包燕東 顧玲 陳文明

【摘要】 目的 探討鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療效果， 分析影響預(yù)后的因素。方法 回顧性分析25例行鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料， 術(shù)后定期隨訪(fǎng)， 觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 25例患者均一次性手術(shù)成功， 手術(shù)時(shí)間30～120 min、平均手術(shù)時(shí)間（60±24）min， 術(shù)中出血量50～300 ml、平均術(shù)中出血量（100.0±30.4）ml。其中有3例復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率為12%， 已再次手術(shù)， 目前仍在隨訪(fǎng)中， 無(wú)惡變及死亡病例。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種安全并且有效的方法， 腫瘤的原發(fā)部位及切除不徹底是引起術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素。

【關(guān)鍵詞】 鼻腔鼻竇;內(nèi)翻性乳頭狀瘤 ;鼻內(nèi)鏡 ;手術(shù) ;復(fù)發(fā)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.22.010

【Abstract】 Objective ? To discuss the treatment effect of endoscopic sinus surgery for nasal inverted papilloma and analyze the prognostic factors. Methods ? The clinical data of 25 patients undergoing endoscopic resection of nasal inverted papilloma were retrospectively analyzed. The patients were followed up regularly after operation to observe the recovery and recurrence of the patients. Results ? All 25 patients were operated successfully at a time， with operation time as 30-120 min， average operation time as （60±24） min， inatraoperative hemorrhage volume as 50～300 ml and average inatraoperative hemorrhage volume as （100.0±30.4） ml. Among them， 3 cases had recurrence， with recurrence rate as 12%. They had been operated again and were still under follow-up. No malignant change or death occurred. Conclusion ? Endoscopic resection of nasal inverted papilloma is a safe and effective method. The primary site of the tumor and incomplete resection are the main factors causing recurrence.

【Key words】 Nasal cavity and paranasal sinuses; Inverted papilloma; Nasal endoscopy; Surgery; Recurrence

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasal invertedpapilloma， NIP）是一種比較常見(jiàn)的鼻腔鼻竇的上皮源性良性腫瘤， 大約占所有鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4.0%[1]， 臨床上具有高侵襲性、容易復(fù)發(fā)和惡變的特點(diǎn)[2]。因其對(duì)放療不敏感， 故手術(shù)切除為治療首選[3]， 但傳統(tǒng)的手術(shù)如鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)、面中揭翻術(shù)等手術(shù)具有創(chuàng)傷大， 面部留有瘢痕， 術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[4]， 隨著鼻內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展， 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤內(nèi)鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床[5]， 其具有微創(chuàng)、視野清晰、多角度及直視下手術(shù)等特點(diǎn)， 且能最大限度保留鼻腔自然結(jié)構(gòu)和生理功能。本文收集了2012年1月～2018年3月在本科行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療且有完整隨訪(fǎng)資料的25例鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料， 總結(jié)分析其治療效果以及影響復(fù)發(fā)的因素， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年1月～2018年3月在本科住院行鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者25例， 男17例， 女8例， 均為單側(cè)鼻腔發(fā)病， 其中2例既往有鼻部手術(shù)史。術(shù)前所有患者均行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇多排三維CT掃描， 根據(jù)Krouse分級(jí)[6]， 所有患者均為Ⅰ～Ⅲ級(jí)， 其中Ⅰ級(jí)3例， Ⅱ級(jí)14例， Ⅲ級(jí)8例， 所有患者診斷均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者均行鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤， 其中22例在全身麻醉下進(jìn)行， 3例在局部麻醉下進(jìn)行。術(shù)中常規(guī)先鉗取部分腫瘤組織送病理檢查， 以中鼻甲作為重要解剖參考標(biāo)志， 用美敦力XPS動(dòng)力切割系統(tǒng)切除鼻腔大塊腫瘤組織時(shí)， 術(shù)中一定要注意有意識(shí)地保留腫瘤根部部分組織， 以便追根溯源， 追蹤確定腫瘤的原發(fā)部位， 然后可以根據(jù)腫瘤不同的原發(fā)部位， 采取相應(yīng)的不同手術(shù)方式以徹底切除[7]。所有患者均應(yīng)在鼻內(nèi)鏡下切除腫瘤根部周?chē)?.5 cm范圍的黏膜， 以保留安全邊緣， 如果腫瘤原發(fā)部位骨質(zhì)平整者以電凝燒灼， 不平整者則以電鉆盡量磨平， 然后再電凝燒灼[8]。術(shù)后定期隨訪(fǎng)， 觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)順利， 一次性徹底切除腫瘤， 手術(shù)時(shí)間30～120 min、平均手術(shù)時(shí)間（60±24）min， 術(shù)中出血量50～300 ml、平均術(shù)中出血量（100.0±30.4）ml， 無(wú)腦脊液鼻漏及溢淚、斜視、復(fù)視、視力下降等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后36～48 h內(nèi)取出鼻腔填塞物， 鼻腔沖洗， 鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻， 術(shù)后5～7 d出院， 出院后定期復(fù)查， 術(shù)后已隨訪(fǎng)0.5～6.5年。25例患者中有3例復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率為12%， 無(wú)惡變及死亡病例。復(fù)發(fā)患者中1例再次行鼻內(nèi)鏡手術(shù)， 術(shù)中見(jiàn)復(fù)發(fā)部位與首次發(fā)病位置相同， 送檢標(biāo)本示內(nèi)翻性乳頭狀瘤。其余2例在門(mén)診隨訪(fǎng)過(guò)程中見(jiàn)原發(fā)病部位有新生物， 門(mén)診鼻內(nèi)鏡下完整摘除， 并用雙極電凝燒灼基底部， 送檢標(biāo)本示內(nèi)翻性乳頭狀瘤， 現(xiàn)仍在隨訪(fǎng)中， 暫未復(fù)發(fā)。

3 討論

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤雖然是一種良性的上皮源性腫瘤， 但其呈侵襲性生長(zhǎng)， 易復(fù)發(fā)， 易惡變， 男性多見(jiàn)， 常單側(cè)發(fā)病， 且兩側(cè)無(wú)明顯差別[9]。最常見(jiàn)于竇口鼻道復(fù)合體， 尤其是篩泡、上頜竇自然口前下方及上頜竇內(nèi)側(cè)壁附近， 由于其發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚不明確， 且術(shù)后易復(fù)發(fā)， 有一定的惡變性， 因此如何能夠徹底切除腫瘤并減少?gòu)?fù)發(fā)就成為治療的關(guān)鍵。

近年來(lái)， 隨著影像學(xué)的發(fā)展， 鼻內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備的不斷更新， 以及鼻內(nèi)鏡手術(shù)技巧的逐步提高和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累， 使得鼻內(nèi)鏡下徹底切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤成為可能并且取得了良好的療效[10]， 已經(jīng)有逐漸取代傳統(tǒng)鼻外徑路手術(shù)的趨勢(shì)。術(shù)前磁共振成像（MRI）及CT檢查對(duì)確定腫瘤的病變范圍、判斷臨床分期和原發(fā)部位以及手術(shù)方式的選擇具有及其重要的參考意義。術(shù)前一定要仔細(xì)認(rèn)真閱片， 這也是手術(shù)能夠徹底切除腫瘤的前提， 術(shù)中以動(dòng)力切割系統(tǒng)切除鼻腔大塊腫瘤組織時(shí)， 一定要注意保留腫瘤的部分根部組織， 這也為確定腫瘤的原發(fā)部位， 進(jìn)而為徹底切除腫瘤和對(duì)腫瘤原發(fā)部位行進(jìn)一步處理創(chuàng)造了條件， 最終能有效降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。因?yàn)椴≡钋谐粡氐资切g(shù)后復(fù)發(fā)的根本因素[11]。張羅等[12]認(rèn)為， “理論上如果前次手術(shù)徹底切除了腫瘤， 作為良性病變的內(nèi)翻性乳頭狀瘤就不應(yīng)存在復(fù)發(fā)的問(wèn)題”。所以術(shù)中在距離腫瘤基底0.5～1.0 cm安全范圍內(nèi)徹底切除腫瘤組織后， 還應(yīng)將基底下骨組織適當(dāng)磨除或電凝燒灼， 以減少?gòu)?fù)發(fā)[13]。

本研究回顧性分析25例行鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料， 結(jié)果顯示， 所有患者均手術(shù)順利， 一次性徹底切除腫瘤， 手術(shù)時(shí)間30～120 min、平均手術(shù)時(shí)間（60±24）min， 術(shù)中出血量50～300 ml、平均術(shù)中出血量（100.0±30.4）ml， 無(wú)腦脊液鼻漏及溢淚、斜視、復(fù)視、視力下降等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后36～48 h內(nèi)取出鼻腔填塞物， 鼻腔沖洗， 鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻， 術(shù)后5～7 d出院， 出院后定期復(fù)查， 術(shù)后已隨訪(fǎng)0.5～6.5年。25例患者中有3例復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率為12%， 無(wú)惡變及死亡病例。復(fù)發(fā)患者中1例再次行鼻內(nèi)鏡手術(shù)， 術(shù)中見(jiàn)復(fù)發(fā)部位與首次發(fā)病位置相同， 送檢標(biāo)本示內(nèi)翻性乳頭狀瘤。其余2例在門(mén)診隨訪(fǎng)過(guò)程中見(jiàn)原發(fā)病部位有新生物， 門(mén)診鼻內(nèi)鏡下完整摘除， 并用雙極電凝燒灼基底部， 送檢標(biāo)本示內(nèi)翻性乳頭狀瘤， 現(xiàn)仍在隨訪(fǎng)中， 暫未復(fù)發(fā)。

現(xiàn)在鼻內(nèi)鏡技術(shù)在鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療中得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用， 其可以在直視下比較準(zhǔn)確地判斷腫瘤的病變范圍及其根部， 可以比較徹底地切除腫瘤， 同時(shí)術(shù)中出血相對(duì)較少， 可以最大限度地保護(hù)鼻腔和鼻竇的正常黏膜和結(jié)構(gòu)， 術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)較少， 且面部不留瘢痕?？梢?jiàn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)， 術(shù)中出血少， 手術(shù)時(shí)間短， 術(shù)后恢復(fù)快， 較傳統(tǒng)的手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)， 是Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤首選的手術(shù)方法[14]。但作者在日常工作中也發(fā)現(xiàn)， 鼻內(nèi)鏡手術(shù)還是有其局限性， 當(dāng)病變位于上頜竇前壁、前下壁、內(nèi)下壁或額竇的外側(cè)部分， 或者病變廣泛， 額竇及蝶竇已經(jīng)有腫瘤侵入的Ⅲ級(jí)病變以及病變已經(jīng)超出鼻腔鼻竇范圍的Ⅳ級(jí)病變或者數(shù)次手術(shù)反復(fù)復(fù)發(fā)的患者， 盡管采用不同角度的鼻內(nèi)鏡可以看到病變， 但要完整切除腫瘤卻很困難， 這就導(dǎo)致術(shù)后容易復(fù)發(fā)[15]。因此近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者大量報(bào)道鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合其他手術(shù)入路治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的方法， 特別是由周兵教授等首次提出的經(jīng)淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)， 在臨床上得到了越來(lái)越廣泛的開(kāi)展， 但作者開(kāi)始開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)時(shí)間尚短， 還需要大量病例的積累以進(jìn)一步觀察及研究。

綜上所述， 鼻內(nèi)鏡技術(shù)在鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療中具有很大的優(yōu)勢(shì)， 特別是Ⅰ～Ⅱ級(jí)及部分Ⅲ級(jí)鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者?，F(xiàn)鼻內(nèi)鏡下或鼻內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療已成為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的首選手術(shù)方法， 但在實(shí)際工作中， 根據(jù)不同的分期應(yīng)采取不同的手術(shù)方式， 才能取得更好的治療效果。因此詳細(xì)的術(shù)前檢查、術(shù)者良好的鼻腔鼻竇解剖知識(shí)及熟練的鼻內(nèi)鏡手術(shù)技巧， 再加上嚴(yán)格規(guī)范的術(shù)后隨訪(fǎng)是治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤成功的關(guān)鍵。

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[收稿日期：2018-12-12]