希望和樂(lè)觀在終末期癌癥患者社會(huì)支持與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙間的中介作用*

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)病房(110022) 趙欣欣 王玉梅

【提 要】 目的 分析終末期癌癥患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)水平及其與社會(huì)支持的關(guān)系，探索希望和樂(lè)觀在社會(huì)支持與PTSD癥狀關(guān)系間的中介作用。方法 通過(guò)中國(guó)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)病房的165例住院患者，采用自填式問(wèn)卷調(diào)查的方法，調(diào)查患者的社會(huì)支持、樂(lè)觀、希望、PTSD癥狀和人口學(xué)-臨床變量。應(yīng)用分層回歸分析法探索希望和樂(lè)觀在社會(huì)支持與PTSD癥狀關(guān)系間的中介作用。結(jié)果 終末期癌癥患者PTSD患病率為25.2%。終末期癌癥患者社會(huì)支持、希望和樂(lè)觀與PTSD癥狀顯著負(fù)相關(guān)。在控制協(xié)變量后，社會(huì)心理因素解釋PTSD癥狀變化占30.7%。樂(lè)觀和希望在社會(huì)支持與PTSD癥狀關(guān)系中起到部分中介作用。結(jié)論 終末期癌癥患者PTSD癥狀比較嚴(yán)重，社會(huì)支持、樂(lè)觀和希望對(duì)PTSD有較好的解釋作用。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)是由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷導(dǎo)致的延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙，主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗(yàn)、回避與情感麻木及持續(xù)的高警覺(jué)[1]。癌癥作為一種常見(jiàn)的危及生命的慢性疾病，是引發(fā)PTSD的應(yīng)激源之一[2]。癌癥的確診及伴隨的身心癥狀不但給患者帶來(lái)軀體的痛苦，而且對(duì)其心理也是沉重的打擊，進(jìn)而觸發(fā)PTSD癥狀。

臨床研究表明，癌癥患者PTSD癥狀與抑郁和焦慮存在共病現(xiàn)象，而這會(huì)掩蓋PTSD癥狀進(jìn)而導(dǎo)致延誤對(duì)個(gè)體PTSD的診斷[3]。此外，PTSD癥狀還會(huì)損害癌癥患者的總體健康、降低生命質(zhì)量、減少生存時(shí)間[4]。目前我國(guó)對(duì)癌癥患者PTSD影響因素的研究主要局限于人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量和臨床治療指標(biāo)，例如劉俐惠和李玉香等發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、癌癥類型、文化程度和患病時(shí)間與癌癥患者PTSD患病率顯著相關(guān)[5-6]。隨著心理社會(huì)腫瘤學(xué)的不斷發(fā)展，社會(huì)心理因素對(duì)癌癥患者PTSD 的影響逐漸成為相關(guān)領(lǐng)域的研究重點(diǎn)[7-9]。基于現(xiàn)有理論和有關(guān)文獻(xiàn)，本研究探索外在社會(huì)支持和內(nèi)在心理資源與終末期癌癥患者PTSD癥狀的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

社會(huì)支持是心理社會(huì)腫瘤學(xué)領(lǐng)域中研究較為廣泛的變量。研究證明，社會(huì)支持有利于癌癥患者的心理和生理健康，緩沖應(yīng)激性生活事件的不良影響，而社會(huì)孤立和不充分的社會(huì)支持會(huì)導(dǎo)致無(wú)望、關(guān)系緊張和溝通受損[10-11]；另一方面，隨著積極心理學(xué)的興起，內(nèi)在積極心理變量在癌癥患者治療和康復(fù)過(guò)程中所起的作用日益增加。希望是一種基于內(nèi)在成功感的積極動(dòng)機(jī)狀態(tài)，它包括一種目標(biāo)指向的能量與動(dòng)機(jī)，用來(lái)達(dá)到目標(biāo)的途徑與計(jì)劃[12]。樂(lè)觀作為一種穩(wěn)定的人格特質(zhì)，指的是對(duì)未來(lái)的總體期望，相信好的事情比壞的事情更有可能發(fā)生，而這種積極期望將會(huì)強(qiáng)化為了達(dá)到目標(biāo)所付出的努力[13]。雖然研究表明希望和樂(lè)觀可以改善癌癥患者的身心癥狀，提高生命質(zhì)量[14-15]，但是國(guó)內(nèi)外關(guān)于終末期癌癥患者PTSD與希望和樂(lè)觀的研究相對(duì)較少。本研究旨在了解終末期癌癥患者的PTSD及其與社會(huì)支持的關(guān)系，探索心理資源(希望，樂(lè)觀)在社會(huì)支持和PTSD間的中介作用，為今后的研究和心理干預(yù)提供可借鑒的實(shí)證基礎(chǔ)。

資料與方法

1.研究對(duì)象

選取2016年1月到2018年1月在中國(guó)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院寧養(yǎng)病房的206例住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥ 18 歲；②經(jīng)病理診斷為終末期癌癥，即確診為Ⅳ期，針對(duì)腫瘤治療無(wú)效的患者；③預(yù)期生存期 ≤ 6個(gè)月；④自愿參加并能正確應(yīng)答問(wèn)題，能獨(dú)立或在調(diào)查員幫助下填寫研究問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神系統(tǒng)疾??；②既往有精神病史者和認(rèn)知障礙者；③藥物、酒精依賴者。共計(jì)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷206份，有效問(wèn)卷165份(有效應(yīng)答率80.1%)?；颊呷朐汉?，均根據(jù)病情給予營(yíng)養(yǎng)支持、止痛對(duì)癥和心理治療等姑息性治療。

2.研究工具

(1) PTSD癥狀

采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表-平民版(the PTSD checklist-civilian version，PCL-C)測(cè)量PTSD的相關(guān)癥狀，包括闖入性思維、回避/麻木和高應(yīng)激[2]。PCL-C包括17個(gè)條目，采用5點(diǎn)Likert評(píng)分：1(從無(wú))至5(極重)。PCL-C的合計(jì)得分為17～85，得分越高，PTSD相關(guān)癥狀越嚴(yán)重。可以憑借PCL-C的臨界值(50)來(lái)初步判斷是否有PTSD癥狀[16]。本研究中，PCL-C的Cronbach′s α系數(shù)為0.952，其中闖入性思維、回避/麻木和高應(yīng)激三個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.889、0.900和0.915。

(2)社會(huì)支持

社會(huì)支持的測(cè)量采用多維領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(multidimensional scale of perceived social support，MSPSS)[17]，共包括12個(gè)條目和3個(gè)維度(家人、朋友、重要他人)，采用7級(jí)計(jì)分方式：從1(極不同意)到7(極同意)，其合計(jì)得分為12～84。得分越高，領(lǐng)悟到的社會(huì)支持水平越高。在本研究中，MSPSS的Cronbach′s α系數(shù)為0.957，其中家人支持、朋友支持和重要他人支持三個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.921、0.939和0.919。

(3)希望

希望的測(cè)量采用由Snyder等編制的ADHS，該量表由12個(gè)條目組成，包括意愿(agency)和途徑(pathways)兩個(gè)維度，另外4個(gè)項(xiàng)目不計(jì)入總分。以Likert 4級(jí)等距尺度計(jì)分，從1“完全不正確”到4“完全正確”[12]。在本研究中，意愿的Cronbach′s α系數(shù)為0.729，途徑的Cronbach′s α系數(shù)為0.797。

(4)樂(lè)觀

樂(lè)觀的測(cè)量采用由Scheier等編制的LOT-R，LOT-R由6道題目組成，采用5點(diǎn)Likert計(jì)分，1表示非常不同意，5表示非常同意。其中第4、5、6題為反向評(píng)分[13]。本研究中，LOT-R的Cronbach′s α系數(shù)為0.618。

3.統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。t檢驗(yàn)和單因素方差分析(ANOVA)比較研究變量的組間差異，當(dāng)多組間有差異時(shí)，采用最小顯著差法(least-significant-difference，LSD)進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較。Pearson相關(guān)分析檢驗(yàn)研究變量之間的相關(guān)關(guān)系。利用多元分層回歸分析確定老年癌癥患者PTSD癥狀與社會(huì)心理因素之間的關(guān)系，并檢驗(yàn)希望和樂(lè)觀的中介作用，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中介效應(yīng)的驗(yàn)證采用溫忠麟提出的中介效應(yīng)分析的方法[18]，若加入中介變量后，自變量的回歸系數(shù)降低且P<0.05，則說(shuō)明中介變量有不完全的中介作用；若回歸系數(shù)降低且P>0.05，則說(shuō)明中介變量有完全的中介作用。

結(jié) 果

1.人口統(tǒng)計(jì)學(xué)基本情況

調(diào)查的165名終末期癌癥患者中，男性86人(52.1%)，女性79人(47.9%)；年齡分布35～83歲，平均年齡為55.47±11.02%；已婚/同居者占68.4%(113人)；小學(xué)及初中66 人，高中及中專53人，大專及以上46人。癌癥類型以肝癌(31.5%)和胃癌(19.4%)為主；平均診斷時(shí)間為4.50±3.52月，分布為1～67月；伴有慢性病的患者為93%(56.4%)。其中PTSD癥狀患病率為25.2%(PCL-C ≥ 50)。

表1 終末期癌癥患者PTSD癥狀的單因素分析(N=165)

a,b采用最小顯著差法(least-significant-difference，LSD)進(jìn)行兩兩比較，上標(biāo)不同字母的組別代表兩兩比較有差異(P<0.05)。PTSD：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，post-traumatic stress disorder

2.終末期癌癥患者PTSD癥狀的組間差異

由表1所示，通過(guò)t檢驗(yàn)和方差分析比較，教育程度和診斷至今時(shí)間對(duì)終末期癌癥患者有顯著影響，其中大專及以上患者的PTSD得分顯著低于其他組別，診斷至今時(shí)間小于3個(gè)月的PTSD得分顯著高于其他組別。

3.終末期癌癥患者PTSD癥狀和社會(huì)支持與希望-樂(lè)觀的相關(guān)性

如表2所示，社會(huì)支持(r=-0.246，P<0.01)、希望(r=-0.194，P<0.01)和樂(lè)觀(r=-0.427**，P<0.01)與患者PTSD癥狀呈顯著負(fù)相關(guān)。此外，社會(huì)心理因素間呈中度相關(guān)(r的范圍為0.351至0.389)。

4.希望和樂(lè)觀在社會(huì)支持與終末期癌癥患者PTSD癥狀間的中介作用

表2 終末期癌癥患者PTSD與社會(huì)支持和希望樂(lè)觀的相關(guān)性(Pearson′s r)

*：**P<0.01PTSD：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，post-traumatic stress disorder

表3 社會(huì)支持、希望和樂(lè)觀對(duì)PTSD的多元分層回歸分析

*P<0.05;**P<0.01PTSD：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，post-traumatic stress disorder

多層回歸第一步控制教育程度和診斷至今時(shí)間(模塊1)，第二步加入自變量社會(huì)支持(模塊2)，第三步加入希望和樂(lè)觀(模塊3)。結(jié)果顯示，社會(huì)支持與PTSD癥狀顯著負(fù)相關(guān)(β=-0.248，P<0.01)，解釋PTSD癥狀13.7%的變化，希望(β=-0.273，P<0.01)和樂(lè)觀(β=-0.452，P<0.01)與PTSD癥狀顯著負(fù)相關(guān)，額外解釋PTSD癥狀19.1%的變化。根據(jù)溫忠麟的中介檢驗(yàn)方法，由于社會(huì)支持的標(biāo)化回歸系數(shù)從0.248減少到0.195，因此希望和樂(lè)觀在社會(huì)支持與PTSD癥狀關(guān)系中起到了部分中介作用。

討 論

現(xiàn)階段針對(duì)我國(guó)終末期癌癥患者PTSD患病率的研究較少。本研究的結(jié)果表明，PTSD癥狀患病率為25.2%(PCL-C≥ 50)，高于之前采用的相同臨界值來(lái)測(cè)量非霍奇金淋巴瘤(7.4%)[19]、婦科腫瘤(6.08%)[20]、乳腺癌(11%)[21]和其他癌癥人群(10.1%)的患病率[22]。本研究中終末期癌癥患者的PTSD患病率較高可能由于其身心特殊性所致。終末期癌癥患者的生理機(jī)能處于較低水平，患病后由于社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變使心理上產(chǎn)生落差，容易降低自我價(jià)值評(píng)價(jià)；另一方面，在終末階段處理癌癥問(wèn)題時(shí)，患者可能更容易產(chǎn)生妥協(xié)放棄心理，因此心理方面也較為脆弱，進(jìn)而觸發(fā)或加重PTSD癥狀。

本研究通過(guò)對(duì)患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)與PTSD癥狀的單因素分析，發(fā)現(xiàn)教育程度和診斷至今時(shí)間與PTSD癥狀顯著相關(guān)。教育程度高的患者PTSD水平低的原因可能是由于患者對(duì)疾病和醫(yī)學(xué)知識(shí)的認(rèn)知和接受能力較強(qiáng)，其醫(yī)療保障或經(jīng)濟(jì)條件較好，因此對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)憂較少。此外，相較于教育程度低的患者，教育程度高的患者可能會(huì)與醫(yī)生更好地溝通，能更好的配合治療并遵從醫(yī)囑[23]。診斷至今時(shí)間小于3個(gè)月的患者PTSD得分最高，這可能是因?yàn)樾略\斷的患者要在短時(shí)間內(nèi)面對(duì)強(qiáng)烈的生理、心理和社會(huì)功能的變化，進(jìn)而觸發(fā)或加重PTSD癥狀，而隨著時(shí)間推移，患者可能逐漸適應(yīng)癌癥診斷以及相關(guān)的應(yīng)激源，PTSD癥狀有所緩解。

本研究的結(jié)果表明，社會(huì)支持、希望和樂(lè)觀和患者PTSD癥狀顯著負(fù)相關(guān)，在控制協(xié)變量的影響下，社會(huì)心理因素的解釋力為30.7%。此外，本研究進(jìn)一步證實(shí)希望和樂(lè)觀部分地中介了社會(huì)支持與PTSD癥狀之間的關(guān)系。結(jié)果表明，社會(huì)支持不但與PTSD癥狀直接相關(guān)，而且還通過(guò)希望和樂(lè)觀間接影響PTSD癥狀。社會(huì)支持作為一種重要的外在環(huán)境(社會(huì))資源，影響終末期癌癥患者的身心健康和行為模式，促進(jìn)積極心理資源的儲(chǔ)存和提高,進(jìn)而改善PTSD癥狀。這可能是由于希望和樂(lè)觀作為積極心理資源，有助于人們?cè)趩?wèn)題中找到積極的意義，減少消極的情緒[24]。這說(shuō)明除了提高社會(huì)支持外，干預(yù)措施也可以關(guān)注于希望和樂(lè)觀的培養(yǎng)。因此，在對(duì)終末期癌癥患者進(jìn)行臨終關(guān)懷服務(wù)時(shí)，可采取循證的方法提升患者的希望和樂(lè)觀水平。

終末期癌癥患者作為一個(gè)特殊的弱勢(shì)群體，具備特殊的身心特征。因此他們不僅承受軀體癥狀帶來(lái)的痛苦，還面臨巨大的心理和社會(huì)壓力，進(jìn)而損害他們的心理健康水平。本研究結(jié)果提示，醫(yī)務(wù)工作可以通過(guò)實(shí)施特定的社會(huì)心理干預(yù)，提高患者的外在社會(huì)支持以及希望和樂(lè)觀水平，進(jìn)而幫助終末期癌癥患者保持良好的生存狀態(tài)，使其減輕痛苦，提高心理健康水平。