袁玉玲，潘 宇

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院超聲影像科，湖北 恩施 445000

甲狀腺是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌器官，對(duì)于維持機(jī)體正常代謝至關(guān)重要。甲狀腺結(jié)節(jié)是較為常見(jiàn)的一種甲狀腺病變，臨床上，多以中青年女性發(fā)病為主［1］。甲狀腺結(jié)節(jié)屬于常見(jiàn)病、多發(fā)?。?］，結(jié)節(jié)可以分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，良惡性結(jié)節(jié)的治療方式截然不同，因此提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確率尤為重要。目前，影像學(xué)檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)的主要診斷方法［2］，超聲是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的影像學(xué)檢查方法［3-4］。常規(guī)二維超聲、彩色多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)傷、費(fèi)用較低及操作方便等特點(diǎn)，對(duì)于體表軟組織的顯示具有優(yōu)勢(shì)。但是實(shí)際臨床工作中，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)有重疊，不同醫(yī)師對(duì)于結(jié)節(jié)征象的把握各不相同［5］，國(guó)內(nèi)通常使用2011年Kwak等制定的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）分類標(biāo)準(zhǔn)作為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者［7-9］分析經(jīng)病理學(xué)檢查確診的甲狀腺結(jié)節(jié)，認(rèn)為TI-RADS可以很好地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。因此，本研究旨在探討TI-RADS聯(lián)合彩色多普勒超聲對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值，以提高臨床甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2015年4月—2017年12月湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院普通外科收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者181例，共200個(gè)病灶，其中男性54例，女性127例。年齡為18～65歲，平均年齡（45.7±5.8）歲。甲狀腺結(jié)節(jié)直徑0.8 ～4.8 c m，平均（2.7±0.3）cm。臨床上，有癥狀者主要表現(xiàn)為頸部腫物、吞咽困難及呼吸困難等；部分患者沒(méi)有明顯的癥狀或者有局部不適等，經(jīng)觸診發(fā)現(xiàn)病變。所有患者均接受超聲檢查，并在檢查后2～3周內(nèi)取得病理學(xué)檢查結(jié)果。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者均為首次發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，無(wú)其他惡性腫瘤病史，未進(jìn)行過(guò)甲狀腺相關(guān)的藥物治療或手術(shù)；② 患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移病史，有相關(guān)藥物治療等；② 已經(jīng)進(jìn)行過(guò)甲狀腺病變手術(shù)的患者。本研究經(jīng)湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意執(zhí)行，患者均已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)超聲診斷選用高頻線陣探頭，探頭頻率為9～11 MHz，依次進(jìn)行常規(guī)二維超聲、彩色多普勒超聲檢查?；颊卟扇∑脚P位，平靜呼吸，放松頸部。探頭涂抹耦合劑進(jìn)行檢查，根據(jù)患者病變進(jìn)行深度、增益等調(diào)整。采用常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變時(shí)要多切面對(duì)患側(cè)甲狀腺進(jìn)行全面掃查。觀察甲狀腺病變的大小、形態(tài)、內(nèi)部及周邊回聲、邊界、包膜情況、是否有鈣化，同時(shí)進(jìn)行同側(cè)頸部血管鞘等的掃查。然后采用彩色多普勒超聲檢查并觀察病變內(nèi)部和周邊血流信號(hào)的分布以及變化。彩色多普勒超聲檢查時(shí)的血流豐富程度用Adler分級(jí)法：0級(jí)，無(wú)血流；1級(jí)，1～2處點(diǎn)狀血流；2級(jí)，3～4處點(diǎn)狀血流或2條主要血管；3級(jí)，＞2條管壁清楚血管［11］。采用脈沖多普勒（pulsed-wave Doppler，PW）監(jiān)測(cè)收縮期最大流速（peak systolic velocity，PSV），計(jì)算阻力指數(shù)（resistance index，RI）。超聲診斷由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，詳細(xì)分析，重復(fù)操作。

1.3 TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)

TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)。① 1類：高度提示為良性，囊性為主，邊界清楚，縱橫比＜1；② 2類：可能為良性，邊界清楚，等回聲或高回聲，粗大鈣化；③ 3類：不確定良惡性，實(shí)性為主，均勻低回聲，邊緣光整，沒(méi)有其他惡性征象；④ 4類：可能為惡性，低回聲，微小鈣化，邊緣不規(guī)則，淋巴結(jié)腫大，1～2項(xiàng)惡性征象；⑤ 5類：高度提示惡性，超過(guò)3項(xiàng)惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)。1～3類多為良性，4～5類判斷多為惡性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以±s表示，采用t檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析，計(jì)算彩色多普勒超聲、TI-RADS及兩種方式聯(lián)合運(yùn)用時(shí)診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果

本研究中，181例患者，共200個(gè)結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)117個(gè)，惡性結(jié)節(jié)83個(gè)。良性結(jié)節(jié)中甲狀腺腺瘤53個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34個(gè)，甲狀腺膠質(zhì)結(jié)節(jié)17個(gè)，毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13個(gè)；惡性結(jié)節(jié)中甲狀腺乳頭狀癌67個(gè)，未分化癌2個(gè)，濾泡狀癌7個(gè)，髓樣癌4個(gè)，淋巴瘤3個(gè)。

2.2 常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的特征

常規(guī)二維超聲聲像圖顯示甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的內(nèi)部回聲、邊界、鈣化灶及淋巴結(jié)等特征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。良性結(jié)節(jié)多為內(nèi)部等或高回聲，周圍低回聲暈環(huán)，無(wú)鈣化或粗大鈣化，邊界清楚或有包膜；惡性結(jié)節(jié)多為內(nèi)部低回聲，鈣化微小，邊界模糊（圖1）。彩色多普勒超聲圖顯示甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血流信號(hào)分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，良性腫瘤以0～1級(jí)為主；惡性腫瘤以2～3級(jí)為主（表1）。

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)情況

所有結(jié)節(jié)中，TI-RADS分類1類結(jié)節(jié)5個(gè)，其中良性結(jié)節(jié)5個(gè)，惡性結(jié)節(jié)0個(gè)；TI-RADS分類2類結(jié)節(jié)59個(gè)，其中良性結(jié)節(jié)53個(gè)，惡性結(jié)節(jié)6個(gè)；TI-RADS分類3類結(jié)節(jié)61個(gè)，其中良性結(jié)節(jié)48個(gè)，惡性結(jié)節(jié)13個(gè)；TI-RADS分類4類結(jié)節(jié)30個(gè)，其中良性結(jié)節(jié)11個(gè)，惡性結(jié)節(jié)19個(gè)（表2）。

2.4 彩色多普勒超聲、TI-RADS以及兩種方式聯(lián)合運(yùn)用效能情況

研究發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲與TI-RADS聯(lián)合使用對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度及特異度均明顯高于單獨(dú)使用一種方式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2～3）。

表 1 常規(guī)超聲和彩色多普勒超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的特征

圖 1 術(shù)后病理學(xué)檢查為甲狀腺乳頭狀癌患者的典型超聲圖像

表 2 不同檢查方式診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)與病理學(xué)檢查結(jié)果比較

表 3 彩色多普勒超聲與TI-RADS診斷效能比較

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)的疾病，有報(bào)道［12］顯示大約4%的成年人可能患有甲狀腺結(jié)節(jié)。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)并不多，但是術(shù)前鑒別診斷有一定難度。臨床工作中，甲狀腺結(jié)節(jié)的主要診斷方式為二維超聲和彩色多普勒超聲。

甲狀腺癌二維超聲多表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，邊緣不光整，內(nèi)部無(wú)囊變，鈣化微小［13］。有無(wú)微小鈣化、有無(wú)包膜、周邊有無(wú)均勻完整暈環(huán)可以作為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的根據(jù)。國(guó)內(nèi)1項(xiàng)研究［14］顯示惡性甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是甲狀腺乳頭狀癌，對(duì)包膜侵犯程度不同，則對(duì)甲狀腺外周圍組織的侵襲程度也不同，當(dāng)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)至突破甲狀腺被膜時(shí)可以直接轉(zhuǎn)移到淋巴管發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［15］。彩色多普勒超聲中血流信號(hào)缺乏是甲狀腺增生性結(jié)節(jié)的特征［16］。惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部血流多豐富，血管走行雜亂無(wú)章，同時(shí)需要結(jié)合其他超聲聲像圖特征進(jìn)行判斷［17］?，F(xiàn)代超聲醫(yī)學(xué)在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷方面主要有方便、性價(jià)比高，以及準(zhǔn)確率、靈敏度較高等優(yōu)點(diǎn)［18-19］。但是臨床超聲診斷工作中，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在二維超聲聲像圖中會(huì)有重疊，診斷結(jié)果受醫(yī)師主觀因素影響較大，對(duì)于同一個(gè)患者，可能會(huì)有不同的診斷結(jié)果，影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確率。

近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)許多單位采用TI-RADS分類方法判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。此方法可較為科學(xué)、準(zhǔn)確地分析患者甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性［20］。TI-RADS分類系統(tǒng)中，① 4、5類顯示甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，應(yīng)考慮為惡性；② 結(jié)節(jié)中囊性成分越多，越可能為良性結(jié)節(jié)；③ 微小鈣化多為惡性結(jié)節(jié)；④ 低回聲結(jié)節(jié)縱橫比＞1提示為惡性，部分甲狀腺結(jié)節(jié)較大時(shí)此表現(xiàn)不明確；⑤ 周圍有暈環(huán)的結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)；⑥ 惡性結(jié)節(jié)內(nèi)血管走行雜亂，血管多并且可以從結(jié)節(jié)周圍穿行進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)。TI-RADS分類操作簡(jiǎn)單，更有利于臨床運(yùn)用。不過(guò)該系統(tǒng)對(duì)于鈣化的分類不夠細(xì)致，結(jié)節(jié)內(nèi)部、周圍血流等表現(xiàn)也沒(méi)有系統(tǒng)闡述，并且評(píng)估可能存在主觀因素。

本研究中，彩色多普勒超聲聯(lián)合TI-RADS使用對(duì)于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度及特異度均明顯高于單獨(dú)使用其中1種方式。甲狀腺結(jié)節(jié)的最終診斷需要結(jié)合病理學(xué)檢查結(jié)果，因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷需要臨床查體、超聲、TI-RADS及病理學(xué)檢查技術(shù)相結(jié)合。本研究存在一些不足：首先，雖然經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，試驗(yàn)選取的樣本量較少，有待于將來(lái)納入更多的樣本進(jìn)一步研究；其次，針對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)各個(gè)分型的彩色多普勒超聲、TI-RADS及這2種方法的聯(lián)合運(yùn)用結(jié)果沒(méi)有進(jìn)一步分析；另外，由于TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)的版本很多，評(píng)估仍受主觀因素影響，需要結(jié)合穿刺活檢結(jié)果。綜上所述，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的最終診斷，彩色多普勒超聲聯(lián)合TIRADS具有較高的術(shù)前診斷價(jià)值。