楊碩

〔摘要〕 多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome， PCOS）是導(dǎo)致女性月經(jīng)不調(diào)、排卵障礙性不孕的主要原因，確切發(fā)病機(jī)制尚未闡明。自噬可以發(fā)生在卵泡發(fā)育的各個(gè)階段，卵泡顆粒細(xì)胞自噬相對(duì)活躍，具有促性腺激素依賴性和細(xì)胞特異性。卵泡顆粒細(xì)胞自噬穩(wěn)態(tài)平衡以維持卵巢功能，調(diào)控卵泡發(fā)育，影響胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局。PCOS卵泡顆粒細(xì)胞自噬活性過高，自噬相關(guān)基因表達(dá)過強(qiáng)，與PCOS卵泡發(fā)育異常、內(nèi)分泌代謝紊亂、臨床自然流產(chǎn)率高和輔助生殖中發(fā)生卵巢過度刺激綜合征風(fēng)險(xiǎn)增高密切相關(guān)，可能是PCOS發(fā)病的重要機(jī)制。補(bǔ)腎中藥通過下調(diào)PCOS卵泡顆粒細(xì)胞過度自噬，改善卵巢功能，維持機(jī)體陰陽平衡，但具體作用機(jī)制亟待進(jìn)一步闡明，為PCOS、不孕癥等婦科疑難病癥臨床診療提供新思路。

〔關(guān)鍵詞〕 多囊卵巢綜合征;卵泡顆粒細(xì)胞自噬;卵泡發(fā)育;補(bǔ)腎中藥

〔中圖分類號(hào)〕R271;R711? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.03.031

Research Advances in Cell Autophagy and Polycystic Ovary Syndrome

YANG Shuo

（Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Polycystic ovary syndrome （PCOS） is the main cause of irregular menstruation and ovulatory dysfunctional infertility in women， and its pathogenesis remains unclear. Autophagy can occur at all stages of follicular development， and autophagy of follicular granulosa cells is relatively active， which has gonadotropin dependence and cell specificity. Homeostasis of follicular granulosa cell autophagy plays an important role in maintaining ovarian function and regulating follicular development and can affect embryo quality and pregnancy outcome. High activity of follicular granulosa cells and high expression of autophagy-related genes are observed in patients with PCOS and are closely associated with follicular dysplasia， endocrine and metabolic disorders， a high rate of spontaneous abortion in clinical practice， and an increased risk of ovarian hyperstimulation syndrome during assisted reproduction， which may be an important pathogenesis of PCOS. Kidney-tonifying traditional Chinese herbs can improve ovarian function and maintain Yin-Yang balance by downregulating excessive autophagy of follicular granulosa cells， but the specific mechanism needs to be further clarified， in order to provide new ideas for clinical diagnosis and treatment of difficult gynecological diseases such as PCOS and infertility.

〔Keywords〕 polycystic ovary syndrome; follicular granulosa cell autophagy; follicular development; kidney-tonifying traditional Chinese medicine

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合癥[1-2]，卵泡發(fā)育異常是PCOS的最棘手問題，是導(dǎo)致女性月經(jīng)不調(diào)、排卵障礙性不孕的主要原因，嚴(yán)重影響育齡期女性生殖健康。卵泡發(fā)育成熟并排卵是非常精密、有序而復(fù)雜的過程，有賴卵巢和卵泡微環(huán)境自身穩(wěn)態(tài)的維持。自噬是以自噬體出現(xiàn)為特征的一種細(xì)胞分解代謝機(jī)制。卵泡內(nèi)顆粒細(xì)胞維持自噬穩(wěn)態(tài)平衡，參與并調(diào)節(jié)卵泡的發(fā)育和閉鎖，維持卵巢的正常功能[3-7]。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)顆粒細(xì)胞自噬與PCOS發(fā)病機(jī)制的研究甚少，但隨著近年來人們對(duì)于顆粒細(xì)胞自噬與卵巢功能、卵泡發(fā)育及其調(diào)控機(jī)制等相關(guān)性的認(rèn)識(shí)和研究，有證據(jù)表明顆粒細(xì)胞自噬可能是PCOS卵泡發(fā)育異常及性激素合成失調(diào)的重要影響因子，對(duì)于促進(jìn)PCOS卵泡發(fā)育成熟及排卵具有重要意義，并與PCOS患者臨床自然流產(chǎn)發(fā)生率增高和輔助生殖中發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome， OHSS）風(fēng)險(xiǎn)增高密切相關(guān)。

1 細(xì)胞自噬概述

自噬是以自噬體出現(xiàn)為特征的一種細(xì)胞分解代謝機(jī)制。細(xì)胞自噬依賴自身溶酶體，形成自噬體，程序性自我消化降解的過程，并為細(xì)胞提供能量和合成底物，維持細(xì)胞正常功能，是一種重要的生物學(xué)現(xiàn)象。當(dāng)細(xì)胞處于饑餓、缺氧等不良環(huán)境刺激下，細(xì)胞自噬調(diào)控啟動(dòng)，既可以保護(hù)受損細(xì)胞，進(jìn)行亞細(xì)胞水平上的重構(gòu)，又可以作為一種Ⅱ型細(xì)胞死亡程序誘導(dǎo)細(xì)胞主動(dòng)性死亡，維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和能量代謝[8]。自噬不足可能引起機(jī)體衰老、疾病;自噬持續(xù)活化可能導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、壞死;過度自噬可能破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，引起細(xì)胞死亡。細(xì)胞內(nèi)環(huán)境自噬平衡打破與疾病發(fā)生密切相關(guān)[9]。

參與自噬調(diào)控的基因稱為自噬相關(guān)基因（autophagy-related gene，Atg），是自噬特異性基因，主要來自對(duì)酵母細(xì)胞的研究，目前已發(fā)現(xiàn)30多個(gè)參與細(xì)胞自噬調(diào)控的基因[10-12]，如微管相關(guān)蛋白1輕鏈3（microtubule-associated protein light chain3，MAP1-LC3，LC3）和Beclin-1是哺乳動(dòng)物體與Atg6同源的自噬基因。LC3在大鼠體內(nèi)有LC3A和LC3B兩種不同剪切，其中LC3B在各組織中分布較為廣泛，以胞質(zhì)型LC3BⅠ與自噬體膜型LC3BⅡ2種形式存在。胞質(zhì)型LC3BⅠ與磷脂酰乙醇胺結(jié)合，形成LC3BⅡ定位在自噬體膜上，參與自噬體的形成過程，與自噬體的數(shù)量有關(guān)，通常以LC3BⅡ/LC3BⅠ比值大小評(píng)價(jià)細(xì)胞自噬水平。Beclin-1基因則通過與B細(xì)胞淋巴瘤-2（B cell lymphoma-2， Bcl-2）、Vps34等自噬相關(guān)蛋白結(jié)合形成多蛋白復(fù)合體調(diào)控細(xì)胞自噬。

2 顆粒細(xì)胞自噬調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育與閉鎖

人類卵泡自胚胎形成后即進(jìn)入自主發(fā)育和卵泡閉鎖的軌道，進(jìn)入青春期后，每個(gè)月經(jīng)周期有一批（3～11個(gè)）卵泡發(fā)育，經(jīng)過周期募集、選擇，一般最終只有一個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育成熟并排出卵子，其余卵泡自行退化而閉鎖[1]。人類卵泡的發(fā)育、成熟及其排出是非常精密、有序而復(fù)雜的過程，受到下丘腦-垂體-卵巢軸和卵巢旁/自分泌活動(dòng)的調(diào)控，有賴卵巢和卵泡微環(huán)境自身穩(wěn)態(tài)的維持。

卵泡由卵母細(xì)胞、顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞組成[13]。卵泡內(nèi)顆粒細(xì)胞位于卵母細(xì)胞透明帶的外側(cè)，可分為壁顆粒細(xì)胞、竇顆粒細(xì)胞和卵丘顆粒細(xì)胞，其旁分泌甾體激素功能和細(xì)胞有絲分裂活性的表型異質(zhì)。卵丘顆粒細(xì)胞與卵母細(xì)胞形成卵丘-卵母細(xì)胞復(fù)合物，隨著竇腔發(fā)育、體積增大和顆粒細(xì)胞增殖，卵泡快速膨脹并移至卵巢表面，復(fù)合物完成生長(zhǎng)、成熟，并在排卵時(shí)隨著卵泡破裂與卵子一起釋放。殘存的顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞則分化為黃體。壁顆粒細(xì)胞分泌的C型利鈉肽（C-type natriuretic peptide， CNP）和腦型利鈉肽（brain natriuretic petide， BNP）與卵丘顆粒細(xì)胞上的利鈉肽受體2（natriuretic peptide receptor 2， Npr2）結(jié)合，卵丘顆粒細(xì)胞環(huán)鳥苷酸（cyclic guanosine monophosphate， cGMP）增高經(jīng)細(xì)胞縫隙連接下調(diào)卵母細(xì)胞環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate， cAMP）降解，高濃度cAMP維持卵母細(xì)胞減數(shù)分裂停滯狀態(tài)。排卵前，卵泡刺激素（follicle stimulating hormone， FSH）與黃體生成素（luteinizing hormone， LH）協(xié)調(diào)作用于卵泡內(nèi)顆粒細(xì)胞，降低cAMP，卵母細(xì)胞恢復(fù)減數(shù)分裂，完成核成熟、胞質(zhì)成熟，卵泡破裂并排卵，直到受精，第二極體分離排出，完成第二次減數(shù)分裂，提高了卵泡的發(fā)育潛能[14]。當(dāng)次級(jí)卵泡形成時(shí)，顆粒細(xì)胞產(chǎn)生雌激素（estrogen， E）、雄激素（androgen， A）和FSH的3種受體，并通過縫隙連接與鄰近細(xì)胞相連，彼此間通過營養(yǎng)物質(zhì)的交換和分子信號(hào)的傳遞調(diào)節(jié)卵子發(fā)生和卵泡發(fā)育成熟，影響卵母細(xì)胞的質(zhì)量。

正常情況下，顆粒細(xì)胞決定著卵泡的結(jié)局，可能通過連接蛋白、激素和卵巢局部細(xì)胞因子等共同作用及多條信號(hào)通路，卵泡內(nèi)顆粒細(xì)胞維持自噬和凋亡間的平衡，參與并調(diào)節(jié)卵泡的發(fā)育和閉鎖，維持卵巢的正常功能[3-7]。研究發(fā)現(xiàn)LC3蛋白主要在卵泡顆粒細(xì)胞中表達(dá)，表明自噬作用主要發(fā)生在顆粒細(xì)胞，并具有細(xì)胞特異性和區(qū)域特異性，且顆粒細(xì)胞自噬與凋亡具有很好的相關(guān)性和促性腺激素（gonadotropin， Gn）依賴性的特點(diǎn)[11]。閉鎖可以發(fā)生在卵泡發(fā)育的各個(gè)階段。由于顆粒細(xì)胞在卵泡閉鎖過程中最先發(fā)生自噬，形成自噬體積累并引起凋亡，所以推測(cè)顆粒細(xì)胞可能通過自噬進(jìn)一步影響卵泡的發(fā)育和閉鎖過程。TGF-β超家族/Smad信號(hào)通路在卵泡發(fā)育過程中發(fā)揮著重要的調(diào)控作用[15]。Smad3主要定位于體內(nèi)竇前卵泡和早竇卵泡的未/低分化顆粒細(xì)胞中，在體外培養(yǎng)的顆粒細(xì)胞亦表達(dá)明顯。研究發(fā)現(xiàn)Smad3能增加LC3BⅡ/LC3BⅠ比值，即Smad3過表達(dá)使Bcl-2蛋白表達(dá)水平明顯增加，從而促進(jìn)體外培養(yǎng)SD大鼠卵巢顆粒細(xì)胞自噬[12]。Gao等[16]研究表明豬顆粒細(xì)胞的自噬活性增加能促進(jìn)顆粒細(xì)胞孕激素的分泌，在哺乳動(dòng)物卵泡發(fā)育過程中發(fā)揮著重要的調(diào)控作用。Gannon等[17]研究發(fā)現(xiàn)有毒物質(zhì)如香煙煙霧，可能通過增加自噬體數(shù)量和增強(qiáng)卵泡顆粒細(xì)胞中LC3等自噬關(guān)鍵基因表達(dá)，導(dǎo)致小鼠卵泡數(shù)量減少，引起卵泡自噬和凋亡。

顆粒細(xì)胞自噬相對(duì)活躍，可以發(fā)生在卵泡發(fā)育的各個(gè)階段，參與調(diào)節(jié)并貫穿卵泡發(fā)育、成熟及閉鎖的全過程[18-19]。亦有研究發(fā)現(xiàn)：行卵胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection， ICSI）治療患者的卵丘顆粒細(xì)胞自噬水平越低，卵子成熟度越低，受精能力越差，受孕幾率越低，胚胎質(zhì)量越差[20]。顆粒細(xì)胞自噬活性及凋亡狀態(tài)，參與調(diào)控卵母細(xì)胞成熟及受精過程，影響卵子質(zhì)量、卵子成熟度和受精能力，進(jìn)而影響胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局。

3 顆粒細(xì)胞自噬與PCOS發(fā)病

根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，PCOS約占無排卵性不孕的70%，占育齡期婦女的5.6%，是導(dǎo)致女性月經(jīng)不調(diào)、排卵障礙性不孕的主要原因[21]。其個(gè)體臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、發(fā)病機(jī)制具有異質(zhì)性，確切發(fā)病機(jī)制尚未闡明。卵泡發(fā)育異常是PCOS的最棘手問題，以竇狀卵泡發(fā)育阻滯、早期生長(zhǎng)卵泡數(shù)量增多和優(yōu)勢(shì)卵泡選擇障礙導(dǎo)致的周期性無排卵為主要特征[22]。卵巢多囊樣改變：卵巢增大，包膜增厚呈白色，表面光滑;卵泡發(fā)育在竇中期閉鎖，呈車輪狀排列;顆粒細(xì)胞層逐漸退化、變薄，功能不良[23]。研究發(fā)現(xiàn)：PCOS大鼠顆粒細(xì)胞自噬率明顯高于正常大鼠，顆粒細(xì)胞減少與自噬率增高具有相關(guān)性[24-26]。

自噬的經(jīng)典調(diào)節(jié)方式有2種，一種是Beclin-1與Bcl-2、Vps34、Vps15等形成蛋白復(fù)合體，調(diào)控細(xì)胞自噬;另一種是雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）途徑，mTOR是細(xì)胞自噬的負(fù)調(diào)控因子，其抑制劑雷帕霉素（rapamycin，RAPA）通過下調(diào)mTOR表達(dá)，從而激活細(xì)胞自噬。磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，AKT）/mTOR通路與卵泡發(fā)育及細(xì)胞自噬都密切相關(guān)[27-28]。饑餓、缺氧等應(yīng)激條件下調(diào)PI3K/AKT/mTOR通路，mTOR下調(diào)誘導(dǎo)并激活細(xì)胞自噬。而體外培養(yǎng)大鼠顆粒細(xì)胞給予FSH或直接體內(nèi)注射FSH，AKT磷酸化增加，F(xiàn)SH介導(dǎo)的S6K磷酸化增加，LC3Ⅱ表達(dá)下降。Sirt1-Foxo自噬通路提高卵巢顆粒細(xì)胞抗氧化應(yīng)激能力，因其異?？赡芤鹇雅蓍]鎖。p53/AMPK信號(hào)通路亦是是調(diào)控細(xì)胞自噬的重要通路。p53是一種人體腫瘤抑制因子，在細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核中對(duì)細(xì)胞自噬具有雙向調(diào)節(jié)作用。腺苷酸活化蛋白激酶（AMP-activated protein kinase， AMPK）是生物能量代謝調(diào)節(jié)的關(guān)鍵分子。p53/AMPK信號(hào)通路在調(diào)控卵泡顆粒細(xì)胞自噬中發(fā)揮著重要作用，對(duì)于恢復(fù)卵巢顆粒細(xì)胞數(shù)量，維持卵巢功能，平衡卵泡微環(huán)境自身穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)PCOS卵泡發(fā)育成熟及排卵具有重要意義。

Beclin-1和Bcl-2在細(xì)胞自噬和凋亡中具有重要的調(diào)節(jié)作用，二者受蛋白水平及磷酸化程度的影響，雙向調(diào)控細(xì)胞自噬活性水平，導(dǎo)致卵泡閉鎖或者過度消耗[29]。Beclin-1蛋白參與早期自噬體的形成，通過與Bcl-2蛋白結(jié)合，下調(diào)細(xì)胞自噬活性水平;反之，Bcl-2磷酸化降低了與Beclin-1蛋白的親和力，通過增加游離Beclin-1蛋白水平，上調(diào)細(xì)胞自噬活性水平。研究發(fā)現(xiàn)Beclin-1 mRNA在PCOS患者顆粒細(xì)胞中呈高表達(dá)，并與獲卵數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）呈弱正相關(guān)，即獲卵數(shù)越多，BMI越大，顆粒細(xì)胞自噬活性越高[30]。且非妊娠PCOS患者自噬活性較妊娠PCOS患者更高，而游離雄激素、胰島素或BMI與子宮內(nèi)膜表達(dá)Atg3、Atg4呈負(fù)相關(guān)。最新研究表明行ICSI治療的PCOS患者卵泡顆粒細(xì)胞自噬相關(guān)基因Beclin-1和Atg7表達(dá)較非PCOS患者顯著增高，Beclin-1基因表達(dá)與血清、卵泡液睪酮（testosterone，T）和血清抗苗勒氏管激素（anti-mullerian hormone， AMH）水平呈顯著正相關(guān)[31]。顆粒細(xì)胞自噬異常活躍，且與PCOS患者高激素內(nèi)分泌失調(diào)及血清AMH異常高表達(dá)密切相關(guān)，可能是PCOS發(fā)病的重要機(jī)制，但其參與PCOS卵泡發(fā)育及內(nèi)分泌調(diào)控的作用機(jī)制和影響因素仍有待進(jìn)一步闡明。另有研究表明PCOS患者顆粒細(xì)胞凋亡的發(fā)生率亦高于正常人群[32]。顆粒細(xì)胞的凋亡與自噬密切相關(guān)，顆粒細(xì)胞可能通過自噬形成自噬體積累并引起凋亡，進(jìn)一步影響PCOS患者卵泡發(fā)育。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，PCOS患者中40%存在自然流產(chǎn)史，且復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病率明顯增高，PCOS患者行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer， IVF-ET）治療者卵子與胚胎質(zhì)量顯著下降，術(shù)后合并OHSS風(fēng)險(xiǎn)增高[33-34]。顆粒細(xì)胞自噬率在PCOS患者中呈高表達(dá)，研究提示顆粒細(xì)胞自噬率過高，Atg表達(dá)過強(qiáng)，可能是PCOS卵泡發(fā)育異常及性激素合成失調(diào)的重要影響因子，并與PCOS患者臨床自然流產(chǎn)發(fā)生率增高和輔助生殖中發(fā)生OHSS風(fēng)險(xiǎn)增高密切相關(guān)[24，33-34]。

維持顆粒細(xì)胞內(nèi)環(huán)境自噬平衡，可作為治療PCOS卵泡發(fā)育障礙和提高輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology， ART）的新靶點(diǎn)。但諸多問題，如BMI是否通過顆粒細(xì)胞自噬影響卵母細(xì)胞質(zhì)量，Beclin-1 mRNA等自噬基因表達(dá)與PCOS患者受精率相關(guān)性及是否與采用ICSI方案有關(guān)等，仍有待進(jìn)一步研究。此外，還可以通過營養(yǎng)缺乏、藥物干預(yù)、自噬基因敲除、沉默或過表達(dá)等方法激活或抑制體外培養(yǎng)細(xì)胞自噬，進(jìn)一步探索已知的PCOS發(fā)病、內(nèi)分泌調(diào)控、卵泡發(fā)育、卵泡閉鎖和卵子排出的影響因子和信號(hào)通路與PCOS卵泡顆粒細(xì)胞過度自噬之間的關(guān)系。

4 中醫(yī)藥調(diào)控作用機(jī)制與理論研究

中醫(yī)學(xué)無“PCOS”的病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬“不孕癥”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“癥瘕”“崩漏”等范疇。中醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為其發(fā)病與腎、肝、脾關(guān)系密切，其中腎虛是根本病機(jī)，肝郁脾虛、七情內(nèi)傷以致生殖軸功能失調(diào)是內(nèi)在因素，痰濕、氣滯、血瘀為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。治療總以補(bǔ)腎為要，輔以健脾疏肝，兼顧調(diào)理氣血。中醫(yī)“腎主生殖”理論認(rèn)為腎精是產(chǎn)生卵子和孕育胎兒之根本，腎精化為腎氣，腎陰為卵子成熟提供物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽為卵子排出提供內(nèi)在動(dòng)力。腎精腎氣虧虛是卵子難以發(fā)育成熟及排卵功能障礙的根本原因[35]。尤昭玲教授[22]提出女性生殖以“卵巢”為本，PCOS性不孕卵泡發(fā)育異常病本在卵巢，以卵巢功能障礙以致卵泡發(fā)育時(shí)空方面異常為顯著標(biāo)志，形成了“助卵養(yǎng)泡”的重要學(xué)術(shù)思想和病、癥、期、時(shí)相結(jié)合的PCOS整體診治新思路，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)調(diào)泡的重點(diǎn)在卵泡期，治尤重腎，針對(duì)卵泡發(fā)育的時(shí)空規(guī)律和特性，捕捉生長(zhǎng)卵泡，把握調(diào)泡時(shí)限。

現(xiàn)代研究主要從生殖內(nèi)分泌調(diào)控、卵巢旁/自分泌調(diào)控、卵泡代謝組學(xué)、細(xì)胞凋亡等多方面探索了中醫(yī)藥促卵泡發(fā)育、改善卵巢功能的作用機(jī)制。研究證實(shí)補(bǔ)腎中藥可通過促進(jìn)卵泡發(fā)育，抑制顆粒細(xì)胞凋亡，減少卵泡閉鎖，改善卵巢功能，延緩卵巢衰老等，進(jìn)而改善各種臨床癥狀。近年來，越來越多學(xué)者將細(xì)胞自噬與中醫(yī)學(xué)相聯(lián)系，基于“腎主生殖”“肝主疏泄”“陰陽平衡”等中醫(yī)理論，開展細(xì)胞自噬與中醫(yī)理論、中藥臨床療效的相關(guān)性研究。黃貴華等[36]認(rèn)為正常人體內(nèi)細(xì)胞自噬維持在較低水平的自穩(wěn)狀態(tài)。在營養(yǎng)缺乏、情志刺激等不良因素影響下，機(jī)體激活細(xì)胞自噬，降解衰老受損的亞細(xì)胞器和錯(cuò)誤折疊的蛋白質(zhì)，供給細(xì)胞能量和合成底物，從而促進(jìn)細(xì)胞存活。相當(dāng)于中醫(yī)痰瘀情況下，通過“精化氣”，以發(fā)揮氣的推動(dòng)和防御功能，恢復(fù)體內(nèi)陰陽平衡;祛瘀化痰以消除內(nèi)生實(shí)邪，維持機(jī)體生命活動(dòng)和自我保護(hù)。若“精氣轉(zhuǎn)化”功能失調(diào)，細(xì)胞過度自噬或自噬不足，將導(dǎo)致“陰陽離決”。白俊等[37]從“腎主生殖”理論與細(xì)胞自噬對(duì)卵泡發(fā)育和閉鎖調(diào)控的相關(guān)性出發(fā)，認(rèn)為腎精腎氣充足，顆粒細(xì)胞和卵母細(xì)胞自噬與凋亡比例平衡，卵泡發(fā)育成熟并能順利排卵。段恒等[38]研究比較并證實(shí)了毓麟珠、溫胞飲、養(yǎng)精種玉湯等經(jīng)典補(bǔ)腎名方改善IVF-ET中小鼠卵細(xì)胞質(zhì)量，促進(jìn)卵細(xì)胞成熟，其中補(bǔ)益腎氣的毓麟珠作用最為明顯。談?dòng)陆淌赱39]基于中醫(yī)“腎主生殖”和夏桂成教授“補(bǔ)腎調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律”理論，經(jīng)后期用滋陰方以補(bǔ)精血，經(jīng)前期用補(bǔ)陽方以補(bǔ)腎陽，序貫治療PCOS，臨床療效顯著，且研究證實(shí)其含藥血清通過提高顆粒細(xì)胞培養(yǎng)上清液中雌二醇（estradiol，E2）水平，可以改善PCOS大鼠顆粒細(xì)胞分泌功能，通過下調(diào)卵泡期干細(xì)胞因子（stem cell factor，SCF）基因高表達(dá)，調(diào)控PCOS卵泡發(fā)育及內(nèi)分泌功能并具有一定的量效關(guān)系，為治療PCOS排卵障礙提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。刑玉等[40]最新研究以自噬誘導(dǎo)劑C2-神經(jīng)酰胺和丙酸睪丸酮（testosterone propionate，TP）作用于顆粒細(xì)胞，模擬PCOS的高雄激素水平并建立了PCOS顆粒自噬模型。研究發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)腎健脾、活血通利中藥通過p53調(diào)控細(xì)胞自噬相關(guān)基因，發(fā)揮其抑制顆粒細(xì)胞自噬作用優(yōu)勢(shì)，從而降低PCOS大鼠顆粒細(xì)胞過度自噬。研究表明補(bǔ)腎中藥能抑制卵巢顆粒細(xì)胞的凋亡和過度自噬，減少卵泡閉鎖，改善卵巢儲(chǔ)備功能或PCO狀態(tài)，調(diào)節(jié)血清內(nèi)分泌性激素水平，恢復(fù)卵巢顆粒細(xì)胞數(shù)量，從而維持卵巢功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育[30，41]。

PCOS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多態(tài)，闡明PCOS患者高雄激素、高胰島素、高AMH水平、BMI水平與顆粒細(xì)胞過度自噬的相關(guān)性，揭示補(bǔ)腎中藥維持顆粒細(xì)胞自噬平衡與調(diào)控卵泡發(fā)育的環(huán)節(jié)、靶點(diǎn)和量效關(guān)系，從而糾正PCOS患者內(nèi)分泌代謝紊亂、促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵的作用機(jī)制，有望成為中醫(yī)藥診治PCOS的新突破，并在中醫(yī)藥ART中發(fā)揮重要作用。

5 小結(jié)與展望

細(xì)胞自噬可能發(fā)生在卵泡發(fā)育的各個(gè)階段，具有Gn依賴性和細(xì)胞特異性。顆粒細(xì)胞自噬穩(wěn)態(tài)平衡以維持正常人體卵巢功能，參與調(diào)控卵泡發(fā)育，影響胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局。PCOS顆粒細(xì)胞自噬活性過高，Atg表達(dá)過強(qiáng)，與PCOS卵泡發(fā)育異常、內(nèi)分泌代謝紊亂、臨床自然流產(chǎn)率高和ART中發(fā)生OHSS 風(fēng)險(xiǎn)率高密切相關(guān)，可能是PCOS發(fā)病的重要機(jī)制，但其影響因子和路徑有待進(jìn)一步研究。補(bǔ)腎中藥通過抑制PCOS顆粒細(xì)胞過度自噬，改善卵巢多囊狀態(tài)，調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育和生殖內(nèi)分泌功能，從而維持機(jī)體的陰陽平衡，但具體作用機(jī)制亟待進(jìn)一步闡明。完善PCOS細(xì)胞自噬模型，探索卵泡顆粒細(xì)胞自噬通路與PCOS、卵泡發(fā)育、內(nèi)分泌代謝之間的內(nèi)在聯(lián)系，開展細(xì)胞自噬調(diào)控機(jī)制與中醫(yī)理論、臨床療效、作用靶點(diǎn)、物質(zhì)基礎(chǔ)、影響因子和信號(hào)通路等相關(guān)性研究，揭示中醫(yī)藥治療PCOS、促卵泡發(fā)育的分子機(jī)制對(duì)卵泡內(nèi)細(xì)胞自噬活性、自噬基因及信號(hào)通路的影響，從新的視角進(jìn)一步闡明PCOS發(fā)生、發(fā)展中潛在的分子機(jī)制和中醫(yī)藥防治PCOS、干預(yù)卵泡發(fā)育的作用機(jī)制。其結(jié)果可能為我們探索PCOS、不孕癥、卵巢早衰及卵泡發(fā)育異常等婦科疑難病癥診療方法提供新的思路，并豐富中醫(yī)“腎主生殖”“陰陽平衡”理論的科學(xué)內(nèi)涵。

參考文獻(xiàn)：

[1] 樂 杰，謝? 幸，林仲秋，等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2] YABA AYLIN， DEMIR NECDET. The mechanism of mTOR （mammalian target of rapamycin） in a mouse model of polycystic ovary syndrome （PCOS）[J]. Journal of Ovarian Research， 2012，

5（1）：38.

[3] ZHOU J L，YAO W， LIU K Q， et al. MicroRNA let-7g regulates mouse granulosa cell autophagy by targeting insulin-like growth factor 1 receptor[J]. The international journal of biochemistry & cell biology， 2016，78： 130-140.

[4] CHOI J， JO M， LEE E， et al. Induction of apoptotic cell death via accumulation of autophagosomes in rat granulosa cells[J]. Fertility & Sterility， 2011，95（4）： 1482-1486.

[5] HULAS-STASIAK M， GAWRON A. Follicular atresia in the prepubertal spiny mouse （Acomys cahirinus） ovary[J]. Apoptosis，2011，16（10）： 967-975.

[6] GAWRILUK T R，KO C，HONG X M， et al. Beclin-1 deficiency in the murine ovary results in the reduction of progesterone production to promote preterm labor[J]. Proceedings of the National Academy of Sciences， 2014，111（40）：E4194-E4203.

[7] ZHOU J L， YAO W， LIU K Q， et al. MicroRNA let-7g regulates mouse granulosa cell autophagy by targeting insulin-like growth factor 1 receptor[J]. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology， 2016，78（9）：130-140.

[8] QIN H D， TAN W G， ZHANG Z， et al. 15d-prostaglandin J（2） protects cortical neurons against oxygen-glucose deprivation/reoxygenation injury： involvement of inhibiting autophagy through upregulation of Bcl-2[J]. Cellular and Molecular Neurobiology， 2015，

35（3）：303-312.

[9] 李蓉蓉，殷先利，李俊軍，等.MAP1LC3B表達(dá)促進(jìn)結(jié)直腸癌侵襲轉(zhuǎn)移的體外研究[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，20（2）：152-156.

[10] 吳春麗，郭燕君，徐海琦，等.自噬與哺乳動(dòng)物卵泡閉鎖[J].中國細(xì)胞生物學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35（9）：1397-1404.

[11] 郭燕君，徐? 營，劉勝兵，等.LC3蛋白在小鼠卵泡顆粒細(xì)胞中的表達(dá)及定位研究[J].中國病理生理雜志，2017，33（9）：1690-1695.

[12] 申春艷，董靜霞，徐? 健.Smad3促進(jìn)大鼠卵巢顆粒細(xì)胞自噬[J].解剖學(xué)報(bào)，2014，45（1）：109-113.

[13] 吳玉萍，趙茴茴，周玉霞，等.顆粒細(xì)胞在卵母細(xì)胞發(fā)育成熟中的作用[J].國際生殖健康，2017，36（6）：503-506.

[14] ZHANG J， WEI Q， CAI J， et al. Effect of C-Type Natriuretic peptide on maturation and developmental competence of goat oocytes matured in vitro[J]. Plos One， 2015， 10（7）： e0132318.

[15] 黃金珠，黃? 昕，傅春華.通脈大生片對(duì)腎虛排卵障礙型不孕大鼠卵巢P-Smad3表達(dá)水平影響研究[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2014，25（4）：990-992.

[16] GAO H， LIN L， HAQ I U， et al. Inhibition of NF-κB promotes autophagy via JNK signaling pathway in porcine granulosa cells[J]. Biochemical and Biophysical Research Communications，2016， 473（1）：311-316.

[17] GANNON A M， STAMPFLI M R， FOSTER W G. Cigarette smoke exposure leads to follicle loss via an alternative ovarian cell death pathway in a mouse model[J]. Toxicological Sciences An Official Journal of the Society of Toxicology， 2012， 125（1）： 274-284.

[18] 胡? 蓉.抗苗勒氏管激素對(duì)干細(xì)胞因子負(fù)調(diào)控分子機(jī)制的研究[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2014.

[19] 謝? 敏，姜法貴，郭燕君.卵泡發(fā)育和閉鎖過程中顆粒細(xì)胞自噬和凋亡關(guān)系的研究[J].四川生理科學(xué)雜志，2015，37（2）：85-88.

[20] 羅 嘉，宋英偉，徐艷霞，等.ICSI治療患者卵丘顆粒細(xì)胞自噬活性對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量的影響[J].中國婦幼保健，2014，29（14）：2198-2210.

[21] MARCH W A， MOORE V M， WILLSON K J. The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria[J]. Human Reproduction， 2010， 25（2）： 544-551.

[22] 楊? 碩，尤昭玲.尤昭玲教授診療PCOS性不孕卵泡發(fā)育異常經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（5）：1312-1315.

[23] 杜慧蘭.中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)[M].3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：137.

[24] 佟? 慶，金? 哲，沈喜萍.多囊卵巢綜合征大鼠顆粒細(xì)胞自噬率的相關(guān)研究[J].疑難病雜志，2011，10（5）：364-365.

[25] 張信賢.Beclin1 mRNA 和 Atg5 mRNA在多囊卵巢綜合征患者冠丘顆粒細(xì)胞中的表達(dá)及其意義[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2017.

[26] SUMARAC-DUMANOVIC M， APOSTOLOVIC M， JANJETOVIC K， et al. Downregulation of autophagy gene expression in endometria from women with polycystic ovary syndrome[J]. Molecular & Cellular Endocrinology， 2017， 440：116-124.

[27] HUNZICKER-DUNN M E， MAIZELS E T. PKA and GAB2 play central roles in the FSH signaling pathway to PI3K and AKT in ovarian granulosa cells[J]. Proc Natl Acad Sci USA， 2012， 109（44）：2979-2988.

[28] 劉慧萍，曾柳庭，張國民，等.顆粒細(xì)胞與卵母細(xì)胞自噬對(duì)卵泡發(fā)育和閉鎖的調(diào)控[J].中華生殖與避孕雜志，2017，37（1）：67-74.

[29] 王? 燦，廖海燕，劉慧萍，等.自噬機(jī)制與卵巢早衰的關(guān)系[J].生殖與避孕，2016，36（8）：637-641.

[30] 白? 俊，郜然然，吳克明.自噬與中醫(yī)藥延緩卵巢衰老的相關(guān)性研究進(jìn)展與評(píng)述[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2017，35（12）：3117-3120.

[31] 李小雪，王桂泉，朱琴玲，等.多囊卵巢綜合征患者顆粒細(xì)胞自噬的發(fā)生及影響因素[J].中華生殖與避孕雜志，2018，38（7）：531-535.

[32] 王? 偉，徐忠東，陶瑞松.腫瘤發(fā)生過程中自噬與凋亡關(guān)系的研究[J].合肥師范學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，29（6）：83-85.

[33] RASHAD N M， EL-SHAL A S， ABDELAZIZ A M. Association between inflammatory biomarker serum procalcitonin and obesity in women with polycystic ovary syndrome[J]. Journal of Reproductive Immunology， 2013，97（2）： 232-239.

[34] MENDOZA N， ABAD P， BARO F， et al. Spanish Menopause Society position statement： use of tibolone in postmenopausal women[J]. Menopause-the Journal of the North American Menopause Society， 2013，20（7）： 754-760.

[35] 孫維峰，梁? 靜，張嫻嫻，等.補(bǔ)腎活血化痰法治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29（9）：2018-2020.

[36] 黃貴華，紀(jì)云西，吳大力，等.細(xì)胞自噬與中醫(yī)氣虛痰瘀關(guān)系探討[J].中醫(yī)雜志，2011，52（20）：1717-1719.

[37] 白? 俊，吳克明，郜然然.基于“腎主生殖”探賾細(xì)胞自噬機(jī)制與卵泡發(fā)育的微觀聯(lián)系[J].中國中藥雜志，2018，43（5）：921-925.

[38] 段? 恒，周? 瀅.不同補(bǔ)腎復(fù)方對(duì)小鼠卵細(xì)胞質(zhì)量的影響[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2015，26（1）：76-77.

[39] 趙? 娟，童星麗，王? 勇，等.滋陰補(bǔ)陽序貫法對(duì)多囊卵巢綜合征大鼠顆粒細(xì)胞分泌功能及干細(xì)胞因子基因表達(dá)的調(diào)控[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（4）：963-967.

[40] YU XING， YAN-XIA LIU， XIN LIU， et al. Effects of Gui Zhu Yi Kun formula on the P53/AMPK pathway of autophagy in granulosa cells of rats with polycystic ovary syndrome[J]. Experimental & Therapeutic Medicine， 2017，13（6）： 3567-3573.

[41] 陽松威，郭建生，王曉倩，等.補(bǔ)腎療更浸膏延緩老年小鼠卵巢功能衰退的實(shí)驗(yàn)研究[J].中藥新藥與臨床藥理，2015，26（5）：613-618.