持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防和治療

康燕

【摘 ???要】 ???在過去的40年里，異位妊娠發(fā)病率逐漸升高，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)與水平提高，許多異位妊娠在早期即被發(fā)現(xiàn)，要求保留生育能力的患者逐漸增多。保留輸卵管手術(shù)治療最常見的并發(fā)癥為持續(xù)性異位妊娠（PEP，persistent ectopic pregnancy），正確認(rèn)識(shí)和處理，預(yù)防PEP是婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該熟知的知識(shí)。持續(xù)性異位妊娠指輸卵管妊娠行保守治療（保留患側(cè)輸卵管）手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)細(xì)胞有可能繼續(xù)生長(zhǎng)，形成包塊，再次發(fā)生出血，引起下腹痛等，稱為持續(xù)性異位妊娠。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血HCG值水平，若術(shù)后血HCG值水平升高，術(shù)后1日血HCG值水平下降小于50%，或術(shù)后12日血HCG值未下降至術(shù)前10%以下，均可診斷為持續(xù)性異位妊娠，及時(shí)給與甲氨蝶呤治療，必要時(shí)手術(shù)治療。因此對(duì)于這種常見的并發(fā)癥，臨床醫(yī)師應(yīng)做到積極預(yù)防，若發(fā)生后應(yīng)積極處理，避免病情進(jìn)一步惡化。在此編者將近年醫(yī)學(xué)論文中持續(xù)性異位妊娠發(fā)生的因素及處理意見給予總結(jié)，希望幫助更多年輕醫(yī)生完成精彩的手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 ???持續(xù)性異位妊娠; 保守治療

【中圖分類號(hào)】R715 ?;??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】1004-7484（2019）04-0300-01

1 ???持續(xù)性異位妊娠的病因

1.1 停經(jīng)時(shí)間短（<40d）或時(shí)間長(zhǎng)（>60d）時(shí)PEP發(fā)病率高。

1.2 術(shù)前G-HCG>3000IU/L的患者PEP發(fā)病率明顯高于HCG<3000IU/L者。

1.3 術(shù)前血β-HCG水平的高低及手術(shù)后下降的幅度對(duì)術(shù)后PEP的發(fā)生有明顯的影響。

1.4 峽部妊娠術(shù)后發(fā)生PEP的可能性較大，而壺腹部及傘部妊娠發(fā)生PEP的可能性較小。

1.5 輸卵管切除的根治性手術(shù)，PEP發(fā)生率較小;線型切開取胚、輸卵管開窗手術(shù)，PEP的發(fā)生率也不高;而傘端擠壓術(shù)，PEP的發(fā)生率較高。

1.6 輸卵管未破裂者術(shù)后PEP發(fā)生率較高。

1.7 術(shù)前陰道超聲評(píng)估異位妊娠囊直徑8mm以下的，術(shù)后殘存滋養(yǎng)細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

1.8 盆腔粘連：術(shù)中因炎癥引起盆腔粘連，盆腔粘連形成分隔，手術(shù)沖洗不徹底。

2 ???持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防

2.1 停經(jīng)時(shí)間較短，輸卵管未破裂，術(shù)中見絨毛組織較新鮮者，術(shù)中注意絨毛是否殘留，無(wú)生育要求者在妊娠部位加以電凝，有生育要求者，常規(guī)在輸卵管系膜及病灶兩端注射MTX。

2.2 術(shù)前血HCG值比較高的患者，對(duì)側(cè)輸卵管完整，可考慮行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

2.3 停經(jīng)時(shí)間短（<40d）或時(shí)間長(zhǎng)（>60d）時(shí)PEP，術(shù)前G-HCG>3000IU/L的患者手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)單次預(yù)防性用甲氨蝶呤1毫克/公斤給藥。

2.4 術(shù)前G-HCG<3000IU/L的患者手術(shù)后給予米非司酮2片/日，連續(xù)3天口服。

2.5 持續(xù)性異位妊娠的治療：血HCG值升高或下降停滯無(wú)癥狀的患者應(yīng)爭(zhēng)取早期（術(shù)后12天以內(nèi)）用甲氨蝶呤等藥物治療。

2.6 廢除發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠包塊時(shí)單純傘端擠壓術(shù)擠出孕囊，需行常規(guī)線性切開，并注意近子宮段輸卵管腔內(nèi)的妊娠物殘留。必須徹底取出近子宮端妊娠物。

2.7 腹腔鏡下輸卵管妊娠物剔除術(shù)剔除妊娠物后需看到管腔內(nèi)正常粉紅色粘膜組織為止。

2.8 盆腔粘連時(shí)需恢復(fù)盆腔正常解剖后再行妊娠物剔除術(shù)，并徹底沖洗。

3 ???小結(jié)

3.1 腹腔鏡手術(shù)的注意要點(diǎn)：

（1）選擇適合行腹腔鏡手術(shù)的病例，是腹腔鏡手術(shù)后避免PEP發(fā)生的關(guān)鍵所在，如反復(fù)盆腔手術(shù)盆腔粘連嚴(yán)重，盆腔包塊大或疑為宮角妊娠，不主張采取腹腔鏡手術(shù)。（2）術(shù)中應(yīng)充分分離粘連，盡可能理順輸卵管走向，使之恢復(fù)良好的生理解剖狀態(tài).（3）清理妊娠組織時(shí)細(xì)心操作，盡可能把絨毛胚胎組織徹底清除干凈，并反復(fù)沖洗患處輸卵管，盡可能避免妊娠組織物的殘留。（4）腹腔鏡根治手術(shù)，切除的部位應(yīng)遠(yuǎn)離病灶，徹底取出切除的組織。（5）反復(fù)沖洗盆腔以免絨毛組織再次種植（此點(diǎn)尤為重要）。（6）因胚胎組織傘部擠壓易引起絨毛殘留導(dǎo)致PEP發(fā)生，故建議廢止該手術(shù)方式。（7）減小術(shù)中頭低足高位的角度，盡量避免滋養(yǎng)細(xì)胞種植到上腹腔;（8）對(duì)于異位妊娠體積較大并行輸卵管切除術(shù)的患者，腹腔鏡手術(shù)時(shí)最好用收集袋取出組織。（9）病因?qū)W研究提示，在輸卵管妊娠手術(shù)時(shí)，要沖洗和探查所見病變部位的近子宮端，有出血時(shí)更應(yīng)仔細(xì)檢查。（10）切口應(yīng)足夠長(zhǎng)，并沖洗和探查病變部位近子宮側(cè)，以防殘留滋養(yǎng)細(xì)胞組織。（11）異位妊娠保守性手術(shù)清除妊娠組織時(shí)若不能整塊取出可用抽吸法清除病變組織并完全徹底止血，不主張用鉗夾法易殘留滋養(yǎng)細(xì)胞。

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