左維維，胡明，趙靜，丁燕

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院，武漢430014)

胃癌系起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，是嚴(yán)重威脅我國居民健康的重大疾病之一[1]。食管胃結(jié)合部腺癌是一種位于食管與胃交界處的惡性腫瘤，其病理生理和腫瘤生物學(xué)行為更接近胃癌。因此，在臨床上食管胃結(jié)合部腺癌與胃癌經(jīng)常一并研究。有研究表明，術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌患者死亡的主要原因[2]。目前，現(xiàn)有的血清腫瘤標(biāo)志物和各種影像學(xué)檢查手段對早期發(fā)現(xiàn)腫瘤微小復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的敏感性和特異性均較低。循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)檢測被認(rèn)為是一種實時“液態(tài)活檢”技術(shù)，能夠?qū)δ[瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移早期預(yù)警[3]。CellSearch系統(tǒng)作為全球惟一被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床的CTC計數(shù)平臺，CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC已被證實可用于預(yù)測轉(zhuǎn)移性乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌患者預(yù)后[4～6]。但基于CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC對胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌患者預(yù)后評估的價值仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。本研究系統(tǒng)評價了基于CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC預(yù)測胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌患者預(yù)后的價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機(jī)檢索外文數(shù)據(jù)庫(如PubMed、OVID、Web of Science、Embase、Cochrane Library)、中文數(shù)據(jù)庫(如中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫)，篩選通過CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC預(yù)測胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌患者預(yù)后相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞：“circulating tumor cells” or “disseminated tumor cells” or “isolated tumor cells” or “occult tumor cells”，and “gastric cancer” or “stomach carcinoma” or “gastrointestinal cancer” or “gastroesophageal junction adenocarcinoma” or “gastric and oesogastric junction adenocarcinoma” or “esophagogastric cancer” or “digestive cancer”，and “CellSearch” or “CellSearch System”；中文檢索詞：胃癌和(或)食管胃結(jié)合部腺癌、CellSearch系統(tǒng)、循環(huán)腫瘤細(xì)胞。由兩名檢索員獨立檢索，出現(xiàn)分歧時通過協(xié)商或?qū)で蟮谌浇鉀Q。檢索時限為建庫至2018年10月。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫特點，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法檢索，同時追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)并通過谷歌學(xué)術(shù)輔助檢索，避免文獻(xiàn)漏檢。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為原創(chuàng)性研究，語種不限；②研究對象為胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌；③采用CellSearch系統(tǒng)檢測CTC；④結(jié)局指標(biāo)為無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①樣本來自淋巴結(jié)、骨髓、腸系膜/門靜脈血或腹腔；②基于同一群患者的重復(fù)研究；③薈萃分析、綜述、病例報告以及無法提供全文的文獻(xiàn)等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名接受過培訓(xùn)的研究員采用統(tǒng)一的資料提取表，獨立閱讀文獻(xiàn)題目、摘要以及全文，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。兩位研究者交叉檢查對方提取的信息，如有文獻(xiàn)篩選或資料提取分歧，討論解決或由第三名研究者裁定。資料提取內(nèi)容包括：①文獻(xiàn)基本信息：第一作者姓名、發(fā)表年限和國家；②臨床病理資料：納入研究對象性別、年齡、腫瘤分期、采樣時間、CTC陽性截斷值、CTC陽性率、結(jié)局指標(biāo)和治療方案；③結(jié)局指標(biāo)相關(guān)效應(yīng)量：PFS和OS相關(guān)的危險比(HR)及其95%可信區(qū)間(CI)。對于多臂研究(一個研究中有訓(xùn)練集和驗證集)，每個臂均被認(rèn)為是一個獨立的數(shù)據(jù)集。對于針對同一群體患者但具有多個時間點的研究(如基線或治療中)，本研究選擇基線數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。如原文未直接提供HR和95%CI，則根據(jù)Tierney等[7]文獻(xiàn)提供的方法，用Engauge Digitizer 4.1軟件析出原始數(shù)據(jù)，推理得出HR及95%CI。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)評分系統(tǒng)評估文獻(xiàn)質(zhì)量。評價內(nèi)容包括隊列的選擇(4分)、組間可比性(2分)、暴露因素測量(3分)三個部分，共8個條目，分別為暴露隊列的代表性、非暴露隊列的選擇、暴露的確定、研究開始前沒有研究對象發(fā)生結(jié)局事件、組間可比性、結(jié)局事件的評估、隨訪是否充分、隨訪的完整性。滿分為9分，0～6分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，7～9分為高質(zhì)量文獻(xiàn)[8]。由兩名研究者獨立評價，如遇分歧，討論解決或由第三名研究者裁定。

1.5 分析方法 利用Stata12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。采用I2檢驗(檢驗水準(zhǔn)為I2=50%)和Q檢驗(檢驗水準(zhǔn)為P=0.10)進(jìn)行異質(zhì)性分析。各研究間不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小(I2≤50%且P>0.10)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并；各研究間存在異質(zhì)性(I2>50%且P≤0.10)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。結(jié)局指標(biāo)以HR作為效應(yīng)量，各效應(yīng)量以95%CI表示。探索不同因素對合并結(jié)果的影響時采用亞組分析，探索各項納入研究對合并結(jié)果的影響時采用敏感性分析。探索潛在的異質(zhì)性來源時采用Meta回歸或加布雷斯圖法。發(fā)表偏移評估采用Egger′s檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征 根據(jù)檢索要求，檢索到文獻(xiàn)897篇；經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入文獻(xiàn)8篇[9～16]，均為英文文獻(xiàn)，共納入研究對象821例。8篇文獻(xiàn)的基本資料見表1。按照NOS評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，6篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)[10，11，13～16]，2篇為低質(zhì)量文獻(xiàn)[9，12]。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 外周血CTC陽性與患者預(yù)后的關(guān)系 ①OS：8篇文獻(xiàn)[9～16]均對患者OS進(jìn)行觀察，包含9組獨立數(shù)據(jù)。異質(zhì)性分析顯示，各研究間異質(zhì)性較小(I2=21.8%，P=0.249)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，CTC陽性患者OS明顯低于外周血CTC陰性患者(HR=2.08，95%CI：1.73～2.51，P<0.01)。②PFS：7篇文獻(xiàn)[10～16]對患者PFS進(jìn)行觀察。異質(zhì)性分析顯示，各研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=71.7%，P=0.002)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，CTC陽性患者PFS明顯低于外周血CTC陰性患者(HR=2.05，95%CI：1.33～3.15，P<0.01)。

2.2.2 亞組分析和敏感性分析 ①亞組分析：以文獻(xiàn)國別、發(fā)表年份、采樣時間、CTC陽性截斷值、CTC陽性以及文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，CTC陽性對患者OS的影響僅與文獻(xiàn)質(zhì)量有關(guān)(P<0.01)，而與文獻(xiàn)國別、發(fā)表年份、采樣時間、CTC陽性截斷值和CTC陽性均無關(guān)(P均>0.05)；CTC陽性對患者PFS的影響與文獻(xiàn)國別、發(fā)表年份和文獻(xiàn)質(zhì)量有關(guān)(P均<0.05)，而與采樣時間、CTC陽性截斷值和CTC陽性無關(guān)(P均>0.05)。②敏感性分析：對8篇文獻(xiàn)OS、PFS的合并結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，任意剔除一個研究均不會影響OS、PFS的最終合并結(jié)果，表明本研究結(jié)果可信度較高。

2.2.3 異質(zhì)性來源探索 Meta回歸分析顯示，文獻(xiàn)國家、發(fā)表年份、CTC陽性截斷值和文獻(xiàn)質(zhì)量均不是各研究間異質(zhì)性的來源(P均>0.05)。進(jìn)一步采用加布雷斯圖法分析顯示，各研究間患者PFS的異質(zhì)性來源于Uenosono等[11]研究的訓(xùn)練集組數(shù)據(jù)，剔除這組數(shù)據(jù)后，并不會明顯影響最終研究結(jié)果(剔除前：HR=2.05，95%CI：1.33～3.15，P<0.01；剔除后：HR=1.76，95%CI：1.39～2.22，P<0.01)，但各研究間的異質(zhì)性卻明顯降低(剔除前：I2=71.7%，P=0.002；剔除后：I2=12.2%，P=0.337)。

2.2.4 發(fā)表偏倚分析 Egger′s檢驗結(jié)果顯示，納入研究患者的OS、PFS大體呈對稱性均勻分布(OS：PEgger′s=0.141，PFS：PEgger′s=0.991)，表明各研究間無明顯的發(fā)表偏倚，具有良好的代表性。

3 討論

胃癌(包括食管胃結(jié)合部腺癌)是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，2012年全世界新發(fā)病例約95萬例、死亡病例約72萬例[1]。隨著醫(yī)療手段的不斷進(jìn)步，胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌的治療效果已有明顯改善，但復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍是患者術(shù)后面臨的普遍問題[2]。由于缺乏有效的檢測手段，多數(shù)患者在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移早期不能被發(fā)現(xiàn)，錯過了最佳治療時機(jī)，從而導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。因此，如何有效預(yù)警和早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，是改善胃癌和食管胃結(jié)合部腺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。

CTC是從腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶脫落并釋放入外周血的腫瘤細(xì)胞，可隨血液循環(huán)至機(jī)體遠(yuǎn)處器官，形成轉(zhuǎn)移灶。CTC檢測被認(rèn)為是一種實時“液態(tài)活檢”技術(shù)，能夠?qū)δ[瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移早期預(yù)警[3]。CTC檢測不僅可能實時監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，還能提供重要的預(yù)后信息[3～6，16，17]。有薈萃分析報道，基于RT-PCR法和免疫細(xì)胞化學(xué)法檢測的CTC在判斷胃癌患者預(yù)后中具有重要價值[18，19]。與傳統(tǒng)的RT-PCR法和免疫細(xì)胞化學(xué)法相比，基于CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC操作簡單、特異性、有效性和重現(xiàn)性更高[20]。但基于CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC預(yù)測胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌患者預(yù)后的價值仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

本研究采用Meta分析方法對基于CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC預(yù)測胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌患者預(yù)后價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌患者，無論是在基線還是在治療過程中采樣，檢出CTC陽性均預(yù)示著腫瘤進(jìn)展更快、患者生存時間更短，證實基于CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC對胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌患者預(yù)后評估具有重要的臨床價值。本研究盡管限制了CTC的檢測方法(僅CellSearch系統(tǒng))，從而消除了來自檢測方法的異質(zhì)性，但在各研究間PFS的匯總分析中仍具有明顯異質(zhì)性。進(jìn)一步采用Meta回歸和加布雷斯圖法對異質(zhì)性來源進(jìn)行了探索，由于納入研究的文獻(xiàn)較少，Meta回歸分析并未得出陽性結(jié)果，但加布雷斯圖證實Uenosono等[11]研究的訓(xùn)練集組數(shù)據(jù)是各研究間PFS異質(zhì)性的主要來源，其原因可能是由于該數(shù)據(jù)集雖然納入患者較多，但CTC陽性檢出率卻較低。敏感性分析和發(fā)表偏移分析顯示，本研究結(jié)果可信度高。但本研究亦存在一定局限性，如本研究分析的數(shù)據(jù)是從納入文獻(xiàn)中提取或經(jīng)軟件計算得到，可能影響合并結(jié)果的準(zhǔn)確性；納入文獻(xiàn)數(shù)量偏少，缺乏灰色文獻(xiàn)，可能會漏掉陰性結(jié)果的研究。因此，基于CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC對胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌患者預(yù)后評估雖然具有重要價值，但仍需更多大樣本、多中心臨床研究進(jìn)一步證實。

綜上所述，基于CellSearch系統(tǒng)檢測的CTC對胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌患者預(yù)后評估具有重要價值，無論是基線還是治療過程中檢出CTC陽性均提示預(yù)后不良。