黃連溫膽湯加味治療卒中后抑郁癥的臨床研究

賀海霞 王宇紅 藺曉源 李丹丹 佘顏

〔摘要〕 目的 分析黃連溫膽湯加味對(duì)卒中后抑郁癥（post-stroke depression， PSD）患者抑郁狀態(tài)、認(rèn)知功能障礙、神經(jīng)功能及血液流變學(xué)指標(biāo)的影響。方法 回顧性收集本院診治的PSD患者88例，分為對(duì)照組和觀察組各44例。對(duì)照組予以常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療，配合心理疏導(dǎo)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以黃連溫膽湯加味治療，觀察比較2組抑郁狀態(tài)、認(rèn)知功能障礙、神經(jīng)功能及血液流變學(xué)指標(biāo)等。結(jié)果 2組患者在治療2周及4周后， HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分均低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;而兩組MMSE評(píng)分均比治療前升高（P<0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;經(jīng)1個(gè)月治療后，2組全血黏度、紅細(xì)胞沉降等指標(biāo)均比治療前降低（P<0.05），且觀察組降低程度比對(duì)照組明顯（P<0.05）。療效上觀察組總有效率為86.37%，明顯高于對(duì)照組的69.18%（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)PSD患者實(shí)施神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療、心理疏導(dǎo)，聯(lián)合黃連溫膽湯加味有助于降低其認(rèn)知功能障礙、改善患者情緒、穩(wěn)定血液流變學(xué)指標(biāo)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，療效確切，值得臨床開展應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕 卒中后抑郁;黃連溫膽湯;抑郁狀態(tài);認(rèn)知功能障礙;神經(jīng)功能;血液流變學(xué)指標(biāo)

〔中圖分類號(hào)〕R255.2;R743.3? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.03.023

A Clinical Study of Modified Huanglian Wendan Decoction in the Treatment of

Post-stroke Depression

HE Haixia1， WANG Yuhong2，3*， LIN Xiaoyuan1，3， LI Dandan4*， SHE Yan4

（1. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 2. Training

Bases， Hunan Key Laboratory of Chinese Materia Medica Powder and Innovative Drugs Established by Province and

Ministry， Changsha， Hunan 410208， China; 3. The National First-Class Construction Discipline of Chinese

Medicine in Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 4. Hunan

University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To analyze the effects of modified Huanglian Wendan Decoction on depression， cognitive dysfunction， neurological function， and hemorheological indices in patients with post-stroke depression. Methods Eighty-eight patients with post-stroke depression who were diagnosed and treated in our hospital were retrospectively enrolled and equally divided into control group and observation group. Both groups received conventional neurological treatment combined with psychological counseling. The observation group received additional treatment with modified Huanglian Wendan Decoction. Depression， cognitive dysfunction， neurological function， and hemorheological indices were compared between the two groups. Results After 2 and 4 weeks of treatment， the scores for the Hamilton Depression Rating Scale and National Institutes of Health Stroke Scale were reduced in both groups and were significantly lower in the observation group than in the control group （P<0.05）; the Mini-Mental State Examination score was significantly elevated in both groups （P<0.05） and was significantly higher in the observation group than in the control group （P<0.05）. After one month of treatment， the whole blood viscosity and erythrocyte sedimentation rate were significantly reduced in both groups （P<0.05）; the observation group had significant greater reductions in the above indices than the control group （P<0.05）. The overall response rate was significantly higher in the observation group than in the control group （86.37% vs 69.18%， P<0.05）. Conclusion Conventional neurological treatment and psychological counseling combined with modified Huanglian Wendan Decoction can improve cognitive function and emotion， stabilize hemorheological indices， and promote the recovery of neurological function in the treatment of patients with post-stroke depression， which holds promise for clinical application.

〔Keywords〕 post-stroke depression; Huanglian Wendan Decoction; depression; cognitive dysfunction; neurological function; hemorheological index

卒中后抑郁癥（post-stroke depression， PSD）是卒中后常見并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)多為情緒波動(dòng)大，心理狀態(tài)容易走極端，不利于腦卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量;此外，還增加患者再次卒中風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者生命安全。現(xiàn)階段，由于社會(huì)環(huán)境變化以及人們不良的生活習(xí)慣等因素的影響，卒中患者越來越多，越來越年輕化，PSD患病率逐年增高，因此，治療該疾病備受關(guān)注，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)研究者們致力研究的方向之一。治療PSD臨床上通常予以神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，如改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、心理疏導(dǎo)以及抗抑郁治療等，但效果有限，對(duì)改善患者情緒效果并不理想。近年來，研究開始從中醫(yī)角度出發(fā)[1]，認(rèn)為PSD是由于情志不舒導(dǎo)致氣機(jī)郁滯進(jìn)而引發(fā)痰、火、濕、瘀等所致，屬“中風(fēng)、郁病”范疇。由于腦卒中，已有中風(fēng)基礎(chǔ)，這提示患者日常已有內(nèi)傷積損、臟腑氣血逆亂之癥，在疾病基礎(chǔ)上易引起心情抑郁，因病而郁。本次研究回顧性選取2016年7月至2018年1月期間本院收治的PSD患者88例作為研究對(duì)象，觀察組在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合中藥湯劑黃連溫膽湯加味，取得令人滿意的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2016年7月-2018年1月期間于本院神經(jīng)內(nèi)科接受診治的卒中后抑郁患者88例行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦CT或MRI診斷結(jié)果顯示陽性;發(fā)病時(shí)間超過15 d;與《中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第3版）[2]中腦卒中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)相符;可正常交流且無嚴(yán)重智能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分超過15分;合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病;存在癡呆及嚴(yán)重精神障礙者。根據(jù)治療方法分為2組，其中對(duì)照組44例，男23例，女21例;年齡49～73（61.32±1.71）歲;病程15～35（22.06±3.85）d;觀察組44例，男20例，女24例;年齡50～75（62.74±2.10）歲;病程15～30（21.53±3.41）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 治療方法

對(duì)照組開展神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括心理宣教，予營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝、抗聚、調(diào)脂穩(wěn)斑等，必要時(shí)予以吸氧、降糖降壓等治療;并指導(dǎo)患者開展基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，例如抬手、抬腿、翻身、下床等。觀察組則在此基礎(chǔ)上予以黃連溫膽湯加味治療，方藥組成：茯苓15 g，石菖蒲、瓜蔞仁、半夏、竹茹、枳實(shí)、蜜遠(yuǎn)志、郁金各10 g，陳皮、膽南星、黃連、生姜、甘草各6 g。每日水煎煮1劑共300 mL，分早晚2次服用。2組連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）以漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[3]評(píng)估2組治療前、治療1、2、4周后的抑郁程度，該量表包含7個(gè)影響因子，總分>35為重度抑郁，20～35分中度抑郁，8～19分輕度抑郁，<8分無抑郁。（2）以NIHSS[4]評(píng)估2組神經(jīng)功能缺損程度，總分越高代表患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，其中輕度神經(jīng)功能障礙：0～5分;中度神經(jīng)功能障礙：6～13分;重度神經(jīng)功能障礙：≥14分。（3）以簡(jiǎn)易智力狀況檢查法（MMSE）[5]評(píng)價(jià)2組認(rèn)知功能障礙程度，總分為30分，得分越高提示認(rèn)知功能障礙程度越輕。（4）觀察2組血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血黏度、紅細(xì)胞沉降率、血小板聚集以及纖維蛋白原指標(biāo)變化。（5）干預(yù)結(jié)束后對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，以HAMD量表減分率進(jìn)行評(píng)價(jià)，減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%，痊愈：減分率≥75%;顯效：減分率50%～74%，有效：減分率25%～49%，無效：減分率<25%。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較

2組患者在治療前及治療1周后，HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而在治療2周及4周后，2組HAMD評(píng)分、NIHSS評(píng)分均低于治療前（P<0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表1-2。

2.2? 兩組治療前后MMSE評(píng)分情況

2組患者在治療前及治療1周后，MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而在治療2周及4周后，兩組MMSE評(píng)分均明顯改善（P<0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.3? 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)分析

治療前，2組血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)1個(gè)月治療后，2組全血黏度、紅細(xì)胞沉降等各指標(biāo)均比治療前降低（P<0.05），且觀察組各指標(biāo)降低程度比對(duì)照組明顯（P<0.05）。見表4。2.4? 兩組療效對(duì)比

觀察組總有效率為86.37%，明顯高于對(duì)照組的69.18%（P<0.05）。見表5。

3 討論

PSD是腦卒中較為常見的并發(fā)癥之一，大部分患者均存在不同程度的抑郁情緒。心理應(yīng)激、生物及社會(huì)等因素均是誘發(fā)PSD的誘因。患病時(shí)，患者通常表現(xiàn)為對(duì)情緒控制能力減弱、情緒波動(dòng)大，敏感脆弱，存在睡眠障礙等;部分患者會(huì)過度關(guān)注自身健康，無故憂慮，甚至是出現(xiàn)自殺傾向，嚴(yán)重影響患者的身心健康，還會(huì)加重患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，極大消耗醫(yī)療資源[6]。據(jù)報(bào)道[7]，PSD患者心理上會(huì)出現(xiàn)較大的變化，由于老年大腦功能衰退，丘腦下部功能失調(diào)，增加情緒波動(dòng)頻率，誘發(fā)抑郁，其卒中后抑郁患病率更高，危險(xiǎn)性更大，特別是隨著老齡化社會(huì)的發(fā)展，腦血管疾病患病率逐年增高，PSD發(fā)病率也隨之上升，極大威脅老年人生命安全和心理健康。對(duì)于該種疾病，目前還未有特效藥物治療，主要通過科學(xué)干預(yù)手段結(jié)合精神類藥物或中醫(yī)治療法幫助患者預(yù)防或減弱卒中后抑郁程度，例如西藥鹽酸帕羅西汀、尼莫地平等，中藥黃連溫膽湯、加味柴芩溫膽湯、舒肝解郁膠囊等，盡管中西醫(yī)結(jié)合法都具有治療作用，但其療效不同，對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能障礙、血液流變學(xué)指標(biāo)的影響也不同，進(jìn)而對(duì)患者卒中后抑郁程度產(chǎn)生較大的影響[8]。

PSD屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“郁病”范疇，主要是由于中風(fēng)憂郁，抑郁導(dǎo)致病復(fù)[9]。中風(fēng)后患者臟腑功能失調(diào)，氣血紊亂，經(jīng)絡(luò)不通，致使肝氣不疏，氣血及臟腑功能無法正常運(yùn)行，易致痰、火、濕、瘀等聚集，擾心蒙竅。而氣血逆亂，痰熱上沖犯腦，則腦失清靈，神明不用，諸神失司，情志異常，發(fā)為郁病。在病理演變發(fā)展過程中，因上輸不足，常腦絡(luò)失充而絀澀迂曲不暢，氣血瘀滯，血不利則為水，水停則成痰，痰瘀互結(jié)又壅滯腦竅腦絡(luò)，形成惡性循環(huán)，病情進(jìn)一步擴(kuò)散加重[10]。因此，痰熱在PSD的實(shí)證病機(jī)中占有重要地位。黃連溫膽湯原方具有清熱燥濕、理氣化痰之功，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該方加上寧心安神、開竅醒腦之郁金、菖蒲、遠(yuǎn)志等治療PSD效果顯著。研究結(jié)果中觀察組經(jīng)2周、4周治療后，HAMD評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。由于PSD患者存在不同程度抑郁、憂思，方中郁金、石菖蒲、遠(yuǎn)志均具有安神、養(yǎng)心之效，減少患者睡眠障礙，促使患者得到良好的休息，從而有效緩解患者抑郁程度。有研究表明[11]，PSD的出現(xiàn)與患者早期神經(jīng)功能缺損程度相關(guān)，即神經(jīng)功能缺損程度越高，發(fā)生PSD的概率就越高。本研究結(jié)果顯示觀察組經(jīng)2周、4周治療后，NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），提示觀察組患者神經(jīng)功能缺損程度比對(duì)照組輕。黃連溫膽湯中黃連性味苦寒，歸心、脾、胃、膽、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕，清心、胃火，兼清肝熱、醒腦功效，能改善患者臨床癥狀，進(jìn)而促使神經(jīng)功能得到恢復(fù)，抑制內(nèi)分泌激素對(duì)神經(jīng)功能的影響，減少對(duì)患者機(jī)體的負(fù)面影響，降低NIHSS評(píng)分;加上茯苓、遠(yuǎn)志可寧心安神，石菖蒲、郁金開竅醒腦，合用從而達(dá)到散郁開竅之功，保護(hù)患者神經(jīng)功能不再受損。有文獻(xiàn)[12]提到PSD是由于肝郁乘脾，化火生風(fēng)，致使心神受損，導(dǎo)致神明不清，增加患者認(rèn)知功能障礙，治療之根本在于健脾、開郁。方中郁金具有活血行氣、疏肝解郁之功，郁金中的酮類活性成分能顯著增加動(dòng)物各期睡眠時(shí)間，具有較強(qiáng)的中樞神經(jīng)抑制作用[13]。此外，由于腦卒中患者患病后出現(xiàn)PSD時(shí)間不同，對(duì)其血液流變學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生不同的影響，其中全血黏度是臨床上反映紅細(xì)胞聚集能力的重要檢測(cè)指標(biāo)，該指標(biāo)升高則提示身體處于疾病狀態(tài)，方中郁金、黃連以及半夏等合用可有效降低全血黏度，抑制血小板黏附，控制全血黏度處于正常水平中;纖維蛋白原有助于了解凝血機(jī)能狀態(tài)，PSD患者普遍存在高粘滯血癥[14]，本研究中，2組患者經(jīng)1個(gè)月治療后，纖維蛋白原指標(biāo)均有所降低，且觀察組降低程度比對(duì)照組顯著。有研究表明[15]血液流變學(xué)指標(biāo)變化與卒中后抑郁相關(guān)，紅細(xì)胞沉降在健康人群檢測(cè)中觀察到其波動(dòng)的幅度較小，但當(dāng)機(jī)體處于疾病狀態(tài)時(shí)，該指標(biāo)明顯增快，研究結(jié)果2組經(jīng)治療后，紅細(xì)胞沉降指標(biāo)均有所降低，且觀察組降低程度比對(duì)照組明顯，提示保持血液流變學(xué)指標(biāo)的平穩(wěn)有助于減輕抑郁程度[14]。

綜上所述，黃連溫膽湯治療PSD患者，對(duì)降低患者抑郁程度、提升其認(rèn)知功能及穩(wěn)定血液流變學(xué)具有積極作用，療效確切，其臨床價(jià)值值得肯定。

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