重度燒傷患者院內(nèi)感染的發(fā)生情況及預防措施研究

趙春月，張愛茹，戶艷霞

燒傷是臨床上常見的疾病，主要是指人體因接觸腐蝕性、高溫物質(zhì)、電流、強輻射物質(zhì)所引發(fā)的一種損傷，因熾熱金屬液體或固體、激光、火焰等所引發(fā)的組織損害也可稱為燒傷[1-2]。燒傷患者均存在不同程度的皮膚和組織損傷，導致天然屏障遭到破壞，因此，醫(yī)院感染的發(fā)生率增大，特別是重度燒傷患者機體免疫力降低，致病菌侵入的幾率更大[3]。局部感染能夠繼發(fā)全身性感染，病情嚴重者會對患者的生命造成威脅[4]。因此對于重度燒傷患者應積極分析相關(guān)的危險因素并提出相應的預防措施，以改善患者預后。本研究主要是對重度燒傷患者院內(nèi)感染的發(fā)生情況進行分析，并根據(jù)發(fā)生原因提出相應的預防措施，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年4月—2018年9月北京積水潭醫(yī)院收治的重度燒傷患者86例為研究對象。納入標準：入院前均未發(fā)生感染；重度燒傷患者[5]；患者及其家屬對本研究知情同意。排除標準：伴有凝血功能障礙患者；伴有傳染性疾病者；入院前發(fā)生感染者；伴有先天性免疫缺陷者。86例患者中男51例，女35例，年齡27～72歲，平均（51.98±11.32）歲。燒傷原因：火焰燒傷55例，熱液燙傷18例，化學燒傷8例，其他5例。并根據(jù)是否發(fā)生院內(nèi)感染分為感染組與非感染組，分析2組患者臨床資料。本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 取樣方法 由專業(yè)人員采集患者標本，包括痰液、分泌物、尿液、深靜脈置管尖端血液等，所有標本均嚴格按照無菌操作進行采集，并及時送往檢驗科檢驗，進行細菌培養(yǎng)。

1.2.2 收集臨床資料 由燒傷科人員對患者一般資料進行收集，包括性別、年齡、侵入性操作、低蛋白血癥、應用抗菌藥物情況、住院時間、手術(shù)時間、伴有基礎(chǔ)病等，同時抽取患者清晨空腹靜脈血，應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組患者IL-23、IL-18水平，對比分析感染組與非感染組炎癥因子的水平差異。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計86例患者院內(nèi)感染發(fā)生率，分析發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素，院內(nèi)感染患者感染部位及病原菌構(gòu)成比，同時分析病原菌耐藥性，并對所有入組患者進行為期半年的隨訪，對比感染組與非感染組患者預后。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料呈正態(tài)分布，以±s表示，2組間比較用成組t檢驗（組間方差齊）；2組計數(shù)資料比較用四格表χ2檢驗。感染相關(guān)危險因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 院內(nèi)感染發(fā)生率及感染部位 86例患者中發(fā)生院內(nèi)感染36例，院內(nèi)感染發(fā)生率為41.86%，感染部位主要為創(chuàng)面感染，其次是肺部感染和消化系統(tǒng)感染，見表1。

表1 院內(nèi)感染發(fā)生率及感染部位Table 1 Incidence and sites of nosocomial infection

2.2 患者發(fā)生院內(nèi)感染危險因素的單因素分析 感染組與非感染組患者年齡≥60歲及性別對比差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。與非感染組對比，感染組患者存在侵入性操作、手術(shù)時間＞3 h、住院時間＞30 d、使用抗生素＞2種、低蛋白血癥所占比例及IL-23、IL-18水平顯著升高（P均＜0.05），見表2。

2.3 患者發(fā)生院內(nèi)感染危險因素的多因素分析 Logistic回歸分析顯示，伴有基礎(chǔ)病、使用抗生素＞2種、侵入性操作、低蛋白血癥、住院時間＞30 d均是引發(fā)重度燒傷患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素（P均＜0.05），見表3。

2.4 病原菌種類 36例發(fā)生院內(nèi)感染患者的分泌物培養(yǎng)出病原菌61株，其中革蘭陰性菌32株，以銅綠假單胞菌為主，占24.59%，革蘭陽性菌29株，以金黃色葡萄球菌為主，占22.95%，具體見表4。

2.5 病原菌耐藥情況 革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌與肺炎克雷伯菌對氨芐西林、慶大霉素等具有較高的耐藥率，對亞胺培南的敏感性較高，具體見表5。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌對比呋喃妥因、哌拉西林／舒巴坦、克林霉素的耐藥率較高，對萬古霉素敏感性較好，具體見表6。

2.6 患者預后 隨訪截止時間為2019年4月，無失訪患者。感染組死亡8例，病死率為22.22%，非感染組死亡4例，病死率為8.00%，感染組病死率顯著高于非感染組（χ2=3.982，P=0.046）。

3 討 論

燒傷是由火焰、高溫固體、強輻射等所造成的損傷，燒傷程度因高溫作用時間長短、溫度不同而不同，可分為輕度、中度及重度燒傷[6-7]。重度燒傷病房是醫(yī)院侵入性操作較為集中的區(qū)域，患者發(fā)生院內(nèi)感染的幾率較高，有些醫(yī)院燒傷病房設(shè)備環(huán)境、人員配置、占地面積及診治操作等均存在一定的缺陷，極有可能發(fā)生交叉感染[8-9]。而院內(nèi)感染的發(fā)生會導致患者皮膚創(chuàng)面加深，病情加重，致使患者的創(chuàng)面愈合時間延長，并且可能會引發(fā)高代謝、高消耗，導致患者營養(yǎng)不良，嚴重者會導致死亡[10-12]，因此積極尋找引發(fā)院內(nèi)感染的危險因素，并提出相應預防措施一直是臨床工作者關(guān)注的重點。

本研究結(jié)果顯示，86例重度燒傷患者中發(fā)生院內(nèi)感染36例，發(fā)生率高達41.86%，與以往研究報道一致[1]。在影響因素分析中顯示，伴有基礎(chǔ)病、使用抗生素＞2種、侵入性操作、低蛋白血癥、住院時間＞30 d均是引發(fā)重度燒傷患者院內(nèi)感染的影響因素，其中對于伴有心腦血管疾病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，長期處于高血壓、高血糖狀態(tài)，導致患者免疫系統(tǒng)受到損傷，免疫功能降低，因此增加了病原菌入侵的幾率。對于在住院期間應用2種以上抗生素的患者發(fā)生院內(nèi)感染的風險極高，抗生素的使用過多、過濫，特別是多種廣譜抗生素聯(lián)合應用，會出現(xiàn)菌群交替、更換的現(xiàn)象，會使細菌的耐藥性增強，而導致臨床治療效果降低，使院內(nèi)感染發(fā)生幾率升高[13]。重度燒傷患者在治療過程中還須要進行有創(chuàng)呼吸機、侵入性檢查、留置導尿管、氣管插管等侵入性操作，這些侵入性操作均會對機體造成損傷，也會增加病原菌入侵的幾率，因此存在侵入性操作的患者院內(nèi)感染發(fā)生率較高[14]。伴有低蛋白血癥者的主要表現(xiàn)為營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良者機體免疫力低，對外界病原菌抵抗力較差，因此容易發(fā)生院內(nèi)感染[15]。醫(yī)院內(nèi)病原菌較多，隨著住院時間的延長，患者發(fā)生院內(nèi)感染的幾率則增大。

表2 院內(nèi)感染危險因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors of nosocomial infection

表3 院內(nèi)感染危險因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of risk factors of nosocomial infection

表4 病原菌種類Table 4 Types of pathogenic bacteria

表5 革蘭陰性菌耐藥情況Table 5 Drug resistance of Gram-negative bacteria

表6 革蘭陽性菌耐藥情況Table 6 Drug resistance of Gram-positive bacteria

在病原菌構(gòu)成比及耐藥性分析中顯示，36例發(fā)生院內(nèi)感染的患者的分泌物培養(yǎng)出病原菌61株，其中革蘭陰性菌32株，以銅綠假單胞菌為主，占24.59%，革蘭陽性菌29株，以金黃色葡萄球菌為主，占22.95%。革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌與肺炎克雷伯菌對氨芐西林、慶大霉素等具有較高的耐藥率，對亞胺培南的敏感性較高。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌對呋喃妥因、哌拉西林／舒巴坦、克林霉素的耐藥率較高，對萬古霉素敏感性較好。在預后分析中顯示，感染組患者病死率明顯高于非感染組，說明重度燒傷患者發(fā)生院內(nèi)感染會嚴重威脅患者預后，因此臨床應對相應影響因素進行提前干預，以改善患者預后。

針對以上危險因素，本研究認為應從以下幾點進行預防干預。①保持良好的住院環(huán)境。住院環(huán)境對患者的身心具有較大的影響，病房內(nèi)要干凈整潔，保持良好通風，對病情好轉(zhuǎn)者及時轉(zhuǎn)換病房，對病房及時消毒。②加強對侵入性操作的護理。侵入性操作應嚴格按照無菌規(guī)則進行，呼吸機管路應送供應室集中消毒。同時醫(yī)護人員的雙手、醫(yī)療器械也要進行嚴格的消毒滅菌，手術(shù)室空氣也須要進行消毒，避免創(chuàng)面、器械接觸到空氣中的病菌。③基礎(chǔ)疾病的治療。在住院期間對于伴有基礎(chǔ)疾病的患者，應給予控制血壓、控制血糖等基礎(chǔ)治療，提高機體的抵抗能力，對于伴有低蛋白血癥的患者可輸注血清白蛋白，以使機體免疫力提高。④規(guī)范抗生素的應用。醫(yī)生應嚴格遵循抗生素的應用準則，做到合理應用，禁止濫用抗生素。⑤加強營養(yǎng)支持。對于重度燒傷患者應該加強營養(yǎng)支持干預，給予足夠的營養(yǎng)物質(zhì)與熱量，提高機體免疫力。

綜上所述，重度燒傷患者院內(nèi)感染發(fā)生率較高，且影響因素較多，在臨床治療及護理過程中應針對相關(guān)危險因素制定相應的預防措施，以改善患者預后，同時根據(jù)耐藥情況選擇適合的抗生素治療。