陳亮 李天林 徐眉芝 席瑤佳

[摘要] 目的 探討和分析無變異性鼻炎咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）患者的治療情況。 方法 2015年10月—2018年10月在該院診斷為無變異性鼻炎咳嗽變異性哮喘80例患者的治療情況進(jìn)行臨床治療和分析。根據(jù)治療方式分為A組（27例）、B組（27例）、C組（26例）。A組： 布地奈德+福莫特羅粉吸入劑+茶堿/短效B2受體激動(dòng)劑;B組：布地奈德或氟替卡松氣霧劑+茶堿/短效B2受體激動(dòng)劑。C組：丙卡特羅+茶堿/短效B2受體激動(dòng)劑。評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括：治療前后的咳嗽評(píng)分、治療前后的FeNO數(shù)值、治療前后的肺功能。結(jié)果 80例無變異性鼻炎CVA患者中。吸入性糖皮質(zhì)激聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑組咳嗽評(píng)分及FeNO數(shù)值較治療前明顯改善.VAS評(píng)分3組分別從（8.52±0.33）分 vs（2.31±0.48）分，（8.33±0.32）分 vs（3.43±0.40）分和（8.48±0.34）分 vs（4.29±0.26）分（t=53.22、54.03、55.60，P<0.001，F(xiàn)=116.44，P<0.001）。FeNO值治療前后3組分別為（55.37±12.30）分 vs（22.78±5.90）分，（55.52±8.89）分 vs（30.70±5.96）分，（53.54±8.54）分 vs（35.00±5.83）分（t=11.76，11.79，9.53，P<0.001，F(xiàn)=88.26，P<0.01）。肺功能3組治療前后為（78.51±4.12）% vs（85.24±4.56）%，（79.32±4.10）% vs（84.17±3.48）%，（79.52±4.22）% vs （83.12±2.45）%（t=-5.05、-5.71、-4.77，P<0.001，F(xiàn)=5.54，P>0.05），3組組間治療前后的VAS評(píng)分、治療前后的FeNO數(shù)值改變以布地奈德+福莫特羅粉吸入劑組為優(yōu)，3組治療前后的肺功能改變未有明顯區(qū)別，1年隨訪轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫拖谋壤∮?%。結(jié)論 對(duì)不伴變異性鼻炎的CVA患者建議吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑治療能有效改善癥狀，防止轉(zhuǎn)為典型哮喘，其特點(diǎn)和臨床預(yù)后有待進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞] 咳嗽變異性哮喘（CVA）; 吸人性糖皮質(zhì)激素（ICS）;支氣管擴(kuò)張劑; 咳嗽癥狀評(píng)分;呼末一氧化碳（FeNO）

[中圖分類號(hào)] R5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）06（c）-0017-03

[Abstract] Objective To investigate and analyze the treatment of patients with cough variant asthma （CVA） without mutated rhinitis. Methods The clinical treatment and analysis of 80 patients with non-variant rhinitis cough variant asthma diagnosed in our hospital from October 2015 to October 2018 were convenient selected and conducted. According to the treatment， they were divided into group A （27 cases）， group B （27 cases）， and group C （26 cases）. Group A： budesonide + formoterol powder inhalation + theophylline ）vs（ short-acting B2 receptor agonist; group B： budesonide or fluticasone aerosol + theophylline ）vs（ short-acting B2 receptor agonist. Group C： Procaterol + theophylline）vs（short-acting B2 receptor agonist. The evaluation indicators mainly include： cough score before and after treatment， FeNO values before and after treatment， and lung function before and after treatment. Results Of 80 patients with CVA without variant rhinitis. The cough score and FeNO value of inhaled glucocorticoid combined with bronchodilator group were significantly improved compared with before treatment. The VAS scores of the three groups were （8.52±0.33）points vs（2.31±0.48）points， （8.33±0.32）points vs（3.43±0.40）points and （8.48±0.34）points vs（4.29±0.26）points， respectively（t=53.22， 54.03， 55.60， P<0.001， F=116.44， P<0.001）. Before and after treatment， the FeNO values were （55.37±12.30）points vs（22.78±5.90）points， （55.52±8.89）points vs（30.70±5.96）points， （53.54±8.54）points vs（35.00±5.83）points， respectively，（t=11.76， 11.79， 9.53， P<0.001， F=88.26， P<0.01）. Before and after treatment， the pulmonary function group was （78.51±4.12）% vs（85.24±4.56）%， （79.32±4.10）% vs（84.17±3.48）%， （79.52±4.22）%vs（83.12±2.45）% （t=-5.05， -5.71， -4.77， P<0.001）.（F=5.54， P>0.05）. The VAS scores before and after treatment in the three groups， and the FeNO values before and after treatment were changed to budesonide + formoterol. The powder inhalation group was excellent， and there was no significant difference in lung function changes before and after treatment in the three groups. The proportion of typical asthma changed to 1 year was less than 5%. Conclusion In patients with CVA without variability rhinitis， inhaled glucocorticoid combined with bronchodilator therapy can effectively improve symptoms and prevent conversion to typical asthma. Its characteristics and clinical prognosis need to be further studied.

[Key words] Cough variant asthma （CVA）; Inhaled glucocorticoid （ICS）; Bronchodilator; Cough symptom score; End-tidal carbon monoxide （FeNO）

隨著經(jīng)濟(jì)及社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)慢性咳嗽越來越重視，而慢性咳嗽病因中有25%～33.3%是咳嗽變異性哮喘（cough asthma，CVA），該病是一種以咳嗽為主要癥狀的特殊類型哮喘，與支氣管哮喘相比，無喘息、胸部不適等癥狀[1]。咳嗽變異性哮喘的臨床癥狀不典型，導(dǎo)致其誤診率較高，近年來我國臨床領(lǐng)域?qū)υ摬≌J(rèn)識(shí)程度逐漸增加，臨床診療水平有所提升。隨著我國慢性咳嗽指南的頒布與推廣，2015年10月—2018年10月期間在該院門診收治的患者中，方便篩選出80例未合并變應(yīng)性鼻炎咳嗽變應(yīng)性哮喘患者進(jìn)行臨床分析及研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的80例CVA患者（未合并變應(yīng)性鼻炎），根據(jù)治療方式分為A組（27例）、B組（27例）、C組（26例）。3組患者臨床診斷明確，自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 ?入選、診斷、排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷診斷：患者均存在咳嗽表現(xiàn)， 經(jīng)支氣管激發(fā)/舒張?jiān)囼?yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，符合《咳嗽的診斷與治療指南（2009版）》關(guān)于CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;②無變異性鼻炎病史;③支氣管激發(fā)/舒張?jiān)囼?yàn)陽性;④支氣管舒張劑治療有效;⑤五官科鼻鼻鏡檢查排除變應(yīng)性鼻炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：可能導(dǎo)致咳嗽的其他疾病如感染反流性食道炎等;合并其他過敏性疾病者;無法耐受治療;中途脫落者;嚴(yán)重營養(yǎng)不良;近4周內(nèi)服用相關(guān)治療藥物者。該研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 ?研究分組

根據(jù)研究設(shè)定，各組治療方法如下。

A組（27例）：吸入性糖皮質(zhì)激素+支氣管擴(kuò)張劑組，代表藥物為布地奈德粉吸入劑（注冊證號(hào)：H2008 0249，0.1 mg/吸）+福莫特羅粉吸人劑（H20090774，160 μg/4.5 μg/吸，120吸/支）+茶堿（茶堿緩釋片，國藥準(zhǔn)字H150 20255，0.1 g）/短效B2受體激動(dòng)劑（硫酸沙丁胺醇片，國藥準(zhǔn)字H19999265，2.4 mg，相當(dāng)于沙丁胺醇2 mg）。

B組（27例）：布地奈德（同A組）或氟替卡松氣霧劑（丙酸氟替卡松吸入氣霧劑，輔舒酮，進(jìn)口，50 μg/撳）+茶堿/短效B2受體激動(dòng)劑（同A組）。

C組（26例）口服支氣管擴(kuò)張劑組，代表藥物為丙卡特羅（鹽酸丙卡特羅氣霧劑，佰達(dá)圖，國藥準(zhǔn)字H2006 0216，每瓶含鹽酸丙卡特羅2 mg，每撳含鹽酸丙卡特羅10 μg）+茶堿/短效B2受體激動(dòng)劑（同A組）。

1.4 ?研究方法

記錄患者臨床信息 包過咳嗽的時(shí)間、性質(zhì)，誘發(fā)因素，伴隨癥狀，血常規(guī)，肺功能檢查，支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢測，F(xiàn)eNO檢查，鼻腔鏡檢查。3組經(jīng)過治療6周后調(diào)整，3個(gè)月、1年復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 22統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?臨床資料分析

3組基本情況，沒有明顯差別，只是病列數(shù)相對(duì)較少，人群以青中年為主，血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)基本在正常范圍內(nèi)，咳嗽90%以上在夜間發(fā)生。氣道反應(yīng)性測定包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等。為保證病人安全，基礎(chǔ)肺功能檢查時(shí)，若FEvl實(shí)測值/預(yù)計(jì)值≥70%，則行支氣管激發(fā)試驗(yàn);若<70%則行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。3組的陽性率均在95%以上，敏感性非常高。見表1。

2.2 ?主要監(jiān)測指標(biāo)治療前后比較

3組治療均有效果，以激素和支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療效果明顯，F(xiàn)eNO改善也以激素和支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療效果明顯（F=116.44，88.26）。肺功能治療前后3組間無明顯差別（F=5.54）。由于患者大多數(shù)來自周邊地區(qū)的患者，在咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，3個(gè)月和1年的主要指標(biāo)復(fù)查脫落率非常高，故為詳細(xì)列出，均為電話隨訪。C組14例患者因咳嗽治療效果不理想，在6周治療后加用了激素聯(lián)合治療，1年后3組共有10例再次復(fù)發(fā)就診，復(fù)發(fā)率為12.5%，3例發(fā)展為典型支氣管哮喘，約占總數(shù)的3.75%。見表2。

3 ?討論

1972年Glauser等首先對(duì)CVA進(jìn)行了描述，認(rèn)為存在一組以咳嗽為主要表現(xiàn)的咳嗽變異性哮喘患者（CVA）[2]。文獻(xiàn)報(bào)道CVA在歐美可占慢性咳嗽病因構(gòu)成的24%～29%，在日本是慢性咳嗽的首位病因（44%），國內(nèi)研究報(bào)道CVA與氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性、咳嗽受體等因素密切相關(guān)，發(fā)病率較高[3-5]。

國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道普遍認(rèn)為，激素和支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)用應(yīng)用較多，文獻(xiàn)報(bào)道顯示該治療方案療效最佳[6-7]。該次研究也發(fā)現(xiàn)，VAS評(píng)分及FeNO值監(jiān)測顯示，A組最低，顯著低于 B組和 C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肺功能FEV監(jiān)測顯示，A組、 B組和C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可知A組患者療效最佳，VAS評(píng)分及FeNO改善最明顯，療效滿意度最高，而其次單用激素治療的B組比單用支氣管擴(kuò)張劑的C組療效要好，這是因?yàn)镃VA治療的核心仍在于控制氣道炎癥。Ichinose等[3]研究結(jié)果顯示，如果不經(jīng)干預(yù)約有30%～54%的CVA患者可發(fā)展成為典型的哮喘，而早期吸入糖皮質(zhì)激素治療可以有效降低CVA進(jìn)展為典型哮喘的風(fēng)險(xiǎn)阻，因而也證實(shí)ICS的臨床有效性[8]。何劍等[9]研究發(fā)現(xiàn)266例CVA調(diào)查回訪顯示，非激素治療各組CVA患者的療效明顯差于接受哮喘標(biāo)準(zhǔn)化治療的患者，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯高于激素治療組患者，分別為23.5%和84.5%。席寅等[10]研究認(rèn)為大多數(shù)支氣管哮喘合并有鼻炎，比例約為80%，而鼻炎患者約有10%～40%合并有支氣管哮喘，變應(yīng)性鼻炎是支氣管哮喘的獨(dú)立因數(shù)。該研究著重于非合并過敏性鼻炎的CVA治療研究，國內(nèi)外大多數(shù)研究均未區(qū)分是否合并有變應(yīng)性鼻炎，由于合并有過敏存在，而導(dǎo)致咳嗽反復(fù)發(fā)作不容易控制，其臨床治療也區(qū)別于未合并有變應(yīng)性鼻炎者;該研究患者未合并變異性鼻炎的患者，未受上氣道炎癥影響，預(yù)后明顯好于合并有變異性鼻炎的患者，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率非常低，約為12.5%，轉(zhuǎn)為典型的支氣管哮喘的約為3.75%，明顯低于合并鼻炎的患者。

綜上所述，隨著認(rèn)識(shí)的深入，對(duì)咳嗽變異性哮喘的警惕心越來越高，治療及時(shí)充分，尤其對(duì)未合并有變異性鼻炎患者，發(fā)展為典型支氣管哮喘比率小于4%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國內(nèi)外研究的30%左右，但該研究病例相對(duì)較小，因條件限制，部分檢查未能開展，如嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)，還有隨訪完整度不夠，以致數(shù)據(jù)有部分脫落，對(duì)分析結(jié)果又一定影響，期望下一步的研究能更加完善。

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（收稿日期：2019-03-27）