曾滿(mǎn)芹　王成勤　王冠群　董嫻寧　張龍宵　魏志敏

[摘要] 目的 探討乳房轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的診斷及病理學(xué)特點(diǎn)。方法 回顧性分析1例乳房轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的臨床特點(diǎn)和組織學(xué)特點(diǎn)，復(fù)習(xí)近12年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。結(jié)果 77歲老年女性病人，發(fā)現(xiàn)右乳包塊2 d，既往有左足惡性黑色素瘤病史，結(jié)合病史及光鏡下組織學(xué)表現(xiàn)（典型的黑色素顆粒、特征性免疫指標(biāo)的表達(dá)），最終診斷為乳房轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。結(jié)論 惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移率高、預(yù)后差、生存期短，轉(zhuǎn)移至乳房者臨床少見(jiàn)，診斷主要依靠病理檢查并輔以免疫組織化學(xué)染色的方法。

[關(guān)鍵詞] 黑色素瘤;腫瘤轉(zhuǎn)移;乳房腫瘤;免疫組織化學(xué);病例報(bào)告

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.5 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] ?2096-5532（2019）04-0499-03

惡性黑色素瘤起源于黑色素細(xì)胞，最常見(jiàn)的發(fā)病部位是皮膚，約占75%，其次是黏膜，原發(fā)于乳房者<5%[1]，轉(zhuǎn)移至乳房者更是少見(jiàn)。本文報(bào)告我院診治的乳房轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤1例，并總結(jié)近12年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)中乳房轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的診斷、治療及生存情況，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

病人，女，77歲，發(fā)現(xiàn)右乳包塊2 d，雙乳對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，乳頭無(wú)偏斜、凹陷、脫屑、潰瘍。右側(cè)乳房3點(diǎn)鐘距乳頭1.0 cm處可觸及1枚包塊，大小約1.5 cm×1.5 cm，與周?chē)M織界限清楚，與胸壁、皮膚無(wú)粘連，雙側(cè)腋窩及鎖骨上未捫及淋巴結(jié)大。病人10年前因“左足惡性黑色素腫瘤”于外院行“左下肢截肢術(shù)”（病理報(bào)告未見(jiàn)，術(shù)后具體治療不詳）。乳房鉬靶影像學(xué)檢查示右乳低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS 4B（中度懷疑惡性可能），見(jiàn)圖1A。鉬靶影像片中見(jiàn)包塊位于乳頭內(nèi)下方，密度不均，內(nèi)部可見(jiàn)更高密度結(jié)節(jié)影，邊界清楚光滑，未累及表面皮膚，同側(cè)腋窩脂肪組織內(nèi)見(jiàn)增大淋巴結(jié)影。臨床診斷為“右乳包塊”，在無(wú)手術(shù)禁忌證前提下行局部包塊切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)包塊大小1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm，與周?chē)M織界限尚清。術(shù)中快速冷凍病理檢查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞位于乳房組織實(shí)質(zhì)內(nèi)，低倍鏡下腫瘤細(xì)胞彌漫推擠性生長(zhǎng)，與周?chē)Ｈ榉拷M織間有纖維性間隔，邊界清楚（圖1B）;高倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形或梭形，核深染，核漿比大，黏附性差，核分裂象多見(jiàn)，間質(zhì)成分少，部分區(qū)域可見(jiàn)黑色素顆粒（圖1C、D），周邊乳房導(dǎo)管及腺泡上皮細(xì)胞無(wú)異形。初步診斷：（右乳）惡性腫瘤，結(jié)合病史不除外轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤，建議行免疫組化檢查。術(shù)后免疫組化染色：CK7、GCDFP-15、GATA-3、ER、PR、Her-2、Syn、CgA、CD20、CD3、CD79a陰性，Ki-67陽(yáng)性20%，HMB45、MelanA、Vimentin、S-100彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)（圖1E、F）。最終診斷：（右乳）惡性腫瘤，結(jié)合病史及免疫組化結(jié)果，考慮為惡性黑色素腫瘤（轉(zhuǎn)移性）。

2 討 ?論

惡性黑色素瘤是一種惡性程度高、極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，5年生存率約25%[2]。惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移率高，約20%的病人可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其中1.2%可轉(zhuǎn)移至乳房[3-4]?；仡櫺苑治鰢?guó)內(nèi)外近12年的相關(guān)文獻(xiàn)[5-12]，共報(bào)道9例乳房轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤病人，其具有以下特點(diǎn)。①發(fā)病年齡為38～77歲，中位年齡47歲，平均年齡49.4歲;雙側(cè)乳房均有發(fā)生且無(wú)明顯差異，無(wú)雙側(cè)乳房轉(zhuǎn)移者，上象限發(fā)病者占5/8（1例未述具體部位）。②病人均為女性，包塊最小者1.4 cm，最大者5.0 cm，包塊大小在2.0～5.0 cm范圍內(nèi)者占7/9。③超聲及影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，一般表現(xiàn)為良性病變的特征：實(shí)性包塊、無(wú)鈣化灶影、界限清楚、與皮膚及胸壁無(wú)粘連且活動(dòng)度好[12]。1例病人影像學(xué)表現(xiàn)為囊實(shí)性包塊，1例影像學(xué)高度懷疑惡性腫瘤，其余影像學(xué)均考慮為良性病變。④9例病人從首次確診惡性黑色素瘤到出現(xiàn)乳房轉(zhuǎn)移間隔時(shí)間從8個(gè)月到3年不等，均未超過(guò)5年，且5年內(nèi)均有除乳房外全身其他部位的轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為腦、肺、骨等血供較豐富部位。⑤9例病人中，1例為轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤伴乳腺原發(fā)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌[7]，光鏡下見(jiàn)惡性黑色素瘤與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌彼此浸潤(rùn)生長(zhǎng)，實(shí)屬罕見(jiàn);1例乳房惡性黑色素瘤病人未查到其他部位明確原發(fā)灶，但后期仍有乳房?jī)?nèi)、腋窩及腦內(nèi)的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

乳房轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤需與以下幾種疾病相鑒別。①乳房原發(fā)性惡性黑色素瘤[13]：原發(fā)病變常與表面皮膚關(guān)系密切，被覆或鄰近皮膚常有色素沉著或交界性病變存在;病變也可發(fā)生于乳房實(shí)質(zhì)內(nèi)，腫瘤細(xì)胞圍繞乳房導(dǎo)管或小葉浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。②乳房髓樣癌：為乳房上皮源性腫瘤，腫瘤細(xì)胞為合體細(xì)胞，胞膜界限不清，胞漿嗜酸，腫瘤間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大?量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。③淋巴造血系統(tǒng)腫瘤：腫瘤細(xì)胞黏附性差，胞漿豐富嗜酸，核偏位，偶見(jiàn)梭形細(xì)胞、印戒細(xì)胞，與惡性黑色素瘤難以鑒別，但光鏡下無(wú)色素顆粒。④神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤：腫瘤細(xì)胞胞漿少，核漿比大，核染色質(zhì)細(xì)膩，免疫組化檢查有助于其鑒別診斷。⑤乳癌伴梭形細(xì)胞化生以及癌組織吞噬黑色素[14]：腫瘤細(xì)胞與正常乳房組織間隔明顯，無(wú)過(guò)渡區(qū)域，可借助免疫組化染色鑒別。

在臨床病理診斷中，惡性黑色素瘤除了大體所見(jiàn)、光鏡下組織學(xué)形態(tài)及典型的黑色素顆粒外，還可依靠其特征性免疫指標(biāo)的表達(dá)情況加以鑒別，其中，HMB45、MelanA、S-100及Vimentin是臨床診斷的常用指標(biāo)。在診斷乳房轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤時(shí)，一定要結(jié)合病史，應(yīng)考慮到原發(fā)性腫瘤甚至是兩種疾病的同時(shí)出現(xiàn)，特別在缺乏特征性的黑色素顆粒時(shí)，多形性的組織學(xué)細(xì)胞形態(tài)更是加大了轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的診斷難度，此時(shí)，特征性的免疫組化染色則可輔助診斷。

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（本文編輯 馬偉平）