頡黎莊

摘要：DRGs（Diagnosis Related Groups）中文翻譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分類，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600 個(gè)診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。

關(guān)鍵詞：DRGs; 醫(yī)院; 成本費(fèi)用管理

近年來，隨著藥品零差價(jià)等醫(yī)療改革制度的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大的改變，雖然這些政策制度極大地降低了群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在一定程度上緩解了群眾“看病難，看病貴”的問題，但收入的大幅下降也給醫(yī)院帶去了巨大的成本壓力，為了在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲取競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，一些醫(yī)院紛紛將戰(zhàn)略性成本控制管理提上日程，通過引進(jìn)先進(jìn)的成本管理方法全面地提升醫(yī)院的成本管理水平，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的公益價(jià)值與經(jīng)濟(jì)價(jià)值的和諧統(tǒng)一。本文研究的就是DRGs下醫(yī)院的成本管理策略，從加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、提高人員的成本意識(shí)、選擇恰當(dāng)?shù)暮怂惴椒?、完善資產(chǎn)存量與增量管理、提升醫(yī)院信息化建設(shè)水平五個(gè)角度出發(fā)，分析了DRGs模式下醫(yī)院的成本管理具體實(shí)施辦法，希望能為醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員提供一定的借鑒和參考。

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

DRGs下的成本管理與醫(yī)療質(zhì)量管理是相互促進(jìn)的。一方面，DRGs下的成本管理以醫(yī)療質(zhì)量為導(dǎo)向[1]，同時(shí)輔助完成相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)。這種模式下的收費(fèi)方法能夠強(qiáng)化不同醫(yī)院的數(shù)據(jù)可比性，從而加快推動(dòng)醫(yī)療收費(fèi)制度改革，通過對(duì)醫(yī)院的服務(wù)效率、能力以及安全等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。另一方面，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，通過形成嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系、控制臨床管理路徑、規(guī)范醫(yī)療診斷行為及減少再住院率等方法降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本，并對(duì)這種支付模式下盈余的醫(yī)院給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)成本管理積極性，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

二、提高成本管理的認(rèn)識(shí)

DRGs下的成本管理首要任務(wù)是要樹立正確的成本管理觀念，提高成本管理意識(shí)。這種模式下的成本管理實(shí)際上根據(jù)病種醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)定額與醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用判斷醫(yī)院是否將成本控制在醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算范圍內(nèi)，只有實(shí)現(xiàn)范圍內(nèi)的成本控制，才能確保醫(yī)院有結(jié)余，從而提升醫(yī)院的成本效益值[2]。在這種背景下，醫(yī)院需要通過開展臨床路徑下的病種成本核算，確定支付標(biāo)準(zhǔn)，從而健全醫(yī)院的成本核算及控制機(jī)制。DRGs下的成本管理主要思路是以病種成本項(xiàng)目加權(quán)平均的方式計(jì)算核算基數(shù)，結(jié)合具體的臨床路徑對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行修正，將其與標(biāo)準(zhǔn)成本費(fèi)用進(jìn)行比較，修正病種成本核算數(shù)據(jù)，最后得出該種模式下的病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這種方法既能使醫(yī)院充分把控病種成本，制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，又能以合理的醫(yī)療費(fèi)用定價(jià)實(shí)現(xiàn)最大的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。

三、成本核算方法

DRGs下的成本管理是一種臨床路徑病種成本核算管理模式。這種模式下的成本核算有助于醫(yī)院更加準(zhǔn)確地了解各項(xiàng)疾病的診治費(fèi)用消耗和效率高低，從而制定出有針對(duì)性的成本控制方案，最大化地發(fā)揮醫(yī)療資源的使用價(jià)值。目前，一些試點(diǎn)醫(yī)院DRGs下的成本核算主要采用的是基于作業(yè)成本和基于成本發(fā)生地進(jìn)行成本歸集這兩種成本核算方法。

（一）基于作業(yè)成本核算的成本管理方法

這種方法是將臨床路徑確定為基礎(chǔ)的作業(yè)單元，將成本分為直接和間接兩大部分，藥品、醫(yī)用耗材等計(jì)入直接成本，而人力、資產(chǎn)折舊等按照一定的分?jǐn)傁禂?shù)計(jì)入間接成本。患者成本的計(jì)算是通過作業(yè)成本得到，而且能進(jìn)一步計(jì)算各個(gè)病組成本，并且對(duì)各個(gè)成本對(duì)象進(jìn)行自由組合，從而滿足實(shí)際的成本管理需要。通過細(xì)化管理流程，形成作業(yè)鏈，對(duì)作業(yè)鏈上的各個(gè)單元加強(qiáng)管理，實(shí)現(xiàn)成本控制的目的。其關(guān)鍵在于管理人員要能準(zhǔn)確把握醫(yī)院的流程及資源消耗特點(diǎn)，并以此為依據(jù)劃分作業(yè)單元，找出成本動(dòng)因[3]。由于其對(duì)醫(yī)院的流程管理水平、數(shù)據(jù)采集水平及信息化建設(shè)程度要求較高，目前還難以實(shí)現(xiàn)大規(guī)模的推廣使用。

（二）基于成本發(fā)生地進(jìn)行成本歸集的成本管理方法

雖然作業(yè)成本法數(shù)據(jù)結(jié)果更為科學(xué)和精確，但從醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀來說實(shí)現(xiàn)難度較大，因此，提出了基于成本發(fā)生地進(jìn)行成本歸集的成本管理辦法。這種方法是通過區(qū)分不同的成本發(fā)生地，如病房成本、檢查成本等，將檢查成本又可細(xì)分為藥品成本、設(shè)備折舊成本等形成一個(gè)成本單元。這種單元比作業(yè)成本法的作業(yè)單元范圍大的多，更能滿足醫(yī)院目前的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，此時(shí)的患者成本為各成本發(fā)生地的成本之和，也是通過對(duì)成本地進(jìn)行成本管理實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院整體的成本控制。

四、存量與增量資產(chǎn)管理

醫(yī)院的存量資產(chǎn)可以理解為現(xiàn)有的國(guó)有資產(chǎn)，一般按照動(dòng)態(tài)性及整體性兩個(gè)原則進(jìn)行管理。動(dòng)態(tài)性是指時(shí)間上能安排合理，資源上能有效調(diào)配，提高資產(chǎn)的使用效率。整體性是指在統(tǒng)籌醫(yī)院內(nèi)部各部門資產(chǎn)使用及配置上，從醫(yī)院的全局出發(fā)，而不應(yīng)僅關(guān)注某些細(xì)節(jié)，促進(jìn)最大化的生產(chǎn)效益。增量資產(chǎn)是指醫(yī)院在未來準(zhǔn)備添置的資產(chǎn)，遵循迫切性及外部性兩個(gè)原則。迫切性是指這項(xiàng)資產(chǎn)必須是醫(yī)院基于自身發(fā)展需要而進(jìn)行購置的，外部性原則是指該項(xiàng)資產(chǎn)的購置能夠滿足品牌塑造，客戶關(guān)系等外部需要，從而實(shí)現(xiàn)更大的經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院只要滿足上述原則，盤活存量資產(chǎn)，優(yōu)化增量資產(chǎn)，就能實(shí)現(xiàn)成本效益的最大化，以較少的成本損耗實(shí)現(xiàn)最大的經(jīng)濟(jì)效益，從而實(shí)現(xiàn)成本管理目標(biāo)。下面將以醫(yī)用耗材管理為例，說明DRGs下如何有效地進(jìn)行成本控制管理。醫(yī)用耗材費(fèi)用作為醫(yī)院成本損耗占比相對(duì)較大的一個(gè)部分必須加強(qiáng)管理控制，在購置醫(yī)用耗材時(shí)，要制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其品種、質(zhì)量、價(jià)格等進(jìn)行全面的調(diào)查研究，同時(shí)出具該耗材在同級(jí)醫(yī)院的使用情況及耗材生產(chǎn)商的相關(guān)資質(zhì)證明。再由耗材使用科室提出申請(qǐng)，并填寫相應(yīng)的采購申請(qǐng)單，由醫(yī)務(wù)部、財(cái)務(wù)部、設(shè)備科等多部門審核同意后，交由上級(jí)管理部門進(jìn)行綜合評(píng)估，再經(jīng)由院領(lǐng)導(dǎo)同意，方可進(jìn)行采購。在使用環(huán)節(jié)，DRGs模式與該模式下的醫(yī)用耗材成本損耗受醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的影響相對(duì)較大，因此，要求醫(yī)務(wù)人員必須以疾病為導(dǎo)向，選擇合適的臨床路徑，確定實(shí)際所需的醫(yī)用耗材數(shù)量及種類滿足診療過程需要，以此強(qiáng)化醫(yī)用耗材等資產(chǎn)的成本控制管理。

五、信息化建設(shè)

DRG模式下的成本管理首先要做好前期的準(zhǔn)備工作，購買能夠適應(yīng)衛(wèi)生部門標(biāo)準(zhǔn)變更的功能完備的DRG分組器。其次要加強(qiáng)醫(yī)院數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，以便不同分組人員均可查看相關(guān)的病例信息。最后要制定標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的自動(dòng)化輸入輸出，規(guī)范數(shù)據(jù)操作流程，以此增強(qiáng)成本控制力度。通過信息化建設(shè)完善DRG模式下的成本管理體系主要從以下三個(gè)方面進(jìn)行工作：一是實(shí)現(xiàn)病歷電子化。加快建立醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，通過對(duì)醫(yī)生的輸入信息進(jìn)行自動(dòng)索檢，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，通過集成病患信息，提高醫(yī)院的工作效率，從而降低資源消耗，實(shí)現(xiàn)成本控制，提升醫(yī)院的整體效益;二是設(shè)計(jì)完善的病案首頁功能，保證信息在填寫時(shí)有標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)參照，醫(yī)生在填寫病案首頁時(shí)內(nèi)容的完整性及準(zhǔn)確性能得到有效的保障;三是組織醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)化的信息系統(tǒng)使用技能培訓(xùn)，提高醫(yī)生的使用能力，增強(qiáng)其成本控制意識(shí)，并通過醫(yī)院?jiǎn)T工之間的信息交流溝通加強(qiáng)協(xié)作配合，實(shí)現(xiàn)成本管理的統(tǒng)籌控制效果，最大程度上降低成本損耗，提升醫(yī)院效益。

六、結(jié)束語

本文從加強(qiáng)質(zhì)量管理、提高成本意識(shí)、選擇核算方法、強(qiáng)化資產(chǎn)管理、加快信息化建設(shè)五個(gè)方面分析研究DRGs下的成本管理策略，希望能為醫(yī)療工作者提供一定的借鑒和參考。

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