馬坤炎

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)，南寧市 530021)

【提要】 近年來，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用廣泛，微創(chuàng)腎部分切除術(shù)得到快速發(fā)展，尤其是機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)(RALPN)，其不但具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可降低護(hù)理難度，提高護(hù)理工作的效率?？焖倏祻?fù)理念在圍術(shù)期的應(yīng)用，可以減少患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后護(hù)理工作中，術(shù)后早期活動(dòng)利于快速康復(fù)，但各家術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)方案不同，有待進(jìn)一步探討、研究及完善。

腎部分切除術(shù)是治療腎癌尤其是小腎癌的主要方法。目前微創(chuàng)腎部分切除術(shù)的操作方式有腹腔鏡下腎部分切除術(shù)、后腹腔入路腔鏡腎部分切除術(shù)以及機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)。經(jīng)過20多年的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)比較明顯，在手術(shù)的安全性及腫瘤遠(yuǎn)期控制等方面無明顯差異。尤其是近些年來，機(jī)器人輔助手術(shù)的應(yīng)用使腎部分切除術(shù)的療效更加顯著?，F(xiàn)就機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)術(shù)后康復(fù)及護(hù)理的研究進(jìn)展作一綜述。

1 機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)概述

1993年Winfield等[1]率先報(bào)道了腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，而后來的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在腎部分切除術(shù)的應(yīng)用使該術(shù)式得到更大的發(fā)展[2]。腎臟是腹膜后腔器官，腔鏡腎臟手術(shù)往往難以得到較好的操作空間，而機(jī)器人系統(tǒng)在空間暴露及操作靈活性方面的優(yōu)勢(shì)明顯，所以機(jī)器人系統(tǒng)輔助腎部分切除術(shù)大大地降低了圍術(shù)期出血的概率[3]。

自2004年Gettman等[4]首先報(bào)道了機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN)以來，該術(shù)式在國(guó)外多家醫(yī)院逐漸開展起來。我國(guó)多家大型醫(yī)院也陸續(xù)配備了機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)。隨著開展手術(shù)數(shù)量和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，術(shù)者操作技術(shù)也在逐漸提高，RALPN的適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[5-7]在手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)操作入路選擇、患者生存率、如何減少熱缺血時(shí)間及保護(hù)更多腎臟功能等方面進(jìn)行了探討，結(jié)果表明RALPN對(duì)局限性腎腫瘤的治療是一種安全、有效的術(shù)式。與普通腹腔鏡手術(shù)相比，其降低了手術(shù)難度、縮短了手術(shù)時(shí)間，體位擺設(shè)更為容易。由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是坐式操控，術(shù)者舒適度增加，大大降低了術(shù)者的勞動(dòng)強(qiáng)度。在熟練操作RALPN后，對(duì)減少熱缺血時(shí)間及在保護(hù)更多腎臟功能方面也有明顯優(yōu)勢(shì)。機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)提供的精細(xì)操作技術(shù)和精確三維解剖空間，為腎臟功能的保留和重建提供了新的工具[8]。因此，機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)是安全有效、創(chuàng)傷性小且能保護(hù)最多腎單位的微創(chuàng)手術(shù)。張巧云等[9]在分析20例行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者的臨床資料后，總結(jié)術(shù)前、術(shù)后患者的康復(fù)和護(hù)理，指出RALPN不但具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)降低了護(hù)理難度，提高了護(hù)理工作的效率。

2 快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念，是指在充分了解患者圍術(shù)期病理生理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用多種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療措施，促進(jìn)患者的快速康復(fù)[10]。術(shù)后快速康復(fù)的理念是由丹麥的Kehlet教授提出[11]，而后逐漸應(yīng)用到各類手術(shù)中。隨著快速康復(fù)理論的逐漸完善和臨床實(shí)踐應(yīng)用，在圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)治療，可以顯著縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用，且沒有增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和再次入院率[12]。

在圍術(shù)期護(hù)理上，應(yīng)用快速康復(fù)理念制訂護(hù)理方案，可使手術(shù)患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)減少，并發(fā)癥得到有效控制，從而達(dá)到快速康復(fù)的良好效果[13]?？焖倏祻?fù)理念強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)食給予營(yíng)養(yǎng)支持和早期下床活動(dòng)，降低手術(shù)對(duì)機(jī)體功能的影響，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)正常的生理機(jī)能[14-16]。盧惠明等[17]研究發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)護(hù)理有利于促進(jìn)患者康復(fù)，患者的住院舒適感較好，住院時(shí)間縮短，節(jié)約了醫(yī)療成本，而且手術(shù)的安全性明顯提高。

手術(shù)無論大小，對(duì)人體都是創(chuàng)傷，必然會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而術(shù)后恢復(fù)的快慢與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有較大關(guān)系。如何有效地減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)，微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)在其中的作用重大。微創(chuàng)手術(shù)的精細(xì)操作，可減少術(shù)中損傷，將手術(shù)創(chuàng)傷降到最低，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)快，明顯縮短患者住院時(shí)間。機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)的應(yīng)用，使得手術(shù)更加微創(chuàng)化，與快速康復(fù)理念相符合，兩者結(jié)合起來，達(dá)到良好的恢復(fù)效果。胡英娜[18]總結(jié)了機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用FTS理念的患者資料，指出快速康復(fù)理念的應(yīng)用可以使患者排便及排尿功能較快恢復(fù)，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間縮短，促進(jìn)正常飲食恢復(fù)，減少患者住院時(shí)間，治療效果滿意。米嘉希等[19]通過對(duì)比常規(guī)護(hù)理及快速康復(fù)護(hù)理在機(jī)器人輔助腹腔鏡腎腫瘤切除術(shù)的應(yīng)用效果，結(jié)果表明快速康復(fù)護(hù)理組術(shù)后并發(fā)癥較常規(guī)護(hù)理組減少，住院舒適感更好，護(hù)理滿意度更高。快速康復(fù)護(hù)理對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有顯著的作用。

3 術(shù)后護(hù)理

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)在給患者提供了更好治療效果的同時(shí)，也對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求。護(hù)理人員應(yīng)充分發(fā)揮健康宣教者與心理安慰者的作用，協(xié)助醫(yī)生共同促進(jìn)患者的康復(fù)[20]。

術(shù)后護(hù)理主要包括健康教育、引流管觀察、傷口護(hù)理、飲食指導(dǎo)及術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)等方面內(nèi)容，尤其在術(shù)后活動(dòng)的護(hù)理方面，快速康復(fù)影響較大。腎部分切除術(shù)由于保留了部分腎臟，過早活動(dòng)創(chuàng)面有出血風(fēng)險(xiǎn)，因此傳統(tǒng)的護(hù)理認(rèn)為至少需要絕對(duì)臥床2周[21]。但是患者由于活動(dòng)少，腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢，從而影響正常飲食的恢復(fù)；活動(dòng)少，末梢血液循環(huán)差，皮膚壓瘡發(fā)生率較高；在床上大小便難以適應(yīng)，住院舒適感差，不利于術(shù)后恢復(fù)。所以，在腎部分切除術(shù)后的護(hù)理工作中，如何盡可能地縮短術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間是一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容。

術(shù)后早期活動(dòng)是幫助患者術(shù)后快速康復(fù)的有效手段[22]，對(duì)恢復(fù)起到明顯的作用。主要原因?yàn)椋?1)促進(jìn)肺舒張，利于痰排出，減少肺部感染；(2)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速排氣排便，利于正常飲食的恢復(fù)；(3)早期可拔除尿管，降低尿路感染發(fā)生率[23]；(4)促進(jìn)血液循環(huán)，減少深靜脈血栓形成。王春英等[24]觀察早期活動(dòng)對(duì)腹腔鏡腎部分切除患者術(shù)后康復(fù)的影響，結(jié)果表明早期活動(dòng)組的并發(fā)癥發(fā)生率更低，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和排氣、排便恢復(fù)時(shí)間更短，而且住院時(shí)間更短，總體效果好于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組。蔡金花等[22]通過護(hù)理干預(yù)制訂合理方案，逐漸增加患者的運(yùn)動(dòng)量，將絕對(duì)臥床時(shí)間縮短至5～7 d，患者術(shù)后舒適度明顯改善，縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，加速患者康復(fù)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[25]。

傳統(tǒng)腎部分切除術(shù)后的患者絕對(duì)臥床時(shí)間為7～14 d，主要是為了避免腎臟縫合的創(chuàng)面裂開出血。微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代，特別是機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)具有較強(qiáng)的操作性，能夠在腎臟的任意方向進(jìn)行妥善牢靠的縫合[20]，因此RALPN術(shù)后患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下可以進(jìn)行早期活動(dòng)[26]。汪紅林等[27]研究認(rèn)為，為了防止腎部分切除術(shù)患者術(shù)后出血，建議絕對(duì)臥床5 d，護(hù)士在此期間指導(dǎo)患者在床上適當(dāng)活動(dòng)，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后第1天患者可在醫(yī)護(hù)人員或陪人協(xié)助下進(jìn)行軸線翻身，不可自行用力翻身，但可在床上輕微伸縮四肢。同時(shí)指導(dǎo)陪護(hù)人員給患者按摩雙下肢以促進(jìn)血液循環(huán)，減少下肢靜脈血栓形成。趙倩等[28]回顧性分析141例行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者的臨床資料，該組患者下地活動(dòng)時(shí)間為2～7 d，平均3.8 d，術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后平均住院時(shí)間為5.9 d，出院后進(jìn)行隨訪，無遲發(fā)性出血等不良事件。谷波等[29]的研究中也提倡早期活動(dòng)，其具體方案為：術(shù)后6 h即由平臥位改為半臥位；術(shù)后第1天即指導(dǎo)患者做自行翻身活動(dòng)，情況良好者可起床適當(dāng)活動(dòng)；術(shù)后第2天患者可以起床下地活動(dòng)2～3次，每次約10 min；術(shù)后第3天可在病房?jī)?nèi)適當(dāng)活動(dòng)，每次20～30 min。胡英娜[18]針對(duì)觀察組患者的具體情況，術(shù)后12～24 h患者可在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下行床上翻身等被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后24～48 h依次進(jìn)行坐位→床邊站立→病室內(nèi)行走→走廊內(nèi)行走，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間及次數(shù)，但在活動(dòng)時(shí)要注意保護(hù)好引流管，避免脫落。米嘉希等[19]認(rèn)為，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉非常重要，患者術(shù)后返回病房即可活動(dòng)四肢，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行四肢、呼吸鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后第2天在病情允許的情況下指導(dǎo)其下地活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)量。胡海金[30]認(rèn)為全面?zhèn)€性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理是高齡腎腫瘤患者安全度過腎部分切除術(shù)圍術(shù)期的重要保障，其術(shù)后具體活動(dòng)方案是：術(shù)后當(dāng)天絕對(duì)臥床，返回病房后可低半臥位，囑咐患者可進(jìn)行自動(dòng)的下肢肌肉收縮活動(dòng)；術(shù)后第1天可在護(hù)士及陪人幫助下被動(dòng)翻身，首次翻身后注意觀察有無出血或滲血情況；術(shù)后第2天可自行在床上翻身，注意觀察引流管引流液和小便的性狀及量；術(shù)后第3天予半臥位休息，情況允許者可下床活動(dòng)；術(shù)后第4天腫瘤位置較深者可在床上被動(dòng)翻身，之后逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后一般絕對(duì)臥床3～4 d，在此期間護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行臀部減壓，減少壓瘡發(fā)生。以上研究中各地術(shù)后護(hù)理運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方面雖然不一樣，難以達(dá)成一個(gè)統(tǒng)一的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，但個(gè)體化的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)方案是比較合理有效的。

目前，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患者的康復(fù)護(hù)理方法在不斷完善，但在國(guó)內(nèi)外研究中針對(duì)術(shù)后早期活動(dòng)方面存在首次下床活動(dòng)時(shí)間不統(tǒng)一、活動(dòng)頻度不統(tǒng)一的現(xiàn)象，不同醫(yī)院有不同的做法，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。隨著護(hù)理研究的進(jìn)一步深入及完善，有望探討出機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)后患者的最佳絕對(duì)臥床時(shí)間，明確早期下床活動(dòng)頻度及活動(dòng)量對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，從而促進(jìn)患者術(shù)后順利康復(fù)。