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，臨床上針對(duì)抑郁癥病人治療方案的不恰當(dāng)調(diào)整經(jīng)常發(fā)生，其原因是：在目前的臨床治療中，臨床醫(yī)生對(duì)病人病情的理解存在很大的差異，并沒有給病人量身定制個(gè)性化的治療方案，這可能是導(dǎo)致抑郁癥預(yù)后較差的原因之一[3，7]。

量化治療的理念來自于美國(guó)，有證據(jù)表明，相對(duì)于抑郁癥的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性治療，這種基于病人評(píng)估的量化治療優(yōu)勢(shì)明顯[8-10]，尤其是在治療急性期，接受量化治療的病人起效更快，緩解率更高，對(duì)藥物的耐受性更好[11-12]。但是目前國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究較少。艾司西酞普蘭是所有選擇性5-羥色胺再回收抑制劑（SSRIs）類抗抑郁藥中對(duì)5-羥色胺作用最強(qiáng)的，副作用最少，最能代表SSRIs特點(diǎn)的一種藥物[13]。度洛西汀屬于去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑（SNRIs）[14]，與艾司西酞普蘭作用機(jī)制不同。此兩種抗抑郁藥均為目前臨床首選的一線治療抑郁癥的藥物，具有安全性高、療效確切等特點(diǎn)[15]，故本研究對(duì)這兩種臨床廣泛使用的藥物進(jìn)行觀察。

本文結(jié)果顯示，經(jīng)過治療，兩組病人的HAMD評(píng)分均較治療前明顯下降，說明兩種抗抑郁藥治療抑郁癥均有效。但是在治療第8周末，量化治療組病人HAMD評(píng)分明顯低于常規(guī)治療組，說明量化治療在抑郁癥癥狀控制方面的效果優(yōu)于常規(guī)治療，這與既往研究結(jié)果相似[16-17]。另外，抑郁癥急性期大多存在自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)，故藥物的起效時(shí)間往往決定病人的預(yù)后與服藥依從性[18]。達(dá)到臨床緩解是抑郁癥急性期治療的首要目標(biāo)，如果在急性期沒有盡快達(dá)到癥狀緩解，則病人復(fù)發(fā)的概率將增加2～3倍[19-20]。因此，本研究還比較了兩組病人服藥治療后的痊愈時(shí)間和緩解時(shí)間，結(jié)果顯示，量化治療組痊愈時(shí)間和緩解時(shí)間均明顯短于常規(guī)治療組。如果抑郁癥病人能夠盡快達(dá)到緩解或痊愈，在疾病早期實(shí)現(xiàn)自我管理、自我監(jiān)測(cè)，并及時(shí)調(diào)整藥物，會(huì)較早獲益。本文結(jié)果還顯示，在8周的治療過程中，兩組病人的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率差異無顯著性，表明量化治療在增強(qiáng)療效的同時(shí)并沒有增加藥物副作用。

抗抑郁藥的起效時(shí)間通常較慢，而起效快的新型抗抑郁藥又無法在短期內(nèi)問世，那么如何縮短抗抑郁藥的起效時(shí)間、使病人更快獲得療效，就成了一個(gè)困擾我們的問題。量化治療所關(guān)注的是病人的主觀體驗(yàn)，它摒棄傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，通過提高病人對(duì)自身癥狀及藥物耐受性的監(jiān)控能力來調(diào)整藥物，最終達(dá)到個(gè)體化治療的目的[20]。有研究表明，如果病人早期對(duì)抗抑郁藥出現(xiàn)不耐受，那么盲目增加抗抑郁藥治療時(shí)間和劑量往往是無益的[21]。因此，本研究選用FIBSER，由病人對(duì)自身的抗抑郁藥耐受性進(jìn)行評(píng)估，充分尊重病人意見，及時(shí)更改治療方案，從而縮短達(dá)到臨床癥狀緩解的時(shí)間[22]。

總之，本研究結(jié)果表明，在目前條件下，全程量化治療可以彌補(bǔ)抗抑郁藥起效較慢的缺點(diǎn)，在療效上也優(yōu)于常規(guī)治療，并且不增加藥物副作用，值得臨床推廣。但本研究也存在一些不足之處：①樣本量不夠大;②只選用了艾司西酞普蘭和度洛西汀兩種抗抑郁藥。今后需要繼續(xù)收集病例進(jìn)一步研究，并選用其他抗抑郁藥驗(yàn)證本文結(jié)論。

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（本文編輯 馬偉平）