程茅偉 唐振輝 戴詩(shī)玙 李菁菁 龔晨睿

摘 要：目的：評(píng)價(jià)湖北省 “農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃” （簡(jiǎn)稱(chēng)“計(jì)劃”） 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)地區(qū)實(shí)施5年后學(xué)生的營(yíng)養(yǎng)健康狀況。方法 ：采用自身前后對(duì)照的現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)試驗(yàn)方法，比較2012年和2016年湖北省重點(diǎn)監(jiān)測(cè)地區(qū)恩施市重點(diǎn)監(jiān)測(cè)學(xué)生的營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、維生素A和維生素D缺乏的患病狀況。結(jié)果 ：2016年學(xué)生營(yíng)養(yǎng)正常、營(yíng)養(yǎng)不良和超重/肥胖的檢出率分別為73.9%、9.0%、17.1%。與2012年相比，2016年學(xué)生營(yíng)養(yǎng)狀況構(gòu)成有顯著性改變，其中營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)正常檢出率分別下降了0.5、7.3個(gè)百分點(diǎn)，超重/肥胖上升了7.3個(gè)百分點(diǎn)。男生營(yíng)養(yǎng)不良和超重/肥胖檢出率均高于女生。2016年維生素A亞臨床缺乏率、缺乏率分別為27.8%、2.2%，相對(duì)于2012年分別下降了23.9、5.9個(gè)百分點(diǎn);2016年維生素D亞臨床缺乏率、缺乏率分別為61.5%、2.8%，相對(duì)于2012年分別下降了13.4、3.9個(gè)百分點(diǎn)，缺乏狀況構(gòu)成改變均有顯著性（P<0.01）。2016年不同年齡、不同性別學(xué)生貧血檢出情況與2012年相比無(wú)顯著性改變。結(jié)論：“計(jì)劃”實(shí)施 5年后，湖北省重點(diǎn)監(jiān)測(cè)地區(qū)中小學(xué)生的營(yíng)養(yǎng)健康水平得到有效改善，但學(xué)生營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題存在雙重負(fù)擔(dān)，超重/肥胖構(gòu)成比例上升幅度較大;維生素A 、維生素D缺乏率大幅度下降，但仍有相當(dāng)比例處于亞臨床缺乏狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：營(yíng)養(yǎng)狀況;農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃;中小學(xué)生

為改善我國(guó)貧困農(nóng)村地區(qū)兒童營(yíng)養(yǎng)健康狀況，2011年11月國(guó)家啟動(dòng)“農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“計(jì)劃”）試點(diǎn)工作，在中西部22個(gè)省的集中連片特殊困難地區(qū)的699 個(gè)縣，中央財(cái)政為農(nóng)村義務(wù)教育階段學(xué)生每人每個(gè)學(xué)習(xí)日提供3元的營(yíng)養(yǎng)膳食補(bǔ)助，2014年11月將補(bǔ)助水平提高到4元[1]。2012年，原衛(wèi)生部辦公廳和教育部辦公廳聯(lián)合發(fā)布《農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)健康狀況監(jiān)測(cè)評(píng)估工作方案（ 試行） 》（衛(wèi)辦疾控發(fā)[2012]65 號(hào)），要求開(kāi)展“計(jì)劃”營(yíng)養(yǎng)健康狀況監(jiān)測(cè)評(píng)估工作[2]。本文在2012—2016年監(jiān)測(cè)評(píng)估相關(guān)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，分析和討論湖北省“計(jì)劃”試點(diǎn)中重點(diǎn)監(jiān)測(cè)地區(qū)中小學(xué)生的營(yíng)養(yǎng)狀況改善效果，為做好農(nóng)村學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2012 年9 月對(duì)湖北省26個(gè)試點(diǎn)縣開(kāi)展常規(guī)監(jiān)測(cè)，抽取其中2個(gè)縣作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)縣（2012—2013年為恩施市、英山縣，2014—2016年為恩施市、長(zhǎng)陽(yáng)縣），根據(jù)學(xué)校所采取的3 種供餐模式（企業(yè)供餐、學(xué)校食堂供餐、個(gè)人家庭托餐），各隨機(jī)抽取20%～30%的小學(xué)和初中學(xué)校;每所監(jiān)測(cè)學(xué)校按年級(jí)分層，以班級(jí)為單位隨機(jī)整群抽樣，從小學(xué)一年級(jí)到初中三年級(jí)，每個(gè)年級(jí)抽取1～2 個(gè)班，每班40 人左右，男、女生基本各半。在2個(gè)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)縣的常規(guī)監(jiān)測(cè)學(xué)校中按照每類(lèi)供餐模式各抽取2所小學(xué)和2所初中，作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)學(xué)校。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)學(xué)校的學(xué)生，同時(shí)參加常規(guī)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)班級(jí)和學(xué)生確定后，在監(jiān)測(cè)評(píng)估期間保持相對(duì)固定，實(shí)施跟蹤監(jiān)測(cè)。

本著同一地區(qū)較為穩(wěn)定人群隊(duì)列有利于評(píng)估的原則，選擇湖北省2個(gè)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)縣（區(qū)）之一的恩施市為本研究的評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)。為保證本次評(píng)價(jià)研究的可比性和科學(xué)性，研究中監(jiān)測(cè)對(duì)象的年齡為6～15歲。共選擇了1 781名中小學(xué)生（男生909名、女生872名）;2012年和2016年監(jiān)測(cè)學(xué)生分別為821、960名，其中接受了血紅蛋白測(cè)定的學(xué)生分別為681、930名學(xué)生，接受了維生素A、維生素D測(cè)定的分別為358、356名。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 采用自身前后對(duì)照的現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)試驗(yàn)方法，以2012年監(jiān)測(cè)學(xué)生營(yíng)養(yǎng)健康水平作為對(duì)照，經(jīng)過(guò)5年的營(yíng)養(yǎng)改善“計(jì)劃”，比較2012年和2016年監(jiān)測(cè)學(xué)生的身高、體重、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和維生素A、維生素D缺乏的患病狀況，以綜合評(píng)價(jià)“計(jì)劃”項(xiàng)目的干預(yù)效果。

1.2.2 體格測(cè)量 在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量參加監(jiān)測(cè)學(xué)生的身高和體重[3]。采用金屬立柱式身高計(jì)測(cè)量身高（精確至0.1cm），采用電子體重計(jì)或杠桿秤測(cè)量體重（精確至0.1kg）。根據(jù)身高、體重計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。

1.2.3 血液檢測(cè) 按標(biāo)準(zhǔn)程序采集血樣并處理后，-20℃冷鏈運(yùn)輸至北京和合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所檢測(cè)血清維生素A（視黃醇）和血清維生素D[25（OH）D]，其中血清維生素A（視黃醇）采用高效液相色譜（HPLC）檢測(cè)，血清維生素D[25（OH）D]采用液相-串聯(lián)質(zhì)譜（LC-MS /MS檢測(cè)）。采用氰化高鐵法現(xiàn)場(chǎng)直接在現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)血紅蛋白[4]。

1.2.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照性別、年齡描述身高和體重的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，分析評(píng)價(jià)5年前后同年齡段監(jiān)測(cè)學(xué)生的增量; 營(yíng)養(yǎng)不良按學(xué)齡兒童青少年?duì)I養(yǎng)不良篩查標(biāo)準(zhǔn)（WS/T 456—2014） [5]，生長(zhǎng)遲緩是指兒童身高≤年齡別身高臨界點(diǎn)，消瘦是指兒童BMI≤年齡別BMI界值點(diǎn)，將“生長(zhǎng)遲緩率”和“消瘦率”合計(jì)得到“營(yíng)養(yǎng)不良率”;超重/肥胖判定采用2003年中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組推薦的分性別、年齡BMI 判定標(biāo)準(zhǔn)[6]，BMI 介于超重和肥胖界值點(diǎn)之間，即判定為超重; BMI 大于或等于肥胖界值點(diǎn)即判定為肥胖。排除營(yíng)養(yǎng)不良及超重/肥胖，即為正常體重者。

貧血的界定以2001 年世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)制定的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)作為參考值，經(jīng)海拔高度調(diào)整后計(jì)算貧血患病率[7]。血清維生素A營(yíng)養(yǎng)狀況的判定標(biāo)準(zhǔn)：血清維生素A<200μg/L為缺乏;血清維生素A≥200μg/L且<300μg/L為維生素A亞臨床缺乏;血清維生素A≥300μg/L 為正常[8]。維生素D 營(yíng)養(yǎng)狀況的判定標(biāo)準(zhǔn)：血清25（OH）D[包含25（OH） D3和25（OH） D2]<10μg/L為維生素D缺乏;血清25（OH） D≥10μg/L 且<20μg/L為維生素D亞臨床缺乏;血清25（OH） D≥20μg/L為正常[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)一編制的“農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善監(jiān)測(cè)系統(tǒng)平臺(tái)”錄入上報(bào)所有調(diào)查數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用構(gòu)成比描述分析監(jiān)測(cè)學(xué)生的營(yíng)養(yǎng)不良（生長(zhǎng)遲緩、消瘦）、正常、超重/肥胖、貧血及維生素A、維生素D缺乏的檢出情況，采用t檢驗(yàn)和χ2 檢驗(yàn)對(duì)連續(xù)性變量和分類(lèi)變量進(jìn)行組間比較，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 身高、體重變化

與 2012年相比，2016年監(jiān)測(cè)點(diǎn)11、15歲男生的平均身高分別增加了2.9、7.4cm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均<0.05）;10、13、15歲男生平均體重分別增加了9.4kg （P<0.01）、4.2kg （P<0.05）和6.4kg（P<0.05），9、10歲女生平均體重分別增加了4.3、4.7kg（P值均<0.05）（表1、表2）。

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況構(gòu)成變化

評(píng)估發(fā)現(xiàn)，2016年恩施市6～15歲監(jiān)測(cè)學(xué)生中正常、營(yíng)養(yǎng)不良和超重/肥胖檢出率分別為73.9%、9.0%和17.1%。與2012年相比，9～11歲營(yíng)養(yǎng)不良率上升了1.2個(gè)百分點(diǎn)，12～15歲則下降了3.8個(gè)百分點(diǎn);男性營(yíng)養(yǎng)不良率下降了1.2個(gè)百分點(diǎn)，女性則上升了0.2個(gè)百分點(diǎn)（P值均<0.05）。經(jīng)過(guò)5年?duì)I養(yǎng)改善“計(jì)劃”，2016年不同年齡、不同性別體格營(yíng)養(yǎng)狀況變化呈現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)正常檢出率顯著下降，同時(shí)超重/肥胖率顯著上升趨勢(shì)，其中9～11歲、12～15歲、男性及女性營(yíng)養(yǎng)狀況正常檢出率分別下降了12.7、3.9、7.8、6.6個(gè)百分點(diǎn)，超重/肥胖率分別上升了11.5、7.8、9.1、6.4個(gè)百分點(diǎn)（表 3）。

2.3 貧血和維生素A、維生素D缺乏檢出率的變化

與 2012 年相比，2016年不同年齡、不同性別貧血檢出情況與2012年相比無(wú)顯著性改變（P>0.05）（表4）。經(jīng)過(guò)5年“計(jì)劃”營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，2016年6～8歲、9～11歲、12～15歲、男性及女性維生素A正常檢出率分別上升了19.5、46.8、19.8、31.5、29.0個(gè)百分點(diǎn)（P值均<0.01），2016年6～8歲、9～11歲、男性及女性維生素D正常檢出率分別上升了36.4（P<0.01）、15.6（P<0.01）、25.6（P<0.01）、7.7（P<0.05）個(gè)百分點(diǎn)（表5、表6）。

3 討論

湖北省26個(gè)國(guó)家級(jí)“計(jì)劃”試點(diǎn)項(xiàng)目縣（區(qū)）主要分布于鄂東、鄂西北及鄂西南貧困農(nóng)村地區(qū)，其中包括1 658所小學(xué)，300所初中，共計(jì)360 649名中小學(xué)生。自2011年秋季在全省啟動(dòng)“計(jì)劃”項(xiàng)目，湖北省各級(jí)政府投入了大量資金和人力以保障和改善貧困農(nóng)村地區(qū)中小學(xué)生的營(yíng)養(yǎng)狀況和健康水平[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，2016 年“計(jì)劃”重點(diǎn)監(jiān)測(cè)地區(qū)恩施市中小學(xué)男生11～、15～歲的平均身高和10～、13～、15～歲的平均體重，女生9～、10～的平均體重均較2012年同性別同年齡段學(xué)生有顯著增長(zhǎng)，并且12～15歲學(xué)生營(yíng)養(yǎng)不良檢出率有顯著降低?？赡芤?yàn)檫@批學(xué)生在2012 年?duì)I養(yǎng)改善項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)年齡為 6～10 歲，是第一批享受營(yíng)養(yǎng)餐、接受營(yíng)養(yǎng)改善干預(yù)的學(xué)生，說(shuō)明“計(jì)劃”實(shí)施 5年后對(duì)監(jiān)測(cè)地區(qū)中小學(xué)生的體格發(fā)育水平改善效果明顯，與“計(jì)劃”在廣西、青海等地取得的干預(yù)效果一致[11-12]，揭示了“計(jì)劃”實(shí)施越早，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)改善效果越致明顯。

2012年度“計(jì)劃”的監(jiān)測(cè)評(píng)估過(guò)程中，胡小琪等[3]觀察到我國(guó)中西部貧困農(nóng)村中小學(xué)生營(yíng)養(yǎng)不良率為18.0%，超重/肥胖率為9.2%。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2012年恩施市重點(diǎn)監(jiān)測(cè)學(xué)生營(yíng)養(yǎng)不良率（9.5%）低于同期全國(guó)平均水平，超重/肥胖率（9.3%）與全國(guó)平均水平接近;與2012年相比，2016年恩施市重點(diǎn)監(jiān)測(cè)學(xué)生超重/肥胖率檢出率的上升幅度較大（7.8個(gè)百分點(diǎn)），而營(yíng)養(yǎng)不良檢出率下降幅度較?。?.5個(gè)百分點(diǎn)），且男生的營(yíng)養(yǎng)不良率、超重/肥胖率均高于女生，與內(nèi)蒙古、四川[13-14]等地區(qū)相關(guān)研究結(jié)論類(lèi)似，提示恩施市重點(diǎn)監(jiān)測(cè)學(xué)生營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題存在雙重負(fù)擔(dān)，學(xué)生的總體體格營(yíng)養(yǎng)狀況水平呈現(xiàn)一定程度下降，其主要由學(xué)生的超重/肥胖患病比例日益加大引起。

微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏是我國(guó)中小學(xué)生存在的主要營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，尤其是貧困農(nóng)村地區(qū)，鈣、鐵、維生素A 、維生素D等微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏還普遍存在，制約著他們的身體健康和學(xué)習(xí)能力[9]。2012 年我國(guó)6～11歲和12～17歲農(nóng)村兒童少年的貧血患病率分別為5.5%和8.1%[9]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2012年恩施市重點(diǎn)監(jiān)測(cè)學(xué)生貧血率為4.4%，與2012 年全國(guó)農(nóng)村兒童少年的貧血患病平均水平接近，低于2013年全國(guó)“計(jì)劃”實(shí)施中部地區(qū)平均貧血率（11.7%）[15]。與2012年相比，2016年恩施市重點(diǎn)監(jiān)測(cè)學(xué)生貧血率為5.3%，提示經(jīng)過(guò)5年“計(jì)劃”營(yíng)養(yǎng)干預(yù)學(xué)生貧血狀況并無(wú)顯著性改善。

嬰幼兒和兒童維生素A缺乏的發(fā)生率遠(yuǎn)高于成人[16]。2013年度“計(jì)劃”的監(jiān)測(cè)評(píng)估過(guò)程中，甘倩等[17]發(fā)現(xiàn)，中西部學(xué)生血清維生素A 缺乏率為3.2%，亞臨床缺乏率為29.7%。本次調(diào)查表明，2012年恩施市重點(diǎn)監(jiān)測(cè)學(xué)生維生素A缺乏率、亞臨床缺乏率分別為8.1%、51.7%，其中亞臨床缺乏率遠(yuǎn)高于同期全國(guó)平均水平;與2012年相比，2016年恩施市重點(diǎn)監(jiān)測(cè)學(xué)生維生素A缺乏率（2.2%）和亞臨床缺乏率（27.8%）均有較大幅度下降，與同期湖南省“計(jì)劃”實(shí)施地區(qū)維生素A缺乏狀況相近[4];此外，2016年恩施市重點(diǎn)監(jiān)測(cè)學(xué)生中6～8歲年齡段、男生的維生素A亞臨床缺乏率仍較高，分別為44.9%、33.3%。較高年齡段學(xué)生維生素A缺乏率較低的原因可能是學(xué)生在年齡增長(zhǎng)的同時(shí)，攝取的食物更加多樣化，對(duì)食物的吸收利用也有所增加[17]，不同性別學(xué)生維生素A缺乏率的差異原因有待進(jìn)一步探討。

經(jīng)常曬太陽(yáng)是人體廉價(jià)獲得充足有效的維生素D的最好來(lái)源[16]。本次調(diào)查顯示，“計(jì)劃”實(shí)施 5年后恩施市重點(diǎn)監(jiān)測(cè)學(xué)生維生素D缺乏率和亞臨床缺乏率均得到一定程度改善，但2016年維生素D亞臨床缺乏率仍達(dá)61.5%，且隨著年齡增大維生素D 亞臨床缺乏率呈明顯升高趨勢(shì)，最高達(dá)到71.9%，女生亞臨床缺乏率（71.8%）高于男生（52.2%），造成此差異的原因可能與不同年齡段或性別生理特點(diǎn)有關(guān)，還是與高年齡段學(xué)生學(xué)習(xí)壓力較大或女生的戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間相對(duì)較少有關(guān)，仍有待深入研究[18]。

綜上所述，“計(jì)劃”實(shí)施 5年后湖北省重點(diǎn)監(jiān)測(cè)地區(qū)中小學(xué)生的體格發(fā)育水平得到有效改善，但學(xué)生營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題存在雙重負(fù)擔(dān)，學(xué)生超重/肥胖構(gòu)成比例日益上升，男生營(yíng)養(yǎng)不良和超重/肥胖問(wèn)題均較女生嚴(yán)重;中小學(xué)生維生素A 、維生素D缺乏率大幅度下降，但較低年齡段、男生維生素A和較高年齡段、女生維生素D亞臨床缺乏狀態(tài)仍占較高比例。針對(duì)湖北省“計(jì)劃”重點(diǎn)監(jiān)測(cè)學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善效果情況，建議： （1）加大“計(jì)劃”實(shí)施力度，在普遍改善學(xué)生營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)針對(duì)超重/肥胖的防控，并深入分析由年齡、性別所造成的差異原因，以便有的放矢的開(kāi)展工作。（2）學(xué)校在日常伙食中應(yīng)為學(xué)生增加深色蔬菜、水果、魚(yú)、蝦及動(dòng)物肝臟類(lèi)食品的供給比例，同時(shí)將較高年齡段學(xué)生和女生作為重點(diǎn)關(guān)注人群，鼓勵(lì)他們進(jìn)行充足的戶(hù)外活動(dòng)。（3）本研究中觀察到的“計(jì)劃”營(yíng)養(yǎng)改善效果可能來(lái)源于監(jiān)測(cè)學(xué)?！坝?jì)劃”實(shí)施和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展兩部分。今后“計(jì)劃”實(shí)施效果評(píng)估亟需開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)并擴(kuò)大重點(diǎn)監(jiān)測(cè)范圍，以為政府相關(guān)部門(mén)決策提供更全面、可靠的依據(jù)。

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Abstract：Objective ? To investigate the nutritional status of middle and primary school students in key monitoring region in Hubei province of China from 2012 to 2016 and to evaluate the effectiveness of the Nutrition Improvement Program for Compulsory Education Students in Rural Area （referred to as Improvement Program）.Method ? Using an anterior-posterior self-control study on the intervention experiment method，the differences of the prevalence of malnutrition，anemia，vitamin A and vitamin D deficiency from 2012 to 2016 were compared.Result ? Normal nutrition，malnutrition and overweight/obesity detection rate were 73.9%，9.0% and 17.1% respectively in 2016.Compared with 2012，there was significant difference in the nutrition composition in 2016（P<0.01），which included malnutrition，normal nutrition detection rate decreased by 0.5% and 7.3%，overweight/obesity increased by 7.3% respectively.The malnutrition and overweight/obesity detection rate in boys were higher than in girls.The subclinical lack ratio and lack ratio of vitamin A were 27.8%，2.2%，which dropped 23.9 and 5.9 percentage points respectively compared with 2012.The subclinical lack ratio and lack ratio of vitamin D were 61.5%，2.8%，which dropped 13.4 and 3.9 percentage points respectively compared with 2012.The lack ratio changes of vitamin A and vitamin D were significant（P<0.01）.There were insignificant changes in anemia detection rate for in different age and genders from 2012 to 2016（P>0.05）.Conclusion ? The students nutrition and health condition was effectively improved by means of performing after five years of implementation program in key monitoring region in Hubei province.However，in addition to the presence of malnutrition in poor areas，overweight and obesity also existed.The rising range of proportion of the composition of overweight/obesity was greater.Vitamin A and vitamin D deficiency rate both dropped substantially，but there were still significant proportion in the subclinical lack of state.In order to obtain better nutrition improvement，related departments should attach great importance to develop appropriate program implementation strategy and carry out the work targeted.

Keywords：nutrition status;National Nutrition Improvement Program for Rural Compulsory Students; primary and middle school student

（責(zé)任編輯 李婷婷）