梁玲玲 鄭輝 王成偉 張歡 趙亞瓊 吳鳳琴 閻相麗 李紅 張海燕 許建明

（1.新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院骨病矯形外科，烏魯木齊 830002；2.新疆醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科，烏魯木齊 830000；3.新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院信息科，烏魯木齊 830002）

骨質(zhì)疏松是由于體內(nèi)骨量低，骨結(jié)構(gòu)破壞而導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折，其主要癥狀表現(xiàn)為疼痛、脊柱變形、骨折，患者有較高的致殘率和死亡率[1,2]。老年群體是骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群，且極易發(fā)生骨折，骨折后患者需長期臥床休養(yǎng)，但長期臥床又容易引起心肺功能衰竭、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、肺炎等并發(fā)癥，給患者和家庭帶來沉重的負擔[3,4]。研究顯示骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生受多方面因素影響，存在顯著的地域和種族差異[5-7]。新疆地區(qū)是多民族聚居的地區(qū)，不同民族有不同的生活和飲食習慣。本研究旨在分析新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素，從而為降低老年患者骨折再發(fā)風險提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：①符合骨質(zhì)疏松的診斷標準并隨訪至少24個月；②發(fā)生過初次骨折；③年齡＞60歲。

排除標準：①失訪病例；②非骨質(zhì)疏松導致的骨折；③合并其他影響骨代謝的疾病患者。

1.2 研究對象

2014年1月至2017年1月新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院收治的發(fā)生骨折的骨質(zhì)疏松患者1836例。320例患者獲得至少24個月隨訪，對其進行回顧性分析。患者年齡61～85歲，平均年齡（69.1±11.1）歲，其中男150例，女170例。再次骨折128例，未再次骨折192例。

1.3 觀察指標

收集所有患者的社會學資料、營養(yǎng)狀況、生活飲食習慣、臨床資料等。

1.3.1 社會學資料：包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、居住地。

1.3.2 營養(yǎng)狀況：包括體重指數(shù)、血紅蛋白水平。

1.3.3 生活飲食習慣：包括吸煙量、飲酒量、每天牛奶攝入量、每天運動時間等。

1.3.4 臨床資料：包括抗骨質(zhì)疏松治療、糖皮質(zhì)激素藥物治療、合并腦血管病、合并高血壓、合并糖尿病、骨生化指標[骨特異性堿性磷酸酶（bone characteristic alkaline phosphatase,BAP）、骨鈣素（bone gla-protein,BGP）、抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate resistant acid phosphatase,TRACP-5P）及維生素D（vitamin D,Vit D）]水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。年齡、體重指數(shù)、血紅蛋白、BAP、BGP、TRACP-5P及Vit D水平經(jīng)統(tǒng)計學分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗比較再次骨折組與無再次骨折組患者各觀察指標差異。采用決策樹CHAID模型和多因素Logistic回歸分析法分析新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 再次骨折發(fā)生情況

320例患者再次發(fā)生骨折128例（40.0%），其中髖部骨折47 例，尺橈骨遠端骨折22 例，肱骨近端骨折18例，脊柱骨折27例，其他14例。

2.2 再次骨折組與無再次骨折組患者各觀察指標比較

再次骨折組與無再次骨折組患者文化程度、收入水平、吸煙量、飲酒量、每天運動時間，抗骨質(zhì)疏松治療及激素治療，合并糖尿病、高血壓及腦血管病，BGP、Vit D水平差異均有統(tǒng)計學意義（表1）。

2.3 基于決策樹CHAID模型的再次骨折的危險因素分析

將是否再次骨折作為結(jié)果變量，表1中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為因素變量進行決策樹CHAID模型分析。結(jié)果顯示，新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素顯著性由高到低依次為抗骨質(zhì)疏松治療、合并腦血管病、合并高血壓、Vit D水平、文化程度及吸煙量（圖1）。

2.4 基于多因素Logistic回歸分析的再次骨折的危險因素分析

以是否再次骨折作為因變量，表1中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度、抗骨質(zhì)疏松治療及Vit D水平是新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素（表2）。

3 討論

3.1 新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折發(fā)生情況

本研究結(jié)果顯示，新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折發(fā)生率為40.0%，好發(fā)于髖骨、尺橈骨遠端，提示老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的概率較高。初次骨折后即便植入內(nèi)固定物也會因患者骨的質(zhì)量差、年齡較大不易愈合等因素，導致再次骨折。相關研究也顯示老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折發(fā)生率較高，好發(fā)于肱骨近端、髖骨、股骨近端、橈骨遠端等[8-10]。而多次脆性骨折會引起老年患者心理問題和心理創(chuàng)傷,對患者身心健康及生存治療均會造成嚴重影響[11,12]。故對老年骨質(zhì)疏松骨折患者應攝入含鈣量豐富、營養(yǎng)均衡、易吸收的飲食，同時注意安全，避免跌倒、碰撞等意外的發(fā)生，尤其加強對于髖骨、尺橈骨遠端等部位的保護，以減少再次骨折的發(fā)生。

表1 再次骨折組與無再次骨折組患者各觀察指標比較

3.2 新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素

本研究結(jié)果顯示，再次骨折組與無再次骨折組患者文化程度、收入水平、吸煙量、飲酒量、每天運動時間，抗骨質(zhì)疏松治療及激素治療，合并糖尿病、高血壓及腦血管病，BGP水平、Vit D水平差異均有統(tǒng)計學意義。為減少因為變量之間互相作用導致的偏倚，故進一步采用決策樹CHAID 模型和Logistic 回歸分析，兩者可以相互取長補短[13]。進一步分析結(jié)果顯示，抗骨質(zhì)疏松治療、合并腦血管病、合并高血壓、Vit D水平、文化程度及吸煙量成為新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素。

3.2.1 抗骨質(zhì)疏松治療和Vit D水平：決策樹CHAID模型分析結(jié)果顯示，抗骨質(zhì)疏松治療是新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的首要危險因素，Vit D 水平也是一個重要危險因素。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，未接受抗骨質(zhì)疏松治療患者再次骨折的風險是接受抗骨質(zhì)疏松治療患者的4.108倍；Vit D水平每降低1 個單位，再次骨折的風險將增加4.981 倍。老年人骨密度和骨強度呈逐年下降趨勢，此二者與骨折發(fā)生率呈負相關，若不及時有效的接受治療，則會進一步增加再次骨折的風險。而Vit D 則是治療的關鍵，其參與鈣的吸收，若體內(nèi)含量低則會導致鈣吸收障礙[14,16]，從而影響骨密度，發(fā)生再次骨折。研究發(fā)現(xiàn)骨密度每降低1 個標準差，骨折的風險上升數(shù)倍[17]。以上結(jié)果提示，對已經(jīng)發(fā)生過骨折的骨質(zhì)疏松患者更應該加強警惕，積極治療骨質(zhì)疏松，補充鈣質(zhì)和Vit D，提高骨骼韌性，減輕骨質(zhì)疏松程度，從而減少再次發(fā)生骨折的概率。

圖1 基于決策樹CHAID模型的新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素分析

表2 新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素Logistic回歸分析結(jié)果

3.2.2 文化程度：決策樹CHAID模型和Logistic回歸分析結(jié)果均顯示文化程度也是新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素，文化程度每降低1 個層次，再次骨折發(fā)生的風險就提高3.198倍。筆者認為，文化程度高的患者在疾病知識認知及理解方面較文化程度低的患者好，能夠更好維護健康，積極治療，故其再次骨折發(fā)生率減少。國內(nèi)外相關研究結(jié)果也顯示，文化程度可以作為改善骨折發(fā)生的一個因素[18,19]。本結(jié)果提示，對文化程度較低的骨質(zhì)疏松患者應加強健康教育，提高患者認知，促使患者主動積極治療，同時促使患者在飲食、運動、安全方面均進行科學安排，從而減少再次骨折的概率。

3.2.3 其他因素：決策樹CHAID 模型結(jié)果顯示合并腦血管病、合并高血壓及吸煙量是新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素，但上述因素并未進入Logistic 回歸方程，可能與Logistic 回歸分析需要更大樣本量有關，也可能和兩種多元分析方法切入點不同有關，需要進一步探討。高血壓和腦血管病患者血脂水平較高，外出活動量減少，肉類飲食減少，尤其是腦血管病患者有可能出現(xiàn)認知功能障礙導致摔倒等意外，易再次骨折，相關研究顯示心、腦血管疾病患者容易發(fā)生碰撞和摔倒，經(jīng)常發(fā)生骨折[20,21]。故對于有腦血管病和高血壓的老年骨密度疏松患者還應有效控制血壓、血脂，每日合理均衡飲食，如人體所需營養(yǎng)物質(zhì)及微量元素攝入不足時需及時補充。而國內(nèi)外研究顯示，吸煙人群骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率高于不吸煙人群[22，23]。本研究中吸煙多的患者更易發(fā)生骨折，這可能和香煙中有害物質(zhì)刺激破骨細胞生長、抑制成骨細胞增殖有關，同時香煙中的物質(zhì)可以減少雌激素及甲狀旁腺激素分泌，均可導致骨質(zhì)疏松，從而發(fā)生骨折[22]，故應該對吸煙患者告知吸煙危害，督促患者戒煙，從而減少再次骨折發(fā)生。

本研究存在的不足：（1）新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院雖然是新疆唯一一所骨科?？漆t(yī)院，有來自全疆各地的骨科患者，但畢竟只是一家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，可能僅能代表部分地區(qū)；（2）納入的樣本量僅為320例，其中再次骨折為128 例，對于Logisitic 危險因素篩查樣本量偏少，且未做預測模型，這些可能會影響篩查質(zhì)量；（3）納入的影響因素多為基線資料及少量的臨床資料，還缺乏營養(yǎng)狀態(tài)方面的資料。后期本研究將進行多地區(qū)、大樣本量、納入更多因素深入研究。

綜上所述，新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折仍具有較高的發(fā)生率，應告知患者可能再次骨折的誘因并做好相應措施預防，囑咐患者定期復查，特別對文化程度較低、大量吸煙、有腦血管病、高血壓的患者應積極控制自身疾病，同時吸煙患者戒煙、進行骨質(zhì)疏松治療才能有效減少再次骨折的風險。