柏祥娥 田紅 陳超

[摘要] 目的 研究分析CAD/CAM高嵌體修復(fù)根管治療后磨牙大面積缺損的臨床效果。方法 方便選擇于2014年6月—2016年11月間該院牙科接收的根管治療后磨牙大面積缺損患者167例，均使用CAD/CAM數(shù)字化椅旁技術(shù)行全瓷高嵌體修復(fù)，完成修復(fù)后進(jìn)行為期24個(gè)月的調(diào)查隨訪，觀察臨床治療效果。 結(jié)果 經(jīng)CAD/CAM高嵌體修復(fù)治療后，患者后磨牙大面積缺損修復(fù)成功率為96.41%，有3例出現(xiàn)修復(fù)體折裂、3例修復(fù)體脫落;修復(fù)治療24個(gè)月后，調(diào)查患者的修復(fù)滿意情況，最高滿意度選項(xiàng)為解剖外形，其次為邊緣適合性。 結(jié)論 使用CAD/CAM高嵌體修復(fù)根管治療后磨牙大面積缺損，邊緣密合度、修復(fù)穩(wěn)定性更高，且外表美觀，更能被大眾所接受。

[關(guān)鍵詞] CAD/CAM高嵌體修復(fù)術(shù);根管治療;后磨牙大面積缺損;臨床效果

[中圖分類號(hào)] R783.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）06（c）-0088-03

[Abstract] Objective To study the clinical effects of CAD/CAM inlays for the repair of large molar defects after root canal therapy. Methods From June 2014 to November 2016， 167 patients with large-area molars after root canal treatment were conveniently selected in our hospital. All of them were repaired with CAD/CAM digital chair-side technology. A 24-month follow-up survey was conducted to observe the clinical treatment effect. Results After the CAD/CAM inlay restoration treatment， the success rate of large-area defect repair was 96.41%. There were 3 cases of prosthetic fracture and 3 cases of prolapse. After 24 months of repair treatment， the patients' recovery satisfaction were investigated， the highest satisfaction option was the anatomical shape， followed by the edge suitability. Conclusion The CAD/CAM inlay is used to repair the large area defect of the molar after treatment. The edge tightness and stability are higher， and the appearance is beautiful， which is more acceptable to the public.

[Key words] CAD/CAM inlay restoration; Root canal treatment; Large area defect of posterior molar; Clinical effect

臨床上針對(duì)根尖周病、牙髓病進(jìn)行治療最為安全有效手段為根管治療，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，實(shí)施根管治療后應(yīng)對(duì)患者的牙體予以全冠修復(fù)，若冠部牙體組織的剩余量不足，則可應(yīng)用樁冠修復(fù)，以加強(qiáng)固位，但是根據(jù)應(yīng)用后的效果觀察來(lái)看，實(shí)施根管固位釘會(huì)在一定程度上增加根裂的可能性，而全冠修復(fù)在應(yīng)用時(shí)也存在著一定局限性，患者的牙齒會(huì)逐漸失去營(yíng)養(yǎng)，質(zhì)量變脆，再加上牙冠大面積缺損情況，若未得到及時(shí)有效治療，很容易造成牙體折裂。高嵌體修復(fù)治療方法能夠利用對(duì)牙體組織少量磨除方法，達(dá)到最終的修復(fù)效果，而CDA/CAM技術(shù)可對(duì)瓷塊自動(dòng)化切割后制成貼面、嵌體、固定橋等的修復(fù)體，應(yīng)用在后牙修復(fù)治療中效果明顯、更可靠[1-2]。因此該次研究方便選取在該院2014年6月—2016年11月間接受治療的167例根管治療后磨牙大面積缺損患者，實(shí)施CAD/CAM高嵌體修復(fù)治療，探究此方法的使用效果、臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選出該院牙科收治的167例根管治療后磨牙大面積缺損患者，患牙共計(jì)167顆，其中男性患者89例、女性患者78例，年齡24～73歲，平均（48.56±8.27）歲，第一磨牙82顆、第二磨牙85顆。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙X光片檢查顯示，未有根尖陰影，或是具有根尖陰影，但3個(gè)月內(nèi)陰影未見(jiàn)擴(kuò)大;②患者牙齒咬合關(guān)系為正常狀態(tài);③該次研究，征得所有患者及家屬知情同意后，方開(kāi)始實(shí)施。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重合并心肝腎等臟器功能障礙疾病，或是造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)障礙疾病的患者;②正處理妊娠期、哺乳其的女性;③牙周健康狀況差，咬合狀態(tài)過(guò)緊，無(wú)法取得良好修復(fù)空間的患者[3] 。

1.2 ?方法

1.2.1 ?所用材料、設(shè)備 ?準(zhǔn)備德國(guó)Sirona比色板、CEREC 3D CAD/CAM系統(tǒng)、美國(guó)Densply QHL75型光固化燈、CEREC Blocs瓷塊、美國(guó)Pulpdent氫氟酸、樹(shù)脂粘接劑、美國(guó)Ivoclar Vivadent 硅烷偶聯(lián)劑、VariolinkN 樹(shù)脂水門(mén)汀等的設(shè)備與材料。

1.2.2 ?修復(fù)治療方法 ?患者接受根管治療的1周后，對(duì)其實(shí)施牙齒預(yù)備處理，比色板選擇，用與瓷塊顏色相近的比色板予進(jìn)行色，整個(gè)牙體預(yù)備過(guò)程中，盡最大可能對(duì)患者的天然牙體組織進(jìn)行保留，根據(jù)高嵌體進(jìn)行洞型制定，使其牙尖高度降低，將薄壁上的弱尖去除，于咬合面處留有1.5～2.0 mm的修復(fù)空間，將厚度為1 mm的玻璃離子封閉根管系統(tǒng)置入根管口處，樹(shù)脂粘接劑涂抹、20 s光固化處理，髓腔處應(yīng)用樹(shù)脂填充。用CEREC系統(tǒng)光學(xué)攝像頭對(duì)患者的對(duì)頜牙、患牙以及咬合關(guān)系等進(jìn)行口腔內(nèi)攝像，得到牙體預(yù)備與咬合接觸光學(xué)印膜，輪廓線條、虛擬代型則可使用系統(tǒng)配套軟件構(gòu)建，理想修復(fù)體設(shè)計(jì)，咬合、鄰接點(diǎn)關(guān)系調(diào)節(jié)，完成瓷塊選擇后應(yīng)予以切削、研磨，實(shí)施全瓷高嵌體加工制成，讓患者試戴，對(duì)其邊緣適合性、咬合關(guān)系、顏色匹配度、整體上進(jìn)而美觀感等信息加以確定，再修復(fù)體拋光，嵌體組織使用氫氟酸與硅烷偶聯(lián)劑進(jìn)行酸蝕處理，粘結(jié)劑涂布，行永久性粘連，咬合調(diào)整后即可完成修復(fù)。

1.3 ?觀察指標(biāo)

修復(fù)治療后隨訪，觀察所有患者的臨床治療效果、修復(fù)滿意度情況。

臨床療效判定[4]：①修復(fù)體損耗：A級(jí)：患者修復(fù)體頜面正常，未發(fā)生凹陷;B級(jí)：出現(xiàn)輕微凹陷;C級(jí)：凹陷癥狀比較明顯。②修復(fù)體脫落：A級(jí)：修復(fù)體穩(wěn)固，未有脫落;B級(jí)：修復(fù)體脫落。③修復(fù)體折裂：A級(jí)：未有折裂、裂紋情況;B級(jí)：發(fā)生折裂且有裂紋。④修復(fù)體表面質(zhì)地：A級(jí)：表面十分光滑，未感覺(jué)到粗糙面;B級(jí)：經(jīng)探針可探到，或是肉眼可見(jiàn)的粗糙面，但并無(wú)彈坑樣（或斑點(diǎn)狀）缺損;C級(jí)：表面出現(xiàn)彈坑樣、斑點(diǎn)樣缺損，且表面不光滑。⑤顏色匹配：A級(jí)：表面光澤度良好，并無(wú)明顯的顏色改變;B級(jí)：透明度輕度降低，但仍在正常的牙色范圍內(nèi);C級(jí)：表面顏色變暗嚴(yán)重，不屬于正常亞牙色的范圍。⑥鄰接關(guān)系：A級(jí)：牙線可剛好通過(guò)，不會(huì)嵌食;B級(jí)：牙線無(wú)法通過(guò);C級(jí)：間隙大且出現(xiàn)嵌食。⑦牙齦健康情況：A級(jí)：牙齦健康無(wú)異常情況;B級(jí)：出現(xiàn)輕微牙齦炎癥，經(jīng)探診發(fā)現(xiàn)少量出血、輕度牙齦萎縮，但不會(huì)對(duì)美觀造成影響;C級(jí)：牙周袋加深，且牙齦出血、紅腫癥狀明顯，牙齦萎縮，且會(huì)對(duì)美觀造成影響。⑧邊緣著色：A級(jí)：無(wú)著色;B級(jí)：邊緣線可見(jiàn)著色，但并未于牙髓處滲透;C級(jí)：邊緣先著色，并且向牙髓方向進(jìn)行滲透。⑨邊緣密合度：A級(jí)：邊緣密合情況良好，未有臺(tái)階，不卡探針;B級(jí)：探針可對(duì)邊緣肩臺(tái)觸及，無(wú)法對(duì)牙本質(zhì)、基底進(jìn)行觸及;C級(jí)：邊緣處有裂縫，探針能夠觸及患者牙本質(zhì)。⑩繼發(fā)齲：A級(jí)：周?chē)伾?B級(jí)：周?chē)伾兩睢?/p>

修復(fù)滿意度判定標(biāo)準(zhǔn)：自擬調(diào)查問(wèn)卷，分別對(duì)患者顏色匹配度、解剖外形、邊緣適合性、邊緣光滑度的滿意情況進(jìn)行了解，共分為滿意、可接受、不可接受。

2 ?結(jié)果

2.1 ?患者的臨床修復(fù)效果

CAD/CAM高嵌體修復(fù)治療后隨訪24個(gè)月結(jié)果顯示，在167例患者中，共有161例修復(fù)成功，成功率為96.41%，其余6例中，有3例修復(fù)體折裂、3例修復(fù)體脫落。見(jiàn)表1。

2.2 ?患者修復(fù)滿意度情況

約有95.81%的患者對(duì)解剖外形滿意，其次為邊緣適合性，滿意度為92.81%，未有不可接受情況出現(xiàn)，見(jiàn)表2。

3 ?討論

根管治療后磨牙大面積缺損較為常見(jiàn)，早期多使用樹(shù)脂填充修復(fù)方式，主要有嵌體/高嵌體修復(fù)、全冠/樁核冠修復(fù)等，這些常規(guī)復(fù)合樹(shù)脂填充的操作方法簡(jiǎn)單，能夠有效節(jié)省椅旁操作時(shí)間，齲壞組織去除后可對(duì)牙髓組織予以保護(hù)[5]，但是，患者的牙體尖窩形態(tài)難以良好恢復(fù)，在咬合關(guān)系重建后容易出現(xiàn)食物懸突或嵌塞情況。

嵌體修復(fù)指的是一種將修復(fù)體嵌入患者牙體內(nèi)部的修復(fù)技術(shù)，使其牙體功能、形態(tài)得以恢復(fù)，但是，修復(fù)過(guò)程中若使用常規(guī)金屬嵌體，具有較高的固位難度，提高微滲漏發(fā)生幾率，應(yīng)用效果不理想。CAD/CAM屬于一種工藝類型，能夠?qū)⒂?jì)算機(jī)自動(dòng)控制機(jī)械加工技術(shù)、光電子技術(shù)、計(jì)算機(jī)信息處理技術(shù)聯(lián)合使用，進(jìn)行全冠修復(fù)與嵌體制作操作，與傳統(tǒng)口腔全冠修復(fù)相比，CAD/CAM的精度高、修復(fù)高效，美觀性、觀賞性強(qiáng)，修復(fù)時(shí)應(yīng)用硬度高且美觀的陶瓷材料、穩(wěn)定性強(qiáng)的樹(shù)脂粘接系統(tǒng)，同時(shí)擁有高精度數(shù)字化制作方案，密合度好，能夠使患者的牙體修復(fù)成功率明顯提高[6-7]。根據(jù)早期研究顯示，牙體缺損修復(fù)治療中，使用低強(qiáng)度的陶瓷材料，難以承受巨大的咬合力，很容易引起修復(fù)體折裂情況發(fā)生，而隨著近些年陶瓷材料不斷改進(jìn)，其種類也逐漸增多，例如二矽酸鋰、氧化鋯以及白榴石等，其在牙體缺損修復(fù)中的使用可行性明顯提高，再加上人體本質(zhì)、樹(shù)脂滲透陶瓷彈性模量之間具有一定的相似性，修復(fù)治療時(shí)能夠防止因應(yīng)力集中而產(chǎn)生修復(fù)體折裂情況。另外，陶瓷修復(fù)材料具有較高的生物相容性，不會(huì)對(duì)牙周產(chǎn)生刺激，亦不會(huì)影響MRI檢查結(jié)果。CAD/CAM高嵌體修復(fù)術(shù)應(yīng)用的是粘接固位方式，粘接力強(qiáng)，能夠使牙體預(yù)備量減少，盡可能對(duì)患者健康的牙體組織進(jìn)行保留，有利于咀嚼效率的提高。生物仿真設(shè)計(jì)、數(shù)字化印模技術(shù)的應(yīng)用，會(huì)使CAD/CAM高嵌體修復(fù)術(shù)的精度更高、速度更快，有效避免醫(yī)療資源必須要的浪費(fèi)，縮短患者就診時(shí)間、減少就診次數(shù)，提高總體上的臨床治療效果。相關(guān)研究表明，相比傳統(tǒng)直接樹(shù)脂填充，CAD/CAM技術(shù)具有較低的聚合收縮發(fā)生幾率，其牙齒的外形同相鄰的牙組織十分接近，患者牙齦炎癥的發(fā)生率為0%，即未出現(xiàn)牙齦炎癥患者，總體上的應(yīng)用效果更加明顯[8]。根據(jù)該文研究結(jié)果顯示，在使用CAD/CAM高嵌體修復(fù)術(shù)治療后，患者的修復(fù)成功率為96.41%，且對(duì)修復(fù)后的解剖外形、邊緣適合性的滿意度高，未出現(xiàn)不能接受情況，說(shuō)明該種修復(fù)治療方法的治療效果顯著。

綜上所述，對(duì)根管治療后磨牙大面積缺損患者實(shí)施CAD/CAM高嵌體修復(fù)術(shù)，滿足了患者美觀性的要求，修復(fù)滿意度提高，值得被廣泛應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?于海悅， 麻丹丹， 林小育. CAD/CAM高嵌體修復(fù)根管治療后磨牙大面積缺損的臨床研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 33（1）：41-44.

[2] ?黃琛琛， 潘麗娜， 張偉. CAD/CAM全瓷高嵌體修復(fù)根管治療后牙體缺損的臨床評(píng)價(jià)[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2016，32（10）：1056-1059.

[3] ?于淼， 田愛(ài)峰， 吳瑛. CAD/CAM全瓷高嵌體微創(chuàng)修復(fù)根管治療后牙體缺損的效果評(píng)價(jià)[J].口腔疾病防治， 2016， 24（8）：469-472.

[4] ?魏振輝， 杜原宏， 王薇. CEREC AC全瓷高嵌體微創(chuàng)修復(fù)后牙殘冠臨床效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志， 2016， 9（3）：157-160.

[5] ?周進(jìn)茹， 陳西文， 朱智敏. 全瓷冠與高嵌體用于修復(fù)鄰面缺損根管治療后下頜磨牙抗折強(qiáng)度對(duì)比研究[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志， 2017，10（1）：34-38.

[6] ?陳志宇， 李雅， 董福生. CAD/CAM一體化纖維樁核與全瓷冠即刻修復(fù)重度缺損前牙的2年臨床觀察[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2016（3）：142-146.

[7] ?馮華英， 王利娟. 后牙根管治療術(shù)后CAD/CAM白榴石嵌體/高嵌體的應(yīng)用[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)， 2016， 26（28）：63-64.

[8] ?楊平. CAD/CAM高嵌體修復(fù)術(shù)治療后牙牙體大面積缺損的遠(yuǎn)期療效觀察[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，12（6）：715-718.

（收稿日期：2019-03-26）