基于“SHA2011”的遼寧省預(yù)防服務(wù)費(fèi)用核算與分析*

張志鵬 李可欣 張潤波 董園園 王 昕△

【提 要】 目的 本研究主要核算遼寧省2014年預(yù)防費(fèi)用的籌集與分配數(shù)據(jù)，探尋遼寧省健康產(chǎn)出提升空間。方法 采用衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011(SHA 2011)，核算遼寧省預(yù)防服務(wù)費(fèi)用。結(jié)果 2014年遼寧省預(yù)防服務(wù)總費(fèi)用為44.997億元，占經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用的6.18%，占GDP比重約0.17%，人均預(yù)防費(fèi)用約為106.02元；58.21%的預(yù)防費(fèi)用來自政府籌資方案，企業(yè)與機(jī)構(gòu)自籌貢獻(xiàn)了預(yù)防服務(wù)費(fèi)用的18.85%，來自家庭衛(wèi)生支出的費(fèi)用約占14.27%。結(jié)論 對于遼寧省預(yù)防服務(wù)，應(yīng)優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)；完善相關(guān)政策，緩解“以醫(yī)養(yǎng)防”現(xiàn)象，轉(zhuǎn)變“醫(yī)防脫節(jié)”現(xiàn)象。

2014年遼寧省個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重36.04%，與醫(yī)改初期降低個(gè)人衛(wèi)生支出占比至30.00%的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展目標(biāo)相量甚遠(yuǎn)[1]。有研究表明，公共醫(yī)療衛(wèi)生措施每獲得一個(gè)DALY約50美元，而最低標(biāo)準(zhǔn)的基本臨床服務(wù)每獲得一個(gè)DALY約100美元[2]。因此，優(yōu)化預(yù)防服務(wù)資源配置有助于推動健康服務(wù)從規(guī)模擴(kuò)張的粗放型發(fā)展轉(zhuǎn)變到質(zhì)量效益提升的綠色集約式發(fā)展。

目前，對于遼寧省的預(yù)防服務(wù)費(fèi)用研究還比較少，本研究采用SHA 2011分析遼寧省預(yù)防服務(wù)費(fèi)用，為優(yōu)化遼寧省衛(wèi)生資源配置，提高衛(wèi)生費(fèi)用使用效率提供數(shù)據(jù)支持與政策建議。

材料與方法

1.資料來源

本研究所用遼寧省預(yù)防總費(fèi)用數(shù)據(jù)來自遼寧省衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)以及遼寧省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。費(fèi)用配置比例數(shù)據(jù)源自對樣本機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場調(diào)查，主要通過訪談形式獲取。

2.抽樣方法

本研究采用多階段分層抽樣，最終納入省直機(jī)構(gòu)7家，大連市58家，遼陽市62家，盤錦市64家，鐵嶺市61家，共計(jì)252家單位。

3.核算方法

遼寧省實(shí)際開展的預(yù)防服務(wù)以項(xiàng)目為基礎(chǔ)，首先對實(shí)際開展的項(xiàng)目進(jìn)行核算，然后在每個(gè)項(xiàng)目下根據(jù)SHA2011中HC.6預(yù)防服務(wù)的六項(xiàng)分類進(jìn)行重新歸類。

結(jié) 果

1.基本情況

2014年遼寧省預(yù)防服務(wù)總費(fèi)用為44.997億元，占經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用的6.18%，占GDP比重約0.17%，人均預(yù)防費(fèi)用約為106.02元。

從遼寧省實(shí)際開展預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目來看，預(yù)防服務(wù)費(fèi)用主要用于免疫規(guī)劃、傳染病防治、婦幼衛(wèi)生等預(yù)防服務(wù)，其中免疫項(xiàng)目6.37億元，占比14.15%，傳染病防治和婦幼衛(wèi)生分別為5.01億元和4.98億元，分別占比11.12%和11.07%。值得注意的是，慢病防治以及老年人保健項(xiàng)目占比不是很高，均在4%左右，健康教育項(xiàng)目也只占2%。

2.預(yù)防服務(wù)功能配置分析

(1)籌資方案的功能配置

各籌資方案對預(yù)防服務(wù)補(bǔ)助流向有較大差異。其中政府籌資方案中有1/4用于流行病學(xué)監(jiān)測、危險(xiǎn)因素和疾病控制項(xiàng)目，其次分別用于疾病早期診斷、健康狀況監(jiān)測以及免疫項(xiàng)目，占比分別為18.98%、17.55%以及14.03%；企業(yè)與機(jī)構(gòu)自籌主要用于補(bǔ)償其提供的流行病學(xué)監(jiān)測、危險(xiǎn)因素和疾病控制項(xiàng)目(48.83%)，其次用于疾病早期診斷項(xiàng)目和健康狀況監(jiān)測項(xiàng)目，占比分別為23.71%和20.70%，而家庭衛(wèi)生支出主要用于健康狀況監(jiān)測項(xiàng)目(體檢)和免疫項(xiàng)目(二類疫苗)(見表1)。

3.預(yù)防服務(wù)費(fèi)用籌資分析

(1)各類預(yù)防服務(wù)費(fèi)用的籌資方案補(bǔ)償

總體來看，2014年預(yù)防服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償主要來自公共籌資方案中的政府籌資方案，占比達(dá)51.87%，其次為自愿籌資方案與家庭衛(wèi)生支出，二者基本持平，分別占比24.77%和23.35%。

表1 預(yù)防服務(wù)費(fèi)用中各籌資方案的功能流向構(gòu)成(%)(部分)

分項(xiàng)目來看，不同的預(yù)防服務(wù)籌資結(jié)構(gòu)有較大差異。面向公眾的服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用以政府籌資以及企業(yè)與機(jī)構(gòu)自籌為主，如信息、教育和咨詢項(xiàng)目中政府籌資方案和企業(yè)與機(jī)構(gòu)自籌分別占比55.17%和44.04%，流行病學(xué)監(jiān)測、危險(xiǎn)因素和疾病控制項(xiàng)目中政府籌資和企業(yè)與機(jī)構(gòu)自籌分別占比52.51%和46.53%。而面向個(gè)人的服務(wù)項(xiàng)目中家庭衛(wèi)生支出占比較高，如免疫項(xiàng)目和健康狀況監(jiān)測項(xiàng)目中家庭衛(wèi)生支出占比分別為53.61%和44.48%。

(2)各類預(yù)防服務(wù)提供機(jī)構(gòu)籌資方案補(bǔ)償

各類預(yù)防服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的籌資方案有較大差異。54.17%的醫(yī)院預(yù)防服務(wù)費(fèi)用來自醫(yī)院自籌，同時(shí)家庭衛(wèi)生支出也負(fù)擔(dān)了27.56%的預(yù)防費(fèi)用，均遠(yuǎn)高于政府籌資方案(18.27%)對其所開展服務(wù)的補(bǔ)償?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)防服務(wù)費(fèi)用主要來自公共籌資方案，其中強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)方案補(bǔ)償77.91%(表2)。

表2 各類預(yù)防服務(wù)費(fèi)用中各籌資方案補(bǔ)償給提供機(jī)構(gòu)的構(gòu)成(%)

4.預(yù)防服務(wù)費(fèi)用機(jī)構(gòu)配置分析

(1)預(yù)防服務(wù)費(fèi)用各籌資方案的機(jī)構(gòu)配置 從預(yù)防服務(wù)費(fèi)用籌資方案的機(jī)構(gòu)流向來看，政府籌資方案主要流向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，87.21%的籌資用于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而對醫(yī)院的補(bǔ)償只有對公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)?/10；企業(yè)和機(jī)構(gòu)自籌資金大部分發(fā)生在醫(yī)院，占比80.37%；家庭衛(wèi)生支出主要發(fā)生在醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，占比分別為54.00%和44.88%(表3)。

表3 預(yù)防服務(wù)費(fèi)用中各籌資方案的機(jī)構(gòu)流向構(gòu)成(%)(部分)

討論與建議

1.優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，加大社會醫(yī)療保險(xiǎn)對面向個(gè)人為主的預(yù)防服務(wù)的投入，減輕家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)

對遼寧省預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目籌資方案的構(gòu)成分析可知，面向個(gè)人為主的免疫項(xiàng)目及健康狀況監(jiān)測項(xiàng)目主要籌資均來自家庭衛(wèi)生支出，是家庭衛(wèi)生支出在預(yù)防服務(wù)方面的主要負(fù)擔(dān)。萬泉的研究認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和資金效率的提高，將成為降低個(gè)人衛(wèi)生支出比重的關(guān)鍵因素[1]。遼寧省預(yù)防服務(wù)費(fèi)用中政府籌資方案占比雖高，但總量并不大。由于低收入家庭用于體檢及二次免疫的機(jī)會成本較高，因此建議繼續(xù)加大政府投入的同時(shí)細(xì)化并提高社會醫(yī)療保險(xiǎn)對以面向個(gè)人為主的預(yù)防服務(wù)的投入項(xiàng)目與比重，減輕家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)，提高預(yù)防服務(wù)利用的公平性。

2.落實(shí)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展預(yù)防服務(wù)的補(bǔ)償政策，提高政府投入，緩解“以醫(yī)養(yǎng)防”現(xiàn)象

對籌資方案的分析可知，80.37%的機(jī)構(gòu)自籌發(fā)生在醫(yī)院，而醫(yī)院開展的預(yù)防服務(wù)有超過一半的經(jīng)費(fèi)是通過自籌所得，即用醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)貼預(yù)防服務(wù)，這提示醫(yī)院存在較為嚴(yán)重的“以醫(yī)養(yǎng)防”現(xiàn)象。而政府對預(yù)防服務(wù)的投入?yún)s大多流向了公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這與陳珊提出的公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償存在補(bǔ)償水平偏低、補(bǔ)償范圍太窄以及補(bǔ)償方式不明確[3]等現(xiàn)狀相吻合。在缺乏財(cái)政補(bǔ)償?shù)那闆r下，醫(yī)院不得不通過收費(fèi)收入自我補(bǔ)償，這無疑會降低醫(yī)院提供高質(zhì)量預(yù)防服務(wù)的意愿。因此建議政府細(xì)化并拓展對醫(yī)院開展各類公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償范圍，提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，收集實(shí)際開展信息，明確補(bǔ)償方式并落實(shí)補(bǔ)償政策。

3.針對老年人群，要做好其高發(fā)疾病的三級預(yù)防，凸顯預(yù)防服務(wù)效益

對遼寧省治療費(fèi)用的研究提示，遼寧省同年治療費(fèi)用占經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用的75.41%，遠(yuǎn)高于預(yù)防費(fèi)用，而面向老年人口的預(yù)防保健僅占全部預(yù)防服務(wù)費(fèi)用的4%[4]。這表明遼寧省醫(yī)療模式依舊存在重治療，輕預(yù)防的現(xiàn)象。另一方面，遼寧省65歲及以上人口比重已達(dá)12.01%，增長率為6.00%[5]。有研究顯示老齡人口每增加1%，人均衛(wèi)生費(fèi)用將上升35%[6]。李紅浪提出老齡化是不可控因素，但針對其潛在衛(wèi)生服務(wù)需求，開展基層衛(wèi)生服務(wù)，重視其慢性病的管理能有效控制衛(wèi)生費(fèi)用增長[7]。因此，建議在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)針對老年人群高發(fā)疾病開展合理而價(jià)廉的預(yù)防服務(wù)，以控制其衛(wèi)生費(fèi)用增長。

4.可適當(dāng)增加計(jì)劃免疫范圍，以降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

遼寧省預(yù)防服務(wù)家庭衛(wèi)生支出中36.04%用于免疫項(xiàng)目，預(yù)防接種作為一種投入產(chǎn)出高的預(yù)防服務(wù)，對其投入一定比例的社?；鹂梢蕴岣哔Y金的使用效率以及居民的健康水平[8]。侯萬里的研究認(rèn)為，將二類疫苗納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍存在巨大需求[9]。因此建議將部分二類疫苗納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以降低二類疫苗的經(jīng)濟(jì)障礙與自付額度。

5.擴(kuò)大健康教育的范圍及程度，提高居民預(yù)防服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變“醫(yī)防脫節(jié)”現(xiàn)象

遼寧省用于健康教育的資金僅占全部預(yù)防服務(wù)費(fèi)用的2.1%。調(diào)查顯示，與藥物治療相比，健康教育收效高，投入低，可看作是治療慢性病的一種手段[10]。但健康教育作為公共產(chǎn)品，離不開政府的支持。因此，建議政府完善對開展健康教育的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)補(bǔ)助，并鼓勵其進(jìn)一步擴(kuò)大健康教育的范圍及程度，并對高發(fā)疾病和特殊人群開展有針對性的教育活動，提高居民預(yù)防服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變“醫(yī)防脫節(jié)”現(xiàn)象。