張子敏，王耀申，楊 孟，彭衛(wèi)軍

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

1 資 料

患者1：患者，女性，63歲，2016年3月因體檢時(shí)CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診?；颊邿o異常癥狀，體格檢查無特殊所見。2001年6月患者因右腎惡性腫瘤行右腎切除術(shù)，具體病理學(xué)檢查結(jié)果不明。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA15-3為30.31 U/mL（正常范圍0～25 U/mL）。影像學(xué)檢查：胰頭和尾部多發(fā)稍低密度圓形或卵圓形結(jié)節(jié)、腫塊；動(dòng)脈期病灶實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化減低；較大的兩枚病灶內(nèi)可見囊變壞死區(qū)，最小者無明顯囊變壞死，病灶邊界尚清晰，邊緣尚光整，大小分別約51 mm×31 mm、27 mm×27 mm、15 mm×14 mm；胰管稍擴(kuò)張（圖1）。手術(shù)及病理學(xué)檢查結(jié)果：患者于2017年3月行胰腺全切術(shù)、膽囊管肝總管成形術(shù)、脾臟切除術(shù)及后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)，所掃除淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，組織學(xué)類型為腎透明細(xì)胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）。免疫組織化學(xué)：CA9（+），CD10（+），Ki-67（+，10%），PAX8（+），Vimentin（+），p504s（-），CK（-）。結(jié)合病史、組織學(xué)及免疫組織化學(xué)結(jié)果，該患者考慮為腎透明細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤（pancreatic metastases from clear cell renal carcinoma，PM-ccRCC）。

患者2：患者，男性，60歲，2016年6月因體檢時(shí)CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診。患者未見異常癥狀，體格檢查無特殊所見。2004年8月因左腎惡性腫瘤行手術(shù)治療，手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果為ccRCC。實(shí)驗(yàn)室檢查：未見異常腫瘤標(biāo)志物。影像學(xué)檢查：胰腺體部見稍低密度卵圓形結(jié)節(jié)；動(dòng)脈期病灶實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化減低；內(nèi)可見囊變壞死區(qū)，邊界清晰，邊緣光整，大小約21 mm×15 mm；胰管未見擴(kuò)張（圖2）。手術(shù)及病理學(xué)檢查結(jié)果：患者于2016年6月行腹腔鏡胰體尾切除術(shù)、脾切除術(shù)、后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)及胰腺修補(bǔ)術(shù)，組織學(xué)類型為ccRCC，所掃除淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)：AE1/AE3（+），CA9（+），CD10（+），CHROMOGRANIN A（-），PA X 8（欠佳），PA X 2（+），HMB45（-），S-100（單抗）（-），SSRT2（+），SYNAPTOPHYSIN（-），Vimentin（+），p504s（-），CK（-），Ki-67（+，5%～10%）。結(jié)合病史、組織學(xué)及免疫組織化學(xué)結(jié)果，該患者考慮為PM-ccRCC。

圖 2 患者2影像學(xué)檢查圖像

2 討 論

胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤比較罕見，僅占胰腺腫瘤的2%～5%［1］，其中以腎細(xì)胞癌來源較為多見，約占胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤的一半［2-3］。腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移部位主要為淋巴結(jié)、肺、骨及肝等，僅1%～2%轉(zhuǎn)移至胰腺，并且以ccRCC為主［1-4］。本文報(bào)道的2例患者均為ccRCC轉(zhuǎn)移至胰腺。約50%的PMccRCC患者就診時(shí)無明顯不適癥狀［5］，與本研究相符。少部分患者可出現(xiàn)一些不典型癥狀，如上腹部不適、腹痛及食欲減退等。極少部分患者因病灶累及到十二指腸、膽總管而出現(xiàn)上消化道出血、阻塞性黃疸。若病灶阻塞胰管，可出現(xiàn)胰腺炎癥狀。因此，腎細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移病灶往往因體檢發(fā)現(xiàn)，且大多發(fā)生在腎癌治療數(shù)年之后，腎細(xì)胞癌術(shù)后至胰腺發(fā)現(xiàn)腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移灶的中位間隔時(shí)間為93.6個(gè)月［3］，有文獻(xiàn)［6］報(bào)道，PM-ccRCC可以發(fā)生在腎細(xì)胞癌切除術(shù)后的32.7年。腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至胰腺的機(jī)制尚不明確，有文獻(xiàn)［7］報(bào)道可能為兩種途徑：① 血行轉(zhuǎn)移，腎靜脈瘤栓經(jīng)過引流靜脈轉(zhuǎn)移至胰腺；② 淋巴轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯腹膜后淋巴結(jié)，然后經(jīng)淋巴系統(tǒng)逆行轉(zhuǎn)移至胰腺。腎細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。另外，PM-ccRCC患者并無特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)［5］。

影像學(xué)檢查對(duì)PM-ccRCC有一定的提示價(jià)值。病灶可位于胰腺任何部位，可單發(fā)、多發(fā)［5］。在超聲圖像上主要表現(xiàn)為胰腺探及低回聲腫塊，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，彩色多普勒血流顯像顯示腫塊內(nèi)血流信號(hào)豐富，病灶主體部位通常位于胰腺輪廓之內(nèi)。在CT圖像上病灶主要表現(xiàn)為圓形、卵圓形腫塊影［8-10］，大多數(shù)病灶在平掃CT圖像上呈稍低密度影，動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化減退，強(qiáng)化模式與ccRCC相似。有文獻(xiàn)［11］報(bào)道，一些PM-ccRCC患者在動(dòng)脈期呈相對(duì)明顯的強(qiáng)化，病灶內(nèi)可見囊變壞死區(qū)，密度較實(shí)性部分更低，且主體部位位于胰腺輪廓之內(nèi)，有少部分患者胰管可稍擴(kuò)張。在磁共振（magnetic resonance，MR）掃描上，PM-ccRCC表現(xiàn)為T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，病灶較大時(shí)，內(nèi)部可出現(xiàn)囊變壞死區(qū)，實(shí)性部分的強(qiáng)化模式與CT相同，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)［12］。另外，在MR化學(xué)移位成像上，因成熟脂肪的存在，PM-ccRCC在反相位上可出現(xiàn)信號(hào)減低。在擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）上，PM-ccRCC因病灶內(nèi)水分子擴(kuò)散受限而表現(xiàn)出高信號(hào)。DWI及化學(xué)移位成像上PMccRCC的表現(xiàn)可能具有一定的特征性。

腎細(xì)胞癌切除多年后，胰腺可以作為腎細(xì)胞癌唯一的轉(zhuǎn)移點(diǎn)，并且呈富血供表現(xiàn)，因此影像學(xué)上PM-ccRCC需要與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumour，PNET）［10，13-15］相簽到。在平掃CT圖像上，大多數(shù)的PNET表現(xiàn)為稍低密度、邊緣清晰的腫塊，增強(qiáng)后腫塊呈明顯強(qiáng)化。PNET可分為功能性與非功能性兩種，功能性PNET較小，且臨床上往往有激素相關(guān)性的癥狀，而非功能性PNET病灶較大，多在5 cm以上，內(nèi)部可出現(xiàn)囊變壞死區(qū)，臨床上并無此激素相關(guān)性癥狀。在MR圖像上，PNET實(shí)性部分在TIWI上呈低或稍低信號(hào)，在T2WI上大部分呈高信號(hào)，少部分可呈稍低信號(hào)，強(qiáng)化模式與CT相同。對(duì)于分化低的PNET來說，DWI表現(xiàn)為高信號(hào)。因此，PNET與PMccRCC難以鑒別。然而，有研究表明二者之間影像上仍然存在一些差異，與PM-ccRCC相比，PNET相對(duì)較大、實(shí)性部分比例更高、內(nèi)可見鈣化、胰管擴(kuò)張更多見［9］。另外，采用MR化學(xué)移位成像方法掃描，PM-ccRCC在反相位上可出現(xiàn)信號(hào)減低，而PNEN信號(hào)減低并不明顯［14］。

PM-ccRCC確診依賴于病理學(xué)檢查，因此超聲引導(dǎo)下的穿刺是較為準(zhǔn)確的診斷手段。但穿刺所取的組織有限，有出現(xiàn)誤診的可能。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)依然是手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)于難以確定的病灶，需要加做免疫組織化學(xué)檢查。在顯微鏡下，PM-ccRCC表現(xiàn)為透明的嗜酸性胞質(zhì)為特征的腫瘤細(xì)胞，伴有質(zhì)脆的腫瘤血管網(wǎng)和多發(fā)的出血點(diǎn)，這與ccRCC顯微鏡下的表現(xiàn)相似。免疫組織化學(xué)以PAX8（+）、SYNAPTOPHYSIN（-）、CK（-）等為特征［16］。

對(duì)于PM-ccRCC來說，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。有研究推薦手術(shù)切除方案［2］，但Santoni等［17］的研究表明，手術(shù)治療與采用酪氨酸激酶抑制劑行靶向治療的方案相比，患者的預(yù)后無明顯的差異性。Mekhail等［18］推薦使用Memorial Sloan-Kettering預(yù)測(cè)因素模型來指導(dǎo)腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移的治療，但尚需更多的研究來證實(shí)。相比于其他來源的胰腺轉(zhuǎn)移瘤，腎細(xì)胞癌來源的患者具有更好的預(yù)后［3］。

綜上，PM-ccRCC是一種預(yù)后較好的疾病，對(duì)于可手術(shù)的患者來說，推薦采用手術(shù)治療，對(duì)于無法手術(shù)或不接受手術(shù)的患者，靶向治療也是一種合理有效的治療手段。在得知ccRCC病史的情況下，影像學(xué)檢查對(duì)其有一定的提示價(jià)值，確診仍然依賴于手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查。