盧慧娜 何素蓉 曹霞 李維彬 佘薇薇 楊明明 梅燕 李科玉

〔摘要〕 目的 探討推拿聯(lián)合局部注射糖皮質(zhì)激素治療小兒先天性斜頸的效果及對(duì)彩超結(jié)果的影響。方法 以2015年5月至2017年4月進(jìn)入本院門診的150例于先天性斜頸患兒作為研究對(duì)象，按電腦數(shù)字表法隨機(jī)分作3組，各50例，A組施予推拿治療，B組施予局部注射糖皮質(zhì)激素治療，C組施予推拿聯(lián)合局部注射糖皮質(zhì)激素治療，回顧性分析3組療效及其彩超結(jié)果。結(jié)果 治療后C組優(yōu)良率高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療開(kāi)始后第2、4、6、8、10、12月時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)，3組腫塊厚度及其胸鎖乳突肌的攣縮長(zhǎng)度與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且組內(nèi)在各隨訪時(shí)間點(diǎn)與之前各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;此外，在各隨訪時(shí)間點(diǎn)，A、B兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但C組與A、B兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 推拿聯(lián)合局部注射糖皮質(zhì)激素治療小兒先天性斜頸可提升療效，有助于縮短腫塊厚度及其胸鎖乳突肌的攣縮長(zhǎng)度，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕 小兒先天性斜頸;推拿;局部注射;糖皮質(zhì)激素;彩超

〔中圖分類號(hào)〕R272;R726.8? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.03.022

Efficacy of Massage Combined with Local Injection of Glucocorticoid for Treating Congenital Muscular Torticollis in Children and Its Impact on Color Doppler Ultrasound Results

LU Huina， HE Surong*， CAO Xia， LI Weibin， SHE Weiwei， YANG Mingming， MEI Yan， LI Keyu

（Department of Pediatrics， Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing 400020， China）

〔Abstract〕 Objective To analyze the efficacy of massage combined with local injection of glucocorticoid in the treatment of congenital muscular torticollis in children and its impact on color Doppler ultrasound results. Methods A total of 150 children with congenital muscular torticollis， who visited the outpatient department of our hospital from May 2015 to April 2017， were enrolled as subjects and equally divided into three groups using a computer-generated random number table. Group A was treated with massage. Group B received local injection of glucocorticoid. Group C received massage combined with local injection of glucocorticoid. A retrospective analysis was performed on the clinical outcomes and color Doppler ultrasound results in the three groups. Results After treatment， group C had a significantly higher response rate than group A and group B （96.00% vs 78.00%/76.00%， P<0.05）. During the follow-up at 2， 4， 6， 8， 10， and 12 months after treatment， the mass thickness and contracture length of the sternocleidomastoid （SCM） muscle were significantly reduced in the three groups （P<0.05）; the mass thickness and contracture length of the SCM muscle at each time point were significantly larger than those at following time points （P<0.05）. Conclusion Massage combined with local injection of glucocorticoid can improve the treatment outcomes and reduce mass thickness and contracture length of the SCM muscle in children with congenital muscular torticollis， which holds promise for clinical application.

〔Keywords〕 congenital muscular torticollis in children; massage; local injection; glucocorticoid; color Doppler ultrasound result

先天性肌性斜頸為嬰幼兒中的常見(jiàn)疾病，是兒童繼髖關(guān)節(jié)脫位和馬蹄足后的第三大骨骼肌肉系統(tǒng)先天性畸形，以病側(cè)胸鎖乳突肌攣縮為主要特征，會(huì)導(dǎo)致頭頸偏斜，部分可觸及腫塊，頸部活動(dòng)受限，同側(cè)肩部高度異常上升，面部不對(duì)稱，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)頸胸椎的脊柱側(cè)彎，影響小兒正常生長(zhǎng)[1-2]。小兒先天性肌性斜頸的治療重點(diǎn)在于解除活動(dòng)受限，消除腫塊，防止頭頸部歪斜，避免面部及頭顱畸形[3]。常見(jiàn)的非手術(shù)療法有中醫(yī)療法、手法牽拉、局部藥物注射、矯正支具和使用治療儀器、家庭康復(fù)等，多為單一中醫(yī)或西醫(yī)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療相關(guān)資料鮮有報(bào)道。本院近年來(lái)以推拿聯(lián)合局部注射糖皮質(zhì)激素治療先天性斜頸患兒為主，此次隨機(jī)抽取150例于2015年5月至2017年4月進(jìn)入本院門診的先天性斜頸患兒展開(kāi)分析，旨在提升其療效并改善彩超結(jié)果，現(xiàn)將回顧性研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 病例資料

抽取于2015年5月至2017年4月進(jìn)入本院門診的先天性斜頸患兒150例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足《實(shí)用小兒外科學(xué)》[4]中與“小兒先天性斜頸”相符的標(biāo)準(zhǔn)，且以《推拿學(xué)》[5]為參照可分作腫塊型與肺腫塊型;（2）年齡在1.5歲以內(nèi)，性別不限;（3）患兒合并癥無(wú)需特殊處理，且不影響第一診斷的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>1.5歲;（2）并發(fā)頸椎自發(fā)性半脫位、骨性斜頸、頸椎結(jié)核、眼肌異常、聽(tīng)力障礙等疾病;（3）合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者及腦癱患兒;（4）伴有頸部皮膚破潰及哭鬧會(huì)加重相關(guān)疾病的患兒;（5）無(wú)法配合進(jìn)行隨訪的患兒。依據(jù)治療措施差異分作3組，各50例，本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)已批準(zhǔn)此研究，已簽訂知情同意書，且3組患者一般資料兩兩對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可展開(kāi)對(duì)比研究，見(jiàn)表1。

1.2? 方法

治療前，給予所有患兒拍攝頸椎正側(cè)位片，通過(guò)頸部彩超觀察其患側(cè)胸鎖乳突肌的厚度及腫塊的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及腫塊與該側(cè)胸鎖乳突肌的關(guān)系等信息，再測(cè)量對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌的厚度。

1.2.1? A組? 施予推拿治療：（1）對(duì)于腫塊型先天性斜頸患兒，以軟堅(jiān)消腫散結(jié)為治則，采用揉捻、拿捏和滑推的手法治療。第一步，患兒面對(duì)家長(zhǎng)坐于其懷中，暴露其患側(cè)頸部的皮膚，醫(yī)者于患兒背面站立，一手托扶患兒項(xiàng)部，使其后伸，另一手拇指用指揉法自患側(cè)胸鎖乳突肌的乳突部，自上而下，沿其輪廓反復(fù)揉動(dòng)，并在腫塊周圍加重揉動(dòng)的力度，5 min即可。第二步，體位同前，醫(yī)者一手固定患兒頭部，另一手拇、食、中三指捏揉患兒病側(cè)胸鎖乳突肌的腫塊部位，用力需深達(dá)肌肉層，持續(xù)5 min。手法不宜過(guò)重，需與揉法相互交替進(jìn)行。第三步，體位同前，醫(yī)者一手固定患兒頭部，一手拿患側(cè)胸鎖乳突肌，以腫塊處為重點(diǎn)，反復(fù)操作2～3次。第四步，體位同前，醫(yī)者一手扶住患側(cè)肩部，另一手扶住患兒頭項(xiàng)，將患兒頭漸漸向健側(cè)肩部?jī)A斜，反復(fù)操作10余次，再拿捏患側(cè)的斜方肌，配合拿風(fēng)池、肩井穴。醫(yī)者再將患兒抱于懷中，坐于治療床邊，將患兒頭部側(cè)放于床上，患側(cè)面部向上，用掌根揉其患側(cè)面部，約5 min，結(jié)束操作。（2）對(duì)于非腫塊型先天性斜頸患兒，以舒筋緩拘、牽張患肌為治則，采用揉捻、拿捏和伸扳的手法治療。第一步，患兒面對(duì)家長(zhǎng)坐于其懷中，暴露其患側(cè)頸部的皮膚，醫(yī)者立于患側(cè)。醫(yī)者一手固定患兒頭部，一手拿患側(cè)胸鎖乳突肌并稍向上提起，反復(fù)操作3～4次。第二步，體位同前，醫(yī)者一手稍向下按住患側(cè)肩部，另一手扶持患側(cè)頭部上方，緩慢地將患兒的頭推向健側(cè)，使患兒頭部在額狀面內(nèi)做被動(dòng)側(cè)向運(yùn)動(dòng)，反復(fù)輕柔操作數(shù)次。第三步，體位同前，醫(yī)者一手托住患兒頭項(xiàng)部，一手拇指指腹摩揉患側(cè)的胸鎖乳突肌，5 min。第四步，醫(yī)者把患兒抱于懷中，坐于治療床邊，將患兒頭部側(cè)放于床上，患側(cè)面部向上。用掌根揉其患側(cè)面部，約5 min，結(jié)束操作。以上操作20～30 min/次，1次/d，5 d/周，2周為1個(gè)療程，共治療1年。

1.2.2? B組? 施予局部注射糖皮質(zhì)激素治療：給予患兒頸部包塊局部注射醋酸強(qiáng)的松龍（揚(yáng)州制藥;H32021326），每次5 mg/kg，前2次治療時(shí)，12.5 mg/次，后2次時(shí)20～25 mg/次，每2個(gè)月注射1次，共治療1年。

1.2.3? C組? 施予推拿聯(lián)合局部注射糖皮質(zhì)激素治療，具體方法同A組和B組，2個(gè)月為1個(gè)療程，共治療1年。

1.3? 觀察指標(biāo)

1.3.1? 臨床療效? 療程結(jié)束后，參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[6]對(duì)3組患兒療效進(jìn)行評(píng)定，重點(diǎn)對(duì)其頸部功能活動(dòng)度、頭部?jī)A斜程度、面部畸形、肌肉緊張及日?；顒?dòng)以及彩超結(jié)果5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定，總分17～21分為優(yōu)，12～l6分為良，7～11分為一般，7分以下為差。

1.3.2? 彩超結(jié)果? 治療前和治療開(kāi)始后第2、4、6、8、10、12月時(shí)，分別給予患兒頸部彩超，重點(diǎn)測(cè)定其腫塊厚度及其胸鎖乳突肌的攣縮長(zhǎng)度。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究涉及數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)分析前均通過(guò)K0lmogorov-Smirnov展開(kāi)檢驗(yàn)，以四格表、PXC表卡方檢驗(yàn)對(duì)分類資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)于數(shù)量較低的指標(biāo)，通過(guò)Fisher實(shí)施檢驗(yàn)。以t對(duì)定量資料實(shí)施檢驗(yàn)，若方差不齊，予以校正t檢驗(yàn)，水平因素較多時(shí)通過(guò)F進(jìn)行檢驗(yàn)，組間多重對(duì)比通過(guò)S-N-K進(jìn)行檢驗(yàn)，通過(guò)SPSS 21.0軟件展開(kāi)數(shù)據(jù)分析工作，結(jié)果均以P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 臨床療效

治療后，C組優(yōu)良率96.0%，高于A組優(yōu)良率78.0%及B組優(yōu)良率76.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2? 腫塊厚度

治療前，3組腫塊厚度兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療開(kāi)始后3組患兒于第2、4、6、8、10、12月時(shí)隨訪，結(jié)果顯示治療后3組患兒腫塊較術(shù)前明顯減小，且組內(nèi)在各隨訪時(shí)間點(diǎn)與之前各時(shí)間點(diǎn)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，此外在各監(jiān)測(cè)點(diǎn)A、B兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但C組患兒較與A、B組之間減小更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3? 胸鎖乳突肌的攣縮長(zhǎng)度

治療前，3組胸鎖乳突肌的攣縮長(zhǎng)度兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療開(kāi)始后3組患兒于第2、4、6、8、10、12月時(shí)隨訪，結(jié)果顯示3組患兒胸鎖乳突肌的攣縮長(zhǎng)度較治療前明顯縮短，且組內(nèi)在各隨訪時(shí)間點(diǎn)與之前各時(shí)間點(diǎn)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，在各監(jiān)測(cè)點(diǎn)A、B兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但C組患兒較與A、B組之間長(zhǎng)度縮短更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為小兒先天性肌性斜頸多因氣滯血瘀，筋脈痹阻所致[7]，屬中醫(yī)“筋結(jié)”“筋攣”范疇。清代醫(yī)家吳鞠通，將小兒的生理特點(diǎn)概括為“稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)”，說(shuō)明其機(jī)體柔嫩、氣血未盛、脾胃薄弱、腎氣未充、腠理疏松、神氣怯弱、筋骨未堅(jiān)，因此易患“筋結(jié)”[8-9]。近年來(lái)，中西醫(yī)聯(lián)合治療方案已被應(yīng)用于先天性斜頸患兒中，具有療效好、預(yù)后佳等優(yōu)勢(shì)。

推拿、局部藥物注射均為治療先天性斜頸患兒的非手術(shù)方案，沙曉溪等[10]以推拿療法對(duì)先天性肌性斜頸患兒治療，其有效率達(dá)88.75%，但在腫塊型先天性斜頸患兒中的療效還有待提升。張德文等[11]局部注射治療先天性肌性斜頸患兒后，有25.3%的患兒用藥1次后肌肉已變軟，68.7%的患兒注射2次后肌肉變軟，且包塊消失。本次以中西醫(yī)聯(lián)合治療方案對(duì)先天性斜頸患兒展開(kāi)治療時(shí)，以推拿聯(lián)合局部注射糖皮質(zhì)激素進(jìn)行，結(jié)果發(fā)現(xiàn)C組有效率比A組及B組高（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;且治療后第2、4、6、8、10、12月時(shí)分別隨訪發(fā)現(xiàn)，C組腫塊厚度及其胸鎖乳突肌的攣縮長(zhǎng)度均優(yōu)于A組及B組（P<0.05），且3組治療后在各隨訪點(diǎn)時(shí)與之前時(shí)間點(diǎn)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示該治療方案更有助于提升患兒療效，促使其彩超結(jié)果改善。

早在《黃帝歧伯按摩十卷》中就已對(duì)推拿知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)介紹，至明代，已有小兒推拿理論體系形成，周于蕃所著《小兒推拿秘訣》對(duì)小兒推拿療法作詳細(xì)論述，并總結(jié)出“按摩八法”[12-13]。于先天性斜頸患兒中施予推拿治療，通過(guò)配合展開(kāi)筋傷治療手法，可破瘀散結(jié)，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為途徑，逐漸拉伸患兒短縮的胸鎖乳突肌，達(dá)松解粘連、解除攣縮、舒筋通絡(luò)之效，不僅能矯正畸形，還能改善患兒頸部活動(dòng)功能[14]。局部注射糖皮質(zhì)激素治療小兒先天性斜頸的效果已獲認(rèn)可，糖皮質(zhì)激素具有抗炎作用，直接抑制纖維細(xì)胞DNA的合成，從而抑制纖維細(xì)胞的增生，減少膠原纖維的形成，通過(guò)穩(wěn)定溶酶體膜，防止各種氧化酶外溢，減輕組織損傷，以局部注射為途徑給藥，可使局部抗炎作用增強(qiáng)，減輕或防止肌肉纖維化[15-16]。但在用藥環(huán)節(jié)，由于該藥品存在較多副作用，因此需嚴(yán)格控制給藥劑量和給藥間隔時(shí)間。于局部注射糖皮質(zhì)激素的前提下，配合施予推拿，通過(guò)對(duì)患側(cè)進(jìn)行被動(dòng)牽伸，可加快包塊消退，阻止病情的進(jìn)展，防止代償性胸椎側(cè)凸及顏面部萎縮等畸形，促進(jìn)肌肉軟化，減少纖維性攣縮，進(jìn)而提升療效并縮短患兒腫塊厚度及其胸鎖乳突肌的攣縮長(zhǎng)度[17-19]。

綜上所述，以推拿聯(lián)合局部注射糖皮質(zhì)激素治療小兒先天性斜頸可提升療效，有助于改善腫塊厚度及其胸鎖乳突肌的攣縮長(zhǎng)度。但此次研究有許多不足之處，不僅納入對(duì)象數(shù)量有限，而且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，同時(shí)未展開(kāi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，因此后續(xù)研究中，尚需納入更多病例及延長(zhǎng)隨訪時(shí)時(shí)間，并展開(kāi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，以進(jìn)一步證實(shí)推拿聯(lián)合局部注射糖皮質(zhì)激素治療小兒先天性斜頸的價(jià)值。

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