肖 莉 李 艷 肖 芳 李國(guó)花 謝冬梅 林方蘭

(江西省贛州市人民醫(yī)院護(hù)理部，贛州市 341000)

連續(xù)性腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)的優(yōu)勢(shì)在于治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，連續(xù)而緩慢，對(duì)溶質(zhì)、水等的總清除量大，減少炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的產(chǎn)生，失衡綜合征發(fā)生率低，因而能廣泛運(yùn)用于各類危重癥患者治療中，是各種危重癥救治中最重要的支持措施之一[1-2]。因其需要連續(xù)性地實(shí)施持續(xù)治療，若中途血流不暢而頻繁動(dòng)脈端高壓報(bào)警，會(huì)導(dǎo)致濾器凝血從而降低其壽命，影響其治療效果，增加患者住院費(fèi)用。因此保持管路通暢及固定良好是護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)。本研究利用可塑型導(dǎo)管固定貼進(jìn)行管路護(hù)理，評(píng)價(jià)可塑型導(dǎo)管固定貼在危重癥患者實(shí)施CRRT管路護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2018年2月收治的接受CRRT的患者20例，其中男12例，女8例，年齡44～82(65.5±5.5)歲，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，各10例。觀察組應(yīng)用可塑型導(dǎo)管固定貼進(jìn)行CRRT，其中男6例，女4例，年齡44～79(64.5±6.1)歲；慢性腎功能不全3例，急性胰腺炎3例，百草枯中毒1例，膿毒血癥1例，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎1例，高鉀血癥1例。對(duì)照組應(yīng)用普通固定方式進(jìn)行CRRT，其中男6例，女4例，年齡51～82(66.5±4.2)歲；慢性腎功能不全尿毒癥期2例，慢性腎功能不全糖尿病腎病1例，急性肝功能衰竭1例，COPD伴雙肺感染1例，急性魚膽中毒1例，膿毒血癥3例，急性重癥胰腺炎1例。兩組患者在年齡、性別、疾病構(gòu)成等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CRRT適應(yīng)證的患者；具有正常交流溝通能力者；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后所有患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；對(duì)CRRT不耐受者；伴有嚴(yán)重聽力障礙等影響正常交流溝通者；應(yīng)用可塑型導(dǎo)管固定貼但未實(shí)施CRRT的患者；未簽署研究知情同意書者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 觀察組 應(yīng)用可塑型導(dǎo)管固定貼進(jìn)行CRRT，使用可塑型導(dǎo)管固定貼固定引流管道，固定時(shí)根據(jù)引流管的置留位置選擇合適的位置粘貼固定貼，進(jìn)而將引流管道固定妥當(dāng)。護(hù)士在進(jìn)行貼管的時(shí)候需對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，讓患者了解固定貼的作用與益處。應(yīng)用固定貼后病情緩解的患者可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行床上翻身及下床走動(dòng)，消除患者對(duì)引流管的恐懼心理，促進(jìn)其早日康復(fù)，并可在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2 對(duì)照組 應(yīng)用普通固定方式進(jìn)行CRRT，醫(yī)用管道必須進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)，標(biāo)明所用管道的名稱、留置時(shí)間以及操作者的姓名和身份。護(hù)士進(jìn)行巡房時(shí)要注意檢查引流管道，包括引流管道通暢與否、是否受到壓迫、反折或者有無(wú)意外滑脫等情況發(fā)生，同時(shí)也需要對(duì)患者的家屬進(jìn)行相關(guān)的健康知識(shí)宣傳教育，并根據(jù)患者的病情幫助并指導(dǎo)其進(jìn)行循序漸進(jìn)的預(yù)后恢復(fù)。要仔細(xì)觀察引流液的顏色、性狀及引流液量，并將觀察結(jié)果及時(shí)地報(bào)告給主治醫(yī)生，對(duì)異常情況積極地采取治療及給予相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，觀察記錄以下指標(biāo)：(1)根據(jù)危重癥患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，記錄危重癥患者的護(hù)理(基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理)合格率；(2)嚴(yán)密觀察患者情況，記錄中心靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率；(3)記錄CRRT中因管路導(dǎo)致報(bào)警的次數(shù)；(4)自制滿意度調(diào)查表，由兩組患者對(duì)醫(yī)生及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，≥90分表示非常滿意，60～89分表示滿意，<60分表示不滿意，滿分為100分，總體滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理質(zhì)量比較 兩組患者的護(hù)理合格率均處于較高水平，但兩組基礎(chǔ)護(hù)理合格率、?？谱o(hù)理合格率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理合格率情況 [n(%)]

2.2 管路報(bào)警及感染情況比較 兩組患者因管路問題導(dǎo)致報(bào)警次數(shù)、感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者管路報(bào)警及感染情況 [n(%)]

2.3 滿意度比較 觀察組患者對(duì)醫(yī)生及護(hù)士的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=69.000，P=0.005)。見表3。

表3 兩組患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度 [n(%)]

3 討 論

使用CRRT治療的患者多為危重癥患者，且屬于24 h特護(hù)病區(qū)的無(wú)家屬陪護(hù)者，絕大多數(shù)帶管多，再加上危重癥患者的專科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理較多，在管路固定及杜絕非計(jì)劃性拔管的護(hù)理上存在諸多困難。以往的固定方式主要是置管時(shí)予以縫針固定，再使用貼膜覆蓋后定期更換，在實(shí)施CRRT時(shí)使用醫(yī)用膠布將管路固定于患者大腿皮膚上，主要存在如下問題：(1)中心靜脈換藥時(shí)可因消毒液待干期較短而導(dǎo)致貼膜松脫，增加感染機(jī)會(huì)[4-5]；(2)行CRRT時(shí)因重力關(guān)系或體位改變導(dǎo)致管路移位，從而使管尖貼壁動(dòng)脈高壓報(bào)警，增加濾器凝血機(jī)會(huì)，導(dǎo)致其使用壽命降低，并且影響治療效果[6]；(3)治療過(guò)程中護(hù)理人員為防止機(jī)器報(bào)警而減少基礎(chǔ)護(hù)理次數(shù)，或基礎(chǔ)護(hù)理不到位而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者痛苦[7-10]；(4)給護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理操作帶來(lái)諸多不便，工作量明顯增加[11]。以往的管路固定方式存在諸多欠缺，如何降低非計(jì)劃拔管發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，是亟待解決或值得探討的問題。

可塑型導(dǎo)管固定貼的作用是可以像橡皮泥一樣，覆蓋至固定部位后，能夠根據(jù)導(dǎo)管的形狀進(jìn)行塑型，因CRRT使用的中心靜脈導(dǎo)管較粗，可以很好地覆蓋固定貼，然后根據(jù)管路走向于中心靜脈管(血管端)、靜脈端、動(dòng)脈端行塑型固定，塑型之后就形成了類似卡殼樣的固定，不容易移位及折管。本研究通過(guò)使用可塑型導(dǎo)管固定貼固定中心靜脈，結(jié)果顯示可塑型導(dǎo)管固定貼組的基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理合格率均為100%；常規(guī)護(hù)理組的基礎(chǔ)護(hù)理合格率為90%，?？谱o(hù)理合格率為80%。但兩組基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理的合格率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可塑型導(dǎo)管固定貼組患者CRRT中因管路導(dǎo)致報(bào)警1次，無(wú)中心靜脈導(dǎo)管感染者；常規(guī)護(hù)理組患者CRRT中因管路導(dǎo)致報(bào)警3次，感染1例。但兩組的報(bào)警次數(shù)、感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而觀察組患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作的滿意度評(píng)價(jià)高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，在實(shí)施CRRT的護(hù)理過(guò)程中，可塑型導(dǎo)管固定貼固定中心靜脈導(dǎo)管，可以減少機(jī)器因動(dòng)脈血流不暢而導(dǎo)致的報(bào)警，從而延長(zhǎng)濾器壽命；可塑型導(dǎo)管固定貼可以有效地降低中心靜脈導(dǎo)管感染率和減少護(hù)理人員工作量，保障患者醫(yī)療護(hù)理安全，減少并發(fā)癥，提高重癥監(jiān)護(hù)室周轉(zhuǎn)率，同時(shí)節(jié)約住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，使患者早日康復(fù)，提高患者的滿意度和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的信賴。