劉春梓，張曉寧，王煥弟，張飛飛，于燕波

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）為高度惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)腫瘤相關(guān)疾病病死率中排名第三，在我國位居第二位[1-2]。HCC起病隱匿，很難早期診斷，不少患者在初診時(shí)已進(jìn)展為疾病晚期，系統(tǒng)性治療為這些患者的主要治療方式。索拉菲尼是一種口服多激酶抑制劑，通過抑制腫瘤細(xì)胞增殖和抗血管生成，達(dá)到抗腫瘤的目的，是目前惟一獲得認(rèn)可的用于HCC系統(tǒng)性治療的靶向藥物[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，索拉菲尼可延長晚期 HCC 患者的總生存期和進(jìn)展期[5]。索拉菲尼的服用可能受患者知識(shí)、信念、心理及社會(huì)等多種因素影響，大部分患者在院外服用該藥時(shí)易出現(xiàn)漏服藥或不能堅(jiān)持服藥的情況。多項(xiàng)對(duì)HIV/AIDS患者、結(jié)核患者的研究表明，家庭支持是影響患者服藥依從性的重要因素之一，家庭的關(guān)懷度對(duì)于患者積極面對(duì)疾病和困難有重要的作用[6-9]。但關(guān)于家庭關(guān)懷影響的研究目前剛起步，尚沒有與索拉菲尼服藥依從性間關(guān)系的報(bào)道。因此，本研究通過對(duì)HCC患者一般情況、服用索拉菲尼依從性及家庭關(guān)懷度進(jìn)行調(diào)查分析，了解其服藥依從性及家庭關(guān)懷度的現(xiàn)狀，探討家庭關(guān)懷度對(duì)患者服藥依從性的影響，為臨床醫(yī)務(wù)人員護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法選擇2017年2月—2018年7月于中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心介入科住院并服用索拉菲尼進(jìn)行靶向治療的HCC患者218例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2017年2月—2018年7月住院的HCC患者，HCC診斷參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》[10]；②肝功能Child-Pugh A或B級(jí)，接受索拉菲尼治療≥1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①服藥期間因病情變化遵醫(yī)囑停止服藥患者；②合并肝性腦病、腎功能損害、消化道出血、嚴(yán)重感染、重度營養(yǎng)不良的患者；③意識(shí)不清或患有精神心理疾病、失語癥和失聰，無法進(jìn)行有效溝通的患者。本研究征得研究對(duì)象及家屬的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料問卷 本研究自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷包括患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、長期居住地、收入、醫(yī)保類別、服藥時(shí)間等。

1.2.2 Morisky服藥依從性量表 Morisky藥物依從性量表（Morisky medication adherence measure,MMAM）是1986年Morisky為高血壓患者制定的，用來測(cè)量藥物治療中的障礙[11]，是一種十分便捷、簡單的測(cè)量方法，2008年修訂為MMAM-8[12]。近年國內(nèi)研究均使用調(diào)試過的中文版MMAM-8，用于高血壓、2型糖尿病、抗凝治療、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等患者服藥依從性的測(cè)定[13-16]。本研究以王潔等[14]漢化的量表為基礎(chǔ)，根據(jù)研究對(duì)象及內(nèi)容的不同將原量表進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整修訂（如將原量表中的糖尿病藥物改為索拉菲尼，將糖尿病得到控制改為腫瘤無活性，使其符合研究目的）。修訂后的量表包含8個(gè)條目，前7個(gè)問題用“是”或“否”回答，其中第5題為反向計(jì)分題，答“是”計(jì)1分，答“否”計(jì)0分，其余6題計(jì)分方式則相反；最后1個(gè)關(guān)于服藥困難的問題包含從“從不”到“總是”的5個(gè)等級(jí)答案，依次計(jì)為1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。量表滿分為8分，代表依從性好；＜6分代表依從性差；≥6分且＜8 分為依從性中等。從納入研究的218名患者中隨機(jī)抽取50名使用該修訂后的量表進(jìn)行初測(cè)量（入院3 d內(nèi)）和重復(fù)測(cè)量（2周后，已出院患者通過電話隨訪），得出該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.712，重測(cè)信度系數(shù)為0.932；量表各個(gè)條目的內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index, CVI）值在0.818～1.000之間，總CVI為0.913，信效度良好。

1.2.3 家庭關(guān)懷度量表 又稱家庭功能評(píng)估表[17]，有較高的重測(cè)信度和表面效應(yīng)、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度。此量表共包含5個(gè)題目，每個(gè)題目代表1項(xiàng)家庭功能，包括：①適應(yīng)度；②合作度；③成熟度；④情感度；⑤親密度。本問卷采用Likert 3級(jí)評(píng)分制，回答“經(jīng)?！庇?jì)2分，“有時(shí)”計(jì)1分，“幾乎從不”計(jì)0分，得分越高說明家庭關(guān)懷度越好，總分0～3分為家庭功能嚴(yán)重障礙，4～6分為家庭功能中度障礙，7～10分為家庭功能良好。本研究中該量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.857，5個(gè)維度 Cronbach’ s α 系數(shù)為 0.800 ～ 0.830。

1.3 調(diào)查方法 研究者向患者發(fā)放問卷并采用統(tǒng)一指導(dǎo)語對(duì)問卷的填寫方法進(jìn)行解釋。當(dāng)場(chǎng)填寫問卷當(dāng)場(chǎng)回收，共發(fā)放調(diào)查問卷218份，回收有效問卷215份，有效回收率98.62%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、率或構(gòu)成比表示；計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用單因素方差分析；相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析法；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HCC患者一般資料 根據(jù)回收的調(diào)查問卷，收集整理HCC患者一般資料情況，詳見表1。

表1 患者一般資料Table 1 General information of patients

2.2 HCC患者口服索拉菲尼的依從性 患者M(jìn)orisky服藥依從性量表評(píng)分的平均得分為（6.67±2.51）分，服藥依從性好、中、差患者得分，例數(shù)及構(gòu)成比見表2。不同特征患者服藥依從性得分見表3，其中不同年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、長期居住地、收入、醫(yī)保類別患者的服藥依從性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），僅服藥時(shí)間不同的患者在服藥依從性方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 HCC患者的家庭關(guān)懷度 本研究中HCC患者家庭關(guān)懷度良好143例，占 66.51%，中度障礙48例，占22.33%，重度障礙24例，占11.16%。各條目得分情況詳見表4。

表2 患者服藥依從程度Table 2 Levels of Morisky medication adherence measure

表3 不同特征患者M(jìn)orisky服藥依從性量表評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Morisky medication adherence measure score in patients with different characteristics(±s, points)

表3 不同特征患者M(jìn)orisky服藥依從性量表評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Morisky medication adherence measure score in patients with different characteristics(±s, points)

項(xiàng)目 評(píng)分 F值 P值年齡(歲)＜ 40 6.38±2.17 2.569 0.079 40～ 60 7.22±1.86＞ 60 6.77±1.32性別男性 6.23±1.98 2.489 0.116女性 6.74±2.13文化程度初中及以下 6.08±2.32 2.526 0.059高中或技校 6.32±1.37大專及本科 7.11±2.87本科以上 6.43±1.49婚姻狀況已婚 7.08±2.79 0.456 0.635未婚 6.74±2.13喪偶或離異 6.56±1.06長期居住地城市 6.38±2.77 0.527 0.469農(nóng)村及郊區(qū) 6.70±3.12收入(元/月)＞ 5000 6.81±2.01 0.307 0.736 3000～ 5000 6.66±1.92＜ 3000 6.48±2.76醫(yī)保類別地方醫(yī)保 6.78±2.54 1.158 0.316新農(nóng)合 6.23±1.99其他 6.80±2.14服藥時(shí)間(個(gè)月)1～ 3 6.32±2.73 4.738 0.031＞ 3 7.23±3.29

2.4 HCC患者的服藥依從性與家庭關(guān)懷度相關(guān)性分析 將家庭關(guān)懷度的各個(gè)項(xiàng)目與HCC患者服藥依從性得分進(jìn)行spearman相關(guān)性分析得出，適應(yīng)度、情感度、合作度與服藥依從性呈正相關(guān)，具體結(jié)果見表5。

3 討 論

3.1 HCC患者索拉菲尼服藥依從性不容樂觀 本研究中，HCC患者服用索拉菲尼依從性平均得分為（6.67±2.51）分，依從性好的患者僅占22.79%，總體依從性有待提高。大多數(shù)人認(rèn)為，癌癥患者基于康復(fù)的良好愿望多數(shù)會(huì)自覺地遵醫(yī)囑服藥，但事實(shí)上口服化療藥物的依從性并沒有想像中的理想[18]。一項(xiàng)納入132例結(jié)直腸癌患者的研究結(jié)果顯示，早期、中期及晚期口服化療藥物依從性得分分別為（7.24±1.15）分、（6.97±1.43）分和（6.95±1.17）分[19]。相比之下，本研究中HCC患者口服索拉菲尼的依從性較低。Partridge等[20]對(duì)150例服用卡培他濱的早期乳腺癌患者進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)6個(gè)療程的平均服藥依從性為78%，其他針對(duì)慢性疾病服藥依從性的研究表明，29.33%老年高血壓患者依從性好[21]，糖尿病患者此比例則為69.2%[22]，均高于本研究中HCC患者的比例。索拉菲尼服藥依從性差最直接的原因是藥物不良反應(yīng)及對(duì)治療效果的不確切性，因此應(yīng)該在患者決定選擇靶向治療時(shí)通過健康教育幫其了解藥物不良反應(yīng)的種類、預(yù)防、處理及預(yù)后，通過同伴支持提升服用信心[23]。

表4 患者家庭關(guān)懷度總分及各維度得分（±s，分）Table 4 Total score of the patient’s family concern and the scores of each dimension(±s, points)

表4 患者家庭關(guān)懷度總分及各維度得分（±s，分）Table 4 Total score of the patient’s family concern and the scores of each dimension(±s, points)

項(xiàng)目 得分(分)適應(yīng)度 1.84±0.45情感度 1.53±0.64親密度 1.47±0.31成熟度 1.32±0.63家庭關(guān)懷度總平均分 7.21±2.84

表5 患者服藥依從性與家庭關(guān)懷度的相關(guān)性Table 5 Correlation between medication adherence and family concern

3.2 HCC患者家庭關(guān)懷度水平有待提高 本研究中HCC患者家庭關(guān)懷度總平均分為（7.21±2.84）分，與欒琳琳等[24]報(bào)道中的100例肺癌患者家庭關(guān)懷度的平均分（7.23±2.35）分基本持平，低于黃玉榮等[25]報(bào)道的乳腺癌患者家庭功能水平（8.0±2.6）分。本研究中家庭功能良好者不足七成、重度障礙者占一成多。從得分高低來看，排在前兩位的是適應(yīng)度和情感度。適應(yīng)度是家庭遭遇危機(jī)時(shí)，利用家庭內(nèi)外部資源解決問題的能力；情感度是家庭成員相愛的程度。分析原因認(rèn)為，服用索拉菲尼的患者大多進(jìn)行著綜合系統(tǒng)治療（如反復(fù)多次的介入治療），加之藥品費(fèi)用昂貴，大部分地區(qū)尚未納入醫(yī)保，導(dǎo)致家庭精力、財(cái)力負(fù)擔(dān)重，可能影響家庭功能；另一方面，能夠支付得起費(fèi)用的家庭在解決家庭危機(jī)方面能力較強(qiáng)，患者內(nèi)心可以從家人處得到滿意的幫助，助其渡過難關(guān)。這種家庭成員之間的相互關(guān)懷度、親密合作度及情感表達(dá)等都影響著患者的健康狀態(tài)及生活質(zhì)量[26]。

3.3 HCC患者服藥依從性影響因素分析

3.3.1 服藥時(shí)間 研究顯示，服藥＞3個(gè)月患者依從性優(yōu)于服藥1～3個(gè)月患者。索拉菲尼的不良反應(yīng)會(huì)影響患者服藥體驗(yàn)從而影響其服藥依從性。多個(gè)臨床研究表明，索拉菲尼常見的不良反應(yīng)有腹瀉、乏力、手足綜合征、高血壓、皮疹、嘔吐等，其多為輕、中度，經(jīng)減量及對(duì)癥治療后可緩解[27-30]。其中嚴(yán)重的手足綜合征通常出現(xiàn)在治療開始后6周內(nèi)，主要在2周內(nèi)。高血壓一般在治療后 3～4周出現(xiàn)，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓6周。服藥＞3個(gè)月患者大多不良反應(yīng)輕微或經(jīng)歷過減量調(diào)整及治療后不良反應(yīng)減輕或可耐受，而服藥1～3個(gè)月患者，其不良反應(yīng)剛剛出現(xiàn)或正處于調(diào)整適應(yīng)期，患者對(duì)服藥有一定顧慮，服藥依從性較差，這與Horne等[31]認(rèn)為患者對(duì)自己所服藥物強(qiáng)烈的顧慮預(yù)示著依從性不良的結(jié)論相符。因此，護(hù)士可以通過鼓勵(lì)患者盡可能克服不良反應(yīng)、延長服藥時(shí)間來幫助其提高服藥依從性，也可以通過了解患者服藥時(shí)間來初步預(yù)測(cè)服藥依從性情況。

3.3.2 家庭關(guān)懷度 有研究認(rèn)為，患者的人口學(xué)資料，如年齡、性別、種族、智力程度、文化教育水平、婚姻情況和職業(yè)等與服藥依從性沒有明顯關(guān)聯(lián)[32]，而良好的家庭功能可以為患者提供最佳的支持[33]。本研究顯示，情感度、合作度、適應(yīng)度與索拉菲尼服藥依從性呈正相關(guān)，即家庭關(guān)懷度越高、患者服藥依從性越好，這與陳敬芳等[34]的結(jié)論一致。家庭的支持能幫助HCC患者克服服藥過程中的不良反應(yīng)，提醒按時(shí)服藥及督導(dǎo)有無正確服藥，提高其服藥依從性。本研究中，家庭關(guān)懷度較高的患者表示，他們?cè)谟龅絾栴}時(shí)，能及時(shí)與家人溝通交流并得到良好的支持和幫助，身體不適等癥狀能得到及時(shí)處理，情緒比較穩(wěn)定，生活質(zhì)量和心理狀況較好，從而提高了治療的依從性；家庭關(guān)懷度較低的患者，往往與家人溝通不良，遇到問題時(shí)不能得到及時(shí)處理和幫助，心理壓力及軀體不適等較重，不利于治療的延續(xù)。同時(shí)，不同情感度、合作度、適應(yīng)度的家庭患者服藥依從性不同，穩(wěn)固的親情、良好的合作和適應(yīng)性均有助于提高患者長期服藥的依從性[35]。

4 小 結(jié)

口服索拉菲尼在HCC患者系統(tǒng)性治療中有重要作用，減量、中斷或退出索拉菲尼治療均可影響治療效果。本研究通過對(duì)215份HCC患者調(diào)查問卷分析發(fā)現(xiàn)，服用索拉菲尼的依從性不容樂觀，且依從性與服藥時(shí)間、家庭關(guān)懷度相關(guān)。醫(yī)務(wù)人員可以通過加強(qiáng)健康教育、對(duì)癥處理減輕藥物的不良反應(yīng)、鼓勵(lì)患者來提高其服藥依從性；同時(shí)通過提高家庭參與及家庭成員間感情互動(dòng)來改善家庭關(guān)懷度，最終達(dá)到正確認(rèn)識(shí)和管理索拉非尼的使用、改善患者服藥依從性的目的。