梁 穎 黃 珊

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴港市 537100)

【提要】 神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者大部分是昏迷、大小便失禁、長期臥床者，肌力差，使用各種醫(yī)療器械多、管道多，很容易發(fā)生壓力性損傷。如何減少壓力性損傷的發(fā)生，減輕患者的痛苦，需要護(hù)理人員對患者采取正確有效的預(yù)防措施，及時給予對癥處理。本文從壓力性損傷定義和分期更新、危險(xiǎn)因素、預(yù)防、護(hù)理等方面對壓力性損傷的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行闡述。

褥瘡又稱壓力性潰瘍或壓力性損傷，好發(fā)于骨隆突處，是由于局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而引起的組織損傷[1]。近年來壓力性潰瘍或壓力性損傷的患病率增高[2]，美國患病率為9.2%～15.5%[3]，我國住院患者的患病率為1.58%[4]。而神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者大部分是昏迷、大小便失禁、長期臥床者，肌力差，使用各種醫(yī)療器械多，各種管道多，更容易發(fā)生壓力性潰瘍或壓力性損傷，一直是護(hù)理工作的關(guān)注點(diǎn)。近年來，國內(nèi)外許多專家學(xué)者對壓力性潰瘍或壓力性損傷的護(hù)理提出了許多新理念、新方法，現(xiàn)綜述如下。

1 壓力性損傷的定義和分期更新

美國國家壓瘡顧問小組(NPUAP)于 2016年4月在美國芝加哥羅斯蒙特召開了關(guān)于壓瘡定義和分期的學(xué)術(shù)會議[5-6]，將“壓力性潰瘍”改為“壓力性損傷”，其常見于骨隆突部位，是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，或與使用醫(yī)療器械導(dǎo)致皮膚或局部黏膜的損傷有關(guān)，可伴有疼痛。NPUAP對分期進(jìn)行了重新界定，1～4期壓力性損傷基本相同，更改不大，主要更改1～4期的分期符號，把羅馬數(shù)字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)改為阿拉伯?dāng)?shù)字(1、2、3、4)。新增不可分期的壓力性損傷和深部組織壓力性損傷，同時把醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷和黏膜壓力性損傷歸納入壓力性損傷的范疇。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷和黏膜壓力性損傷是由于使用了相關(guān)醫(yī)療器械導(dǎo)致皮膚或局部黏膜損傷，損傷部位形狀與醫(yī)療器械形狀相同。

2 壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.1 壓力因素 壓力性損傷的發(fā)生受力學(xué)因素(壓力、剪切力、摩擦力)、患者的活動狀況、皮膚狀況、組織灌注不足、體溫、營養(yǎng)狀況和年齡等諸多因素影響[7]，而最主要的影響因素是壓力或壓力聯(lián)合剪切力。預(yù)防壓力性損傷最主要的措施是減輕壓力和剪切力的影響[8]。剪切力持續(xù)30 min以上即可造成深部組織的不可逆損害；摩擦力增加了壓力性損傷的易發(fā)性，容易損傷皮膚淺層。

2.2 醫(yī)療器械因素 器械相關(guān)性壓力性損傷多發(fā)生在使用醫(yī)療器械相應(yīng)的、組織較為薄弱的部位，其發(fā)生的部位、嚴(yán)重程度和醫(yī)療器械的使用種類與時間密切相關(guān)。神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者使用各種監(jiān)測儀器比較多，如呼吸機(jī)、無創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)儀、顱內(nèi)壓監(jiān)測等，如果使用不當(dāng)，很容易發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷。如監(jiān)測血壓、血氧飽和度時，指夾的使用時間過長，造成手指部位皮膚損傷；使用袖帶不當(dāng)，包袖帶處皮膚會出現(xiàn)壓力性損傷；氣管切開、氣管導(dǎo)管系帶導(dǎo)致頸部皮膚發(fā)生壓力性損傷；氣管導(dǎo)管壓迫舌、口唇容易發(fā)生壓力性損傷。此外，神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者有的是多發(fā)性損傷，患者有顱腦損傷合并頸椎骨折及上下肢體骨折，需要頸托、夾板固定，使用頸托、夾板處的皮膚容易發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷。

2.3 各種管路的壓迫 神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者使用的各種管道比較多，如顱內(nèi)引流管、氣管導(dǎo)管、胃管、尿管等。翻身時，若不注意梳理留置在患者身上的各種管道，就常常會將管道壓在身下，導(dǎo)致背部皮膚的損傷。

3 壓力性損傷的預(yù)防

3.1 勤翻身 翻身是預(yù)防壓力性損傷最經(jīng)濟(jì)有效的方法。神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者一般都是昏迷患者，不能自主翻身，因此要建立床頭翻身卡，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班。翻身的時間至少每2 h翻身1次，每次間隔時間至少15 min[9]，翻身時要避免拖、拉、推等動作，以免擦傷皮膚，而且不能忽略頭部，因?yàn)檎聿亢投苋菀装l(fā)生壓力性損傷。

3.2 安置正確的體位 正確的體位可以降低壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。搖起床頭時床尾也搖起，床頭最好不超過45°[10]。床頭搖起太高患者身體容易下滑，骶尾部受剪切力大，時間過長容易引起骶尾部出現(xiàn)壓力性損傷。側(cè)臥時，要在其背部墊上三角枕，使患者保持30°的斜側(cè)臥位，使皮膚承受的壓力減少到最小程度[11]，并且在患者的頭部、胸腹部、兩膝之間、腳部均可放置軟枕以支撐身體，避免皮膚出現(xiàn)壓力性損傷。

3.3 選擇合適的減壓設(shè)施 神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者最好預(yù)防性使用電動充氣式空氣床墊、泡沫或海綿減壓墊、水墊等。其中電動充氣式空氣床墊最實(shí)用，延長翻身時間也不會影響壓力性損傷的預(yù)防效果。也有研究認(rèn)為翻身時間可延長至4 h 1次[12-13]。

3.4 使用敷料 預(yù)防性使用減壓敷料可減輕經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的皮膚壓力，能有效降低壓力性損傷的發(fā)生率。

3.5 正確使用醫(yī)療器械 護(hù)士應(yīng)正確使用醫(yī)療器械，每班要檢查器械接觸部位的皮膚情況，觀察皮膚周圍組織有無壓力性損傷的跡象，適時變換醫(yī)療器械的位置，避免同一部位長期受壓而出現(xiàn)皮膚破損，必要時可在醫(yī)療器械與皮膚接觸的部位貼上敷貼以減輕壓力。為患者變換臥位時，要注意梳理各種管道，妥當(dāng)安置，確保各管道暢通，避免身體壓到管道。呼吸機(jī)管道的調(diào)節(jié)要妥當(dāng)，避免牽拉到氣管導(dǎo)管而壓迫舌、口唇導(dǎo)致壓力性損傷。管道采用“高舉平臺法”固定，避免管道直接接觸皮膚并壓迫皮膚引起醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷。

3.6 調(diào)節(jié)溫度 根據(jù)患者情況采取降溫或保溫措施。神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者一般都是顱腦損傷患者，易出現(xiàn)中樞性高熱，而中樞性高熱者常常需要給予降溫措施，用冰敷患者頭部及大血管處，患者肢端容易出現(xiàn)末梢循環(huán)差。故中樞性高熱患者既要冰敷頭部及大血管處，又要適當(dāng)給予肢端保溫措施。郭春梅等[14]的研究表明，采取適當(dāng)?shù)谋刈o(hù)理措施能有效降低壓力性損傷的發(fā)生率。

4 壓力性損傷的護(hù)理

4.1 1期壓力性損傷 1期壓力性損傷患者是護(hù)理工作的重點(diǎn)關(guān)注對象，只要在1期期間及時采取有效的護(hù)理措施，阻止壓力性損傷的發(fā)展，就有可能逆行性恢復(fù)正常。對1期壓力性損傷患者主要改善其受壓部位的血液循環(huán)，注意翻身，正確安置體位，選擇合適的減壓設(shè)施，使用減壓敷料，保持床單平整和清潔干燥。

4.2 2期壓力性損傷 對2期壓力性損傷患者，有水皰的先消毒皮膚再穿刺，把水皰里的水抽干，再貼水膠體敷料保護(hù)受損部位。傷口表淺、滲液少者，處理傷口后，在受損部位外貼水膠體敷料。翻身或搬運(yùn)患者時手法應(yīng)輕柔，避免拖、拉、拽、扯等動作，抬患者時身體要抬離床面，避免摩擦把水皰磨破皮而露出基底部，這樣不利于壓力性損傷愈合。敷料如無卷邊和脫落，通常1周左右更換，如有滲液、卷邊，應(yīng)及時更換敷料。

4.3 3～4期和不可分期的壓力性損傷 外科清創(chuàng)療法、負(fù)壓式封閉引流技術(shù)等是近幾年在壓力性損傷治療上比較流行的新方法。壞死量大，創(chuàng)面有大量滲液、膿性分泌物及壞死組織者，先用吸有生理鹽水的注射器清除患處滲出液、膿性分泌物，然后再行外科清創(chuàng)徹底清除壞死組織，直至露出新鮮創(chuàng)面。滲出液、膿性分泌物量大時，先使用負(fù)壓式封閉引流，及時清除瘡面滲出物和壞死組織，保持瘡面清潔，防止再次感染。滲出液、膿性分泌物較多時再使用藻酸鹽類敷料外敷。吳淳[15]運(yùn)用手術(shù)治療3期和4期壓力性損傷，總有效率達(dá)71.3%。選擇適合的敷料粘貼很重要，傷口基底呈黑色或有黃色腐肉，滲液少、較干燥、壞死量少時，則選擇水凝膠類清創(chuàng)膠自溶性清創(chuàng)。傷口周圍出現(xiàn)紅腫、滲液多、有異味、查血白細(xì)胞升高、有感染時，要做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果遵醫(yī)囑使用抗生素治療，聯(lián)合用含銀離子或納米銀抗菌敷料。

4.4 加強(qiáng)營養(yǎng) 營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓力性損傷的內(nèi)因，亦會影響到壓力性損傷的愈合。應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況有針對性地供給患者高蛋白質(zhì)、高維生素 C、高維生素 A、富含鋅等微量元素的食物，可促進(jìn)壓力性損傷的愈合。

綜上所述，預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生壓力性損傷，護(hù)理人員要有較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防范意識，掌握壓力性損傷發(fā)生的相關(guān)因素，早期采取預(yù)防措施，勤翻身，減輕壓力、摩擦力、剪切力，正確使用醫(yī)療器械、正確安置體位、選擇合適的減壓設(shè)施、預(yù)防性使用減壓敷料、改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，均可降低壓力性損傷的發(fā)生率。對已發(fā)生壓力性損傷的患者，應(yīng)依據(jù)具體情況采用不同的治療、護(hù)理方法，促進(jìn)壓力性損傷的愈合。對于重癥患者，對其行全面有效的綜合護(hù)理可以有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。