王濤　 顧景輝

摘要?目的：探究紅花化瘀湯輔助肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)功能及疼痛的影響。方法：選取2016年1月至2018年1月河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的肩袖損傷患者67例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=33）和觀察組（n=34），2組均進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖重建術(shù)。術(shù)后對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療;觀察組在對照組的基礎(chǔ)上于術(shù)后2周內(nèi)采用紅花化瘀湯熏洗患處，熏洗4周。術(shù)后6周評價(jià)2組臨床療效，比較2組手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能及疼痛情況。結(jié)果：術(shù)后6周觀察組臨床總有效率88.24%，高于對照組的63.64%（P<0.05）;與術(shù)前比較，術(shù)后4～6周2組患者疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、主動向前屈曲活動、前屈力量、主觀滿意度評分均升高（均P<0.05），且觀察組顯著高于對照組（P<0.05）;與術(shù)前比較，術(shù)后6周2組患者前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋各角度均顯著增加（均P<0.05），且觀察組顯著大于對照組（P<0.05）;與術(shù)前比較，術(shù)后2～6周2組患者肩關(guān)節(jié)VAS評分呈逐漸降低趨勢（P<0.05），且術(shù)后4、6周觀察組肩關(guān)節(jié)VAS評分均顯著低于對照組（均P<0.05）。結(jié)論：紅花化瘀湯輔助肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可顯著改善肩袖損傷患者關(guān)節(jié)功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛，療效明顯優(yōu)于術(shù)后冰敷消腫治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞?肩袖損傷;肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù);紅花化瘀湯;熏洗;常規(guī)治療;關(guān)節(jié)功能;疼痛;療效

Effects of Honghua Huayu Decoction Assisted Shoulder Arthroscopic Surgery on Shoulder Joint Function and Pain in Patients with Rotator Cuff Injuries

Wang Tao1，Gu Jinghui2

（1 Second Department of Traumatic Orthopedics，Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Cangzhou 061000，China; 2 Health Management Center，Beijing First Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Beijing 100026，China）

Abstract?Objective：To explore the effects of Honghua Huayu Decoction assisted shoulder arthroscopic surgery on shoulder joint function and pain in patients with rotator cuff injuries.Methods：A total of 67 patients with rotator cuff injuries admitted to，Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from January 2016 to January 2018 were selected，and divided into the control group （n=33） and treatment group （n=34） according to random number table method.Both 2 groups underwent shoulder arthroscopic rotator cuff reconstruction surgery，and control group received conventional western medicine after surgery.The affected part of patients in treatment group was fumigated with Honghua Huayu Decoction at 2 weeks after surgery on the basis of control group，which was fumigated with 4 weeks.The clinical efficacy in 2 groups after 6 weeks surgery was counted.The situation of joint function and pain in 2 groups before and after surgery were evaluated and compared.Results：The clinical total effective rate in treatment group 6 weeks after surgery was 88.24%，which was higher than that 63.64% in control group （P<0.05）.Compared with pre-surgery，the pain，shoulder joint function，active forward flexion，anteflexion power and subjective satisfaction scores from 4 weeks to 6 weeks after surgery increased （P<0.05）.Treatment group was significantly higher than control group （P<0.05）.Compared with pre-surgery，the angle of anteflexion，rear protraction，internal rotation and extorsion increased significantly 6 weeks after surgery in 2 groups （P<0.05），and treatment group was significantly higher than control group （P<0.05）.The joint of VAS scores 2 weeks to 6 weeks after surgery decreased in 2 groups （P<0.05），and treatment group was significantly lower than control group 4 weeks，6 weeks after surgery compared with pre-surgery （P<0.05）.Conclusion：Honghua Huayu Decoction assisted shoulder arthroscopic surgery can significantly improve the joint function of patients with rotator cuff injuries，alleviate joint pain.The efficacy is significantly better than that of conventional western medicine，which is worthy of clinical application.

Key Words?Rotator cuff injuries; Shoulder arthroscopic surgery; Honghua Huayu Decoction; Fumigation; Conventional western medicine; Joint function; Pain; Curative effect

中圖分類號：R274.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.03.037

肩袖損傷是臨床上常見的肩關(guān)節(jié)疾病，患者表現(xiàn)為肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動功能受限等，嚴(yán)重者導(dǎo)致肩部肌肉萎縮，給患者生活帶來不便[1]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常用于治療肩袖損傷，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但其術(shù)后易引起關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬及活動受限，影響患者術(shù)后康復(fù)[2-3]。因此術(shù)后早期改善關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連是臨床醫(yī)師急需解決的問題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為關(guān)節(jié)軟組織粘連是由于營血離經(jīng)、氣滯血瘀、正氣虧損、氣血虛弱等導(dǎo)致筋脈不暢，肢體屈伸不利，因此治療以活血化瘀、祛風(fēng)散寒、舒筋活絡(luò)等為主[4]。紅花化瘀湯具有舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)、祛濕止痛等功效，目前尚無其應(yīng)用于肩袖損傷治療的報(bào)道。本研究旨在探討紅花化瘀湯輔助肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)功能及疼痛的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年1月至2018年1月河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的肩袖損傷患者67例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=33）與觀察組（n=34）。對照組中男13例，女20例;年齡32～65歲，平均年齡（53.72±7.85）歲;Gerber分型：巨大肩袖損傷8例，中小型肩袖損傷14例，部分肩袖損傷11例;患側(cè)：左側(cè)15例，右側(cè)18例。觀察組中男12例，女22例;年齡31～64歲，平均年齡（54.08±7.80）歲;Gerber分型：巨大肩袖損傷6例，中小型肩袖損傷15例，部分肩袖損傷13例;患側(cè)：左側(cè)16例，右側(cè)18例。2組患者主要基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過[倫理審批號：（冀）審2013-0608]。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)?磁共振成像檢查顯示肩袖部分撕裂或巨大撕裂，肩部有疼痛或壓痛，伴有活動障礙或肌肉萎縮，且經(jīng)肩關(guān)節(jié)正位片及岡上肌出口位片確診為肩袖損傷。

1.2.2?中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)?符合《中醫(yī)筋傷學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辨證屬于氣滯血瘀型。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)3個(gè)月保守治療后各癥狀及功能無明顯改善者;年齡20～65歲者;病史較長，且短期內(nèi)肩關(guān)節(jié)疼痛、力弱等癥狀明顯加重者;自愿參與本研究，患者及家屬對本研究內(nèi)容均知情同意者。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?肩袖岡下肌或肩胛肌腱損傷、SLAP損傷及Babkart損傷者;有明顯骨質(zhì)缺損或疏松者;有明顯肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮或血管神經(jīng)損傷者;對本研究所用藥物過敏者;合并結(jié)核、腫瘤、感染等其他疾病者;合并嚴(yán)重臟器衰竭或心腦血管疾病者等。

1.5?脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)?治療過程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥不能納入治療分析者;治療中途主動退出，無法判定療效者;治療后失訪者等。

1.6?治療方法?2組患者均由同組醫(yī)師進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖重建術(shù)，行氣管插管全麻，患者取半坐臥位，術(shù)前控制血壓，并以前側(cè)、后側(cè)肌外側(cè)建立關(guān)節(jié)鏡通道，進(jìn)境后全面探查關(guān)節(jié)及周圍組織情況，在關(guān)節(jié)鏡下清理肩袖下關(guān)節(jié)囊，將受限的關(guān)節(jié)囊徹底松解。隨后對患處肩峰間隙進(jìn)行探查，并清除滑囊，使肩峰顯露出來。再根據(jù)患處肩峰狀況行肩峰成形術(shù)，增大患處肩峰下間隙。隨后進(jìn)行肩袖重建，視撕裂情況對患處選擇合適的縫合手法。術(shù)后對照組行常規(guī)西醫(yī)對癥治療，包括降壓、抗感染等，同時(shí)對患側(cè)肩部進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括握手、聳肩等，然后通過擠壓、牽拉等方式提升肌張力，45 min/次，1次/d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上于術(shù)后2周內(nèi)采用紅花化瘀湯熏蒸患處。紅花化瘀湯組方：紅花、丹參各15 g，路路通、艾葉各18 g，桑枝、透骨草、片姜黃、海銅皮、懷牛膝、伸筋草各30 g。將上述藥物煎至1 500 mL約20 min后放入中藥熏蒸儀內(nèi)，對患處先熏蒸30 min/次，待藥液溫度在35～40 ℃時(shí)，再次洗患處15 min，并用毛巾熱敷患處片刻，2次/d，連續(xù)熏洗4周。

1.7?觀察指標(biāo)?1）術(shù)后6周統(tǒng)計(jì)2組患者臨床療效。2）采用加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（UCLA）[6]評估2組患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后6周肩關(guān)節(jié)功能及疼痛程度，包括疼痛（10分）、肩關(guān)節(jié)功能（10分）、主動向前屈曲活動（5分）、前屈力量（5分）、主觀滿意度（5分）5個(gè)方面，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)越高說明患者肩關(guān)節(jié)功能越好。3）分別于術(shù)前及術(shù)后6周測量2組患者關(guān)節(jié)活動度（ROM），采用通用量角器測量患處盂肱關(guān)節(jié)前驅(qū)、后伸、外旋、內(nèi)旋4個(gè)方向的主、被動關(guān)節(jié)活動度，測量3次，取平均值。4）采用視覺模擬評分量表（VAS）評估2組患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后4周、術(shù)后6周肩關(guān)節(jié)疼痛情況，總分計(jì)10分，評分越高則肩關(guān)節(jié)疼痛越嚴(yán)重。

1.8?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?參照美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)（ASES）[7]評估2組患者臨床療效，評價(jià)內(nèi)容有疼痛、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肩關(guān)節(jié)活動范圍、生活功能、肌力等，總分計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高則治療效果越好：90～100分者為優(yōu);80～89分者為良;70～79分者為可;70分以下者為差?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組臨床療效比較?術(shù)后6周觀察組臨床總有效率88.24%，顯著高于對照組的63.64%（χ2=5.575，P=0.018）。見表1。

2.2?2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能比較?與術(shù)前比較，術(shù)后4～6周2組患者疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、主動向前屈曲活動、前屈力量、主觀滿意度評分均顯著升高（P<0.05），且觀察組顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3?手術(shù)前后2組患者治療前后ROM測量角度比較?與術(shù)前比較，術(shù)后6周2組患者前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋各角度顯著增加（P<0.05），且觀察組顯著大于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4?手術(shù)前后2組患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況比較?與術(shù)前比較，術(shù)后2～6周2組患者肩關(guān)節(jié)VAS評分均顯著降低（P<0.05，且術(shù)后4、6周觀察組肩關(guān)節(jié)VAS評分均顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

3?討論

肩袖損傷主要是由于關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊引起的肩袖斷裂，患者表現(xiàn)為夜間疼痛、肌無力、外展肌力減弱等癥狀，同時(shí)伴有上舉或內(nèi)外旋等關(guān)節(jié)活動度降低[8]。因此臨床上需要采用合適的方案對患者進(jìn)行治療，保守治療效果不佳，甚至?xí)黾硬∏?常規(guī)開放手術(shù)治療創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多、術(shù)后恢復(fù)較慢。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及對肩袖功能和結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識，肩關(guān)節(jié)鏡下行肩袖重建術(shù)可達(dá)到消除疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的，而術(shù)后肌腱的外源性愈合會導(dǎo)致肌腱粘連，影響肌腱滑動而使肢體活動受限[9]。因此改善關(guān)節(jié)周圍的營養(yǎng)狀況與環(huán)境，為其修復(fù)提供良好的調(diào)節(jié)，對肌腱的早日愈合十分重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩袖損傷歸屬于“筋傷”范疇，是由于素體虧虛，不能推動氣血運(yùn)行，致局部筋骨失于濡養(yǎng)，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，閉阻經(jīng)絡(luò)，使肢體屈伸不利，久之關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮而致肢體活動受限[10]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚涊d：“因而飽食，筋脈橫解。味過于辛，筋脈沮弛，精神乃央”，認(rèn)為久郁久怒，致肝氣失衡，氣血失藏，筋脈失養(yǎng);《靈樞·宮八風(fēng)》曰：“……風(fēng)從東方來……其傷人也，內(nèi)舍于肝，外在于筋紐，其氣主為身濕”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)攜濕氣，內(nèi)困于肝，濕氣失于調(diào)達(dá)，在外則侵犯筋脈鏈接之處[11-12]。因此治療以祛風(fēng)散寒、舒筋活絡(luò)、活血化瘀等為主要原則。本研究所用紅花化瘀湯具有活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)等功效，方中紅花、丹參、片姜黃活血通絡(luò)，祛瘀止痛;艾葉溫經(jīng)散寒，祛濕，理氣血，輔以懷牛膝強(qiáng)筋健骨，祛瘀通經(jīng);透骨草、伸筋草祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)，活血止痛;海桐皮祛濕通絡(luò)，輔以路路通、桑枝增強(qiáng)祛風(fēng)活絡(luò)、利水通經(jīng)之藥效。全方共奏活血化瘀、祛濕止痛、舒筋通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)等功效[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6周觀察組臨床總有效率88.24%，顯著高于對照組的63.64%;與術(shù)前比較，術(shù)后2～6周2組患者肩關(guān)節(jié)VAS評分均呈逐漸降低趨勢，且術(shù)后4、6周觀察組肩關(guān)節(jié)VAS評分均顯著低于對照組，提示紅花化瘀湯輔助肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可顯著改善肩袖損傷患者疼痛癥狀，且療效顯著。

肩袖損傷患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，肩袖被固定到大結(jié)節(jié)的原始足印區(qū)后，其愈合過程及術(shù)后肩關(guān)節(jié)本身的粘連會導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)再次粘連，而使關(guān)節(jié)活動受限。黃成龍等[14]研究稱，在肩袖縫合術(shù)前治療肩關(guān)節(jié)粘連，由于肩袖損傷引起的肩關(guān)節(jié)疼痛及肩胛胸壁關(guān)機(jī)的代償活動，導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)ROM并未改善。高東梅等[15]研究表明，中藥熏蒸可軟化瘢痕，預(yù)防肌腱粘連的發(fā)生。肌腱粘連作為術(shù)后常見的并發(fā)癥，屬于中醫(yī)學(xué)“筋結(jié)”“筋縮”等范疇，由于肢體損傷，營血離經(jīng)，瘀血不除，導(dǎo)致氣滯血瘀，若不及時(shí)治療，在瘀血未除的情況下，局部正氣虧損、風(fēng)寒濕邪侵襲而加重筋脈不暢、肌肉萎縮等。中醫(yī)學(xué)治療“筋結(jié)”歷史久遠(yuǎn)，主要有針灸、推拿、中藥內(nèi)服、熏蒸療法等，其中熏蒸療法主要通過對皮膚熏蒸、淋洗等方法，借助藥力及熱力達(dá)到治療疾病的目的[16]。亓建[17]研究稱，中藥熏蒸膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患側(cè)可明顯改善膝部活動功能?，F(xiàn)代藥理研究[18-19]證實(shí)，紅花可改善機(jī)體微循環(huán)，使動靜脈舒張，改善受損組織血供，為其提供必要的影響，增強(qiáng)自我修復(fù)能力，還具有消炎鎮(zhèn)痛的作用;丹參可改善微循環(huán)及血液流變學(xué)，促進(jìn)組織修復(fù)和再生;懷牛膝、透骨草、伸筋草可抗炎、鎮(zhèn)痛，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善血液循環(huán)。本研究中，與術(shù)前比較，術(shù)后2～6周2組患者疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、主動向前屈曲活動、前屈力量、主觀滿意度評分均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組;術(shù)后6周2組患者前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋各角度顯著增加，且觀察組顯著大于對照組。提示紅花化瘀湯輔助肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可顯著改善肩袖損傷患者關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，紅花化瘀湯輔助肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可顯著改善肩袖損傷患者關(guān)節(jié)功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛，療效顯著優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究中紅花化瘀湯熏洗治療肩袖損傷具有起效快、療程短、安全性高等優(yōu)勢，但本研究僅探討了其在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后肩袖損傷患者中的應(yīng)用效果，且所選樣本量較少，是否適合其他手術(shù)方法術(shù)后肩袖損傷患者或者其他人群，還需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行深入的臨床和基礎(chǔ)研究。

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