謝淑霞 楊漢華 凌衛(wèi)濱 鐘艷琳 鐘敏

[摘要] 目的 分析NICU早產(chǎn)兒發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及耐藥性，為臨床預(yù)防控制提供依據(jù)。 方法 方便選取2016年1月—2018年6月高州市人民醫(yī)院NICU收治225例留置中心靜脈導(dǎo)管早產(chǎn)兒為研究對象，對其發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率、病原菌分布及耐藥性進行調(diào)查，并對其臨床資料進行分析。 結(jié)果 225例中心靜脈置管患者，發(fā)生CRBSI 33例，感染率14.67%，其中革蘭氏陰性桿菌23株（69.70%），以肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種為主，真菌8株（24.24%），革蘭氏陽性球菌2株（6.06%），該研究結(jié)果顯示，革蘭氏陰性桿菌及真菌是CRBSI的主要致病菌，CRBSI組中的男、女占比分別為：57.6%，42.4%，非CRBSI組男、女占比分別為：52.1%，47.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.559）;出生胎齡：CRBSI組為（31.39±1.499）周，非CRBSI組為（32.07±1.786）周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.040）;出生體重（克）：CRBSI組為（1 527.88±288.138）g，非CRBSI組為（1 651.77±320.598）g，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.039）;住院天數(shù)：CRBSI組為（41.94±13.238）d，非CRBSI組為（23.84±12.853）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010）;住院費用：CRBSI組為（65 130.00±25 309.155），元非CRBSI組為（38 843.91±18 719.706）元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012）。結(jié)論 NICU早產(chǎn)兒發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌主要為革蘭氏陰性桿菌，應(yīng)當引起醫(yī)務(wù)人員的重視。

[關(guān)鍵詞] 新生兒重癥監(jiān)護室;早產(chǎn)兒;經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管;導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）06（c）-0132-05

[Abstract] Objective To analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in catheter-related bloodstream infection in premature infants of NICU， and to provide evidence for clinical prevention and control. Methods A total of 225 premature infants with indwelling central venous catheters were enrolled in the NICU of Gaozhou People's Hospital from January 2016 to June 2018. The incidence of catheter-related bloodstream infection， pathogen distribution and drug resistance were investigated. And the clinical data was analyzed. Results Of the 225 patients with central venous catheterization， 33 cases had CRBSI， and the infection rate was 14.67%. Among them， 23 strains （69.70%） of Gram-negative bacilli were mainly pneumoniae pneumonia subspecies and 8 fungi （24.24%）， 2 strains of Gram-positive cocci （6.06%）. The results of this study showed that Gram-negative bacilli and fungi were the main pathogens of CRBSI. The male and female ratios in the CRBSI group were 57.6%， 42.4%， the proportion of male and female in the non-CRBSI group was 52.1%， 47.9%， the difference was not statistically significant（P=0.559）; the gestational age： （31.39±1.499）weeks in the CRBSI group and （32.07±1.786）weeks in the non-CRBSI group， the difference was statistically significant（P=0.040）; birth weight： CRBSI group was （1 527.88±288.138）g， non-CRBSI group was （1 651.77±320.598）g， the difference was statistically significant（P=0.039）; hospitalization days： the CRBSI group was （41.94±13.238）d， and the non-CRBSI group was （23.84±12.853）d. The difference was statistically significant（P=0010）. The hospitalization cost was （65 130.00±25 309.155）yuan in the CRBSI group and （38 843.91±18 719.706）yuan in the non-CRBSI group. The difference was statistically significant（P=0.012）. Conclusion The pathogens of catheter-related bloodstream infection in premature infants of NICU are mainly Gram-negative bacilli， which should be paid attention to by medical personnel.

[Key words] Neonatal intensive care unit; Premature infant; Peripherally placed central venous catheter; Catheter-related bloodstream infection

隨著新生兒診療技術(shù)的發(fā)展，低出生體重兒、極低出生體重兒及超低出生體重兒救治水平不斷提高，中心靜脈置管如經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）技術(shù)在新生兒重癥監(jiān)護室（ neonatal intensive care unit，NICU）開展日益廣泛，它為危重新生兒的治療提供了有效的靜脈通道，從而可以有效降低治療過程當中靜脈反復(fù)穿刺帶來的痛苦，也有效防止靜脈藥物外滲問題以及靜脈炎問題。PICC有著穿刺位置多同時操作便捷等方面的優(yōu)點，容易護理，并且患者的并發(fā)癥比較少，可以長時間保留，組織相容性也較為理想，在危重新生兒臨床治療以及靜脈營養(yǎng)過程當中的常用途徑[1-2]。但是，由于PICC屬于侵入性操作，患兒實施治療后感染風險也會大幅提高[3]，近年來因深靜脈置管所導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性感染[4] （CRBSI）可以說是中心靜脈置管過程當中最為常見的一種并發(fā)癥，一方面會增加患兒住院的時間，并且?guī)状蠡純翰l(fā)癥發(fā)生封信啊，另一方面還會給患兒治療效果帶來嚴重的不良影響，增加住院費用，加重患兒家屬經(jīng)濟負擔。由于各地區(qū)和醫(yī)院，CRBSI可能不一致，該研究對2016年1月—2018 年6月高州市人民醫(yī)院NICU早產(chǎn)兒CRBSI225例的資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

方便選擇入住高州市人民醫(yī)院NICU行PICC置管術(shù)治療的早產(chǎn)新生兒作為該研究的對象，患兒家屬簽署知情同意書后行PICC置管術(shù)，剔除置管時間不滿48 h、置管前已存在血流感染以及治療過程中有明顯其他感染者，符合入選標準225例。225例早產(chǎn)兒中，男119例，女106例，平均胎齡（31.01±1.537）周，平均出生體重（1 603.71±131.412）g，對每例行PICC置管術(shù)的早產(chǎn)兒住院期間的臨床資料做詳細的記錄。225例PICC早產(chǎn)兒中，根據(jù)是否發(fā)生CRBSI，分為CRBSI組和非CRBSI組。該研究均得到醫(yī)院倫理委員會批準、同意。各組臨床資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 ?細菌培養(yǎng)與分離鑒定

1.2.1 ?標本的采集 ?全部符合入選標準的PICC置管患兒均列為觀察對象，臨床治療過程中，如高度懷疑發(fā)生CRBSI者，在開始抗菌藥物治療前留取2份血標本，1份留自導(dǎo)管，1 份留自外周靜脈。有下列情況的患兒需要在第一時間移除導(dǎo)管并且培養(yǎng)導(dǎo)管尖端，具體包括嚴重膿毒癥患兒、心內(nèi)膜炎患兒、抗生素治療超過72 h同時感染持續(xù)患兒、分枝桿菌感染患兒等[5]。

1.2.2 ?細菌培養(yǎng)方法 ?將采集之后的樣本放入到培養(yǎng)儀當中，然后放入37 ℃孵箱當中持續(xù)培養(yǎng)一周，培養(yǎng)儀型號XFA6100，南京普朗生產(chǎn)。血培養(yǎng)基產(chǎn)為上海哈靈生產(chǎn)。

1.3 ?觀察指標

對早產(chǎn)兒CRBSI發(fā)生率、病原菌分布及耐藥率進行觀察，并對早產(chǎn)兒發(fā)生CRBSI相關(guān)臨床因素如出生年齡、胎齡、體重、住院天數(shù)、住院費用等進行分析。

1.4 ?診斷標準

CRBSI需要符合自靜脈血以及導(dǎo)管尖端病原體相同，或者是雙份血標本分離得到同樣的病原體，符合CRBSI 的定量標準或者是陽性時間差異。

1.5 ?統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟軟件進行分析，其中計數(shù)資料（%）進行χ2檢驗，計量資料（x±s）進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?CRBSI病原菌分布、構(gòu)成比及主要革蘭氏陰性桿菌耐藥性

225例中心靜脈置管患者，發(fā)生CRBSI 33例，感染率14.67%，其中革蘭氏陰性桿菌23株（69.70%），以肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種為主，真菌8株（24.24%），革蘭氏陽性球菌2株（6.06%），該研究結(jié)果顯示，革蘭氏陰性桿菌及真菌是CRBSI的主要致病菌，其耐藥性分析見表1、表2。

2.2 ?兩組患者CRBSI臨床因素分析

CRBSI組中的男、女占比分別為：57.6%，42.4%，非CRBSI組男、女占比分別為：52.1%，47.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.559）;出生胎齡：CRBSI組為（31.39±1.499）周，非CRBSI組為（32.07±1.786）周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.040）;出生體重：CRBSI組為（1 527.88±288.138）g，非CRBSI組為（1 651.77±320.598）g，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.039）;住院天數(shù)：CRBSI組為（41.94±13.238）d，非CRBSI組為（23.84±12.853）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.010）;住院費用CRBSI組為（65 130.00±25 309.155）元，非CRBSI組為（38 843.91±18 719.706）元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012），見表3。

3 ?討論

隨著新生兒醫(yī)學(xué)與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，PICC在臨床 NICU當中的應(yīng)用越來越多，已經(jīng)成為早產(chǎn)兒治療特別是極低體重兒以及超低體重兒治療的常用技術(shù)[6]，隨著PICC應(yīng)用的增多，CRBSI也隨之上升，成為 NICU 中最主要的院內(nèi)感染[7]。早產(chǎn)兒醫(yī)院感染敗血癥的發(fā)生率同國家、地區(qū)以及病房級別等存在顯著相關(guān)性。美國感染監(jiān)測系統(tǒng)分析院內(nèi)感染影響因素以及發(fā)生情況，結(jié)果提示大多數(shù)的醫(yī)院血液感染同中心靜脈導(dǎo)管存在聯(lián)系，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管之后，患者發(fā)生血液感染的風險顯著高于其他患者。CRBSI已成為早產(chǎn)兒治療過程當觀眾需要高度重視的一種院內(nèi)感染。發(fā)達國家當中的早產(chǎn)兒院內(nèi)感染敗血癥致病菌主要是革蘭陽性菌，革蘭陰性桿菌例如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等[8-9];在發(fā)展中國家當中致病菌主要是革蘭陰性菌，該研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒CRBSI以肺炎克雷伯氏菌肺炎等革蘭陰性桿菌感染為主，其次為真菌感染，與Sanderson E等[8]報道一致。該研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯氏菌肺炎桿菌是引發(fā)粵西地區(qū)CRBSI的重要病原菌，占30.36%，其對氨芐西林耐藥率達100.00%，對頭孢噻肟等多種抗生素耐藥率高，暫未發(fā)現(xiàn)對美羅培南及亞胺培南耐藥菌株。因為對各種抗菌藥物有著較強的耐藥性，感染之后難以有效控制病情，從而導(dǎo)致患者的感染率以及死亡率上升[10]。近年來隨著我國早產(chǎn)兒特別是極低體重兒以及超低體重兒存活率的上升，院內(nèi)真菌敗血癥臨床發(fā)生率越來越高。該研究結(jié)果表明，真菌已經(jīng)成為臨床上早產(chǎn)兒發(fā)生敗血癥感染最為常見的病原菌之一。研究人員發(fā)現(xiàn)，患兒發(fā)生真菌感染的誘因主要是應(yīng)用廣譜抗菌藥物或者是靜脈營養(yǎng)[11-12]。很多患兒在臨床治療的過程當中大量反復(fù)應(yīng)用廣譜抗菌藥物，使得患兒的腸道菌群發(fā)生嚴重的失調(diào)，從而誘發(fā)真菌敗血癥。研究顯示，靜脈營養(yǎng)措施比如應(yīng)用含糖液，中心靜脈導(dǎo)管當中的白色假絲酵母菌感染發(fā)生幾率顯著上升，同時白色假絲酵母菌以及近平滑假絲酵母菌對氟胞嘧啶的耐藥率為100.00%[13]，但該研究結(jié)果顯示，真菌感染率雖高，但未發(fā)現(xiàn)有對氟康唑等抗真菌藥物耐藥菌株。肺炎克雷伯氏菌肺炎桿菌導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的細菌，原因可能為：①肺炎克雷伯氏菌肺炎桿菌是皮膚正常菌株，容易借助于破損皮膚而誘發(fā)感染問題;②肺炎克雷伯氏菌肺炎桿菌易黏附于塑料導(dǎo)管當中;③推測同新生兒免疫系統(tǒng)不夠完善存在聯(lián)系，特別是早產(chǎn)兒的補體和免疫球蛋白水平較低，而對CoNS抵抗力較弱。

由于小于胎齡兒或是早產(chǎn)兒，醫(yī)療器械的使用率明顯高于體重達標的新生兒，而且，胎齡及出生體重越小，身體發(fā)育特別是免疫系統(tǒng)不夠完善，侵入性操作之后相關(guān)性感染臨床發(fā)生風險明顯提高[14]。另外，新生兒各項免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟使得新生兒體內(nèi)的免疫球蛋白、補體水平比較低，且對CoNS抵抗力，發(fā)生感染的概率較大，加之早產(chǎn)兒的體重較低，留管時間較長，為其長時間使用廣譜抗生素、靜脈高營養(yǎng)素等，導(dǎo)致患兒發(fā)生感染的概率明顯上升。除以上原因外，導(dǎo)管的種類、留管的位置、不同地區(qū)、不同地域等也是影響患兒發(fā)生感染的原因。該研究發(fā)現(xiàn)，隨著早產(chǎn)兒胎齡越小，體重越輕，早產(chǎn)兒CRBSI風險越高。PICC 置管創(chuàng)傷小，保留期長，已在NICU廣泛應(yīng)用，但一旦發(fā)生CRBSI，會導(dǎo)致病人住院天數(shù)和住院費用明顯增加，該研究發(fā)現(xiàn)，CRBSI組住院天數(shù)為（41.94±13.238）d，住院費用為（65 130.00±25 309.155）元，非CRBSI組住院天數(shù)為（23.84±12.853）d，住院費用為（38 843.91±18 719.706）元，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。莊秀娟等人[15]選取CRBSI患兒資料進行分析，134例患兒檢出314病原菌，革蘭陽性菌87株、革 蘭 陰 性 菌 29株、真 菌 18 株;革 蘭 陽 性 菌 的 青 霉 素 耐 藥 率 是100.00%，萬古霉素的耐藥率為0.00%;革蘭陰性菌對頭孢替坦與的耐藥率均是100.00%，對環(huán)丙沙星、頭孢哌酮的耐藥率是0.00%。李丹等[15]該院NIcu收治的120例確診為導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）患兒作為研究對象共檢出病原菌120株，其中革蘭陽性（G+）菌占56.67%，以凝固酶陰性葡萄球菌最為常見;革蘭陰性（G-）菌占21.67%，以陰溝腸桿菌最為常見;真菌包括白色念珠茵（13.33%）、近平滑念珠茵（8.33%）。凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及腸球菌對萬古霉素、莫西沙星敏感率均為100.00%;陰溝腸桿茵、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、鮑曼不動桿菌對頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感率均為100.00%;白色念珠茵、近平滑念珠菌對5-氟胞嘧啶、氟康唑、兩性霉素B敏感率均為100.00%。該研究中，225例中心靜脈置管患者，發(fā)生CRBSI 33例，感染率14.67%，其中革蘭氏陰性桿菌23株（69.70%），以肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種為主，真菌8株（24.24%），革蘭氏陽性球菌2株（6.06%），該研究結(jié)果顯示，革蘭氏陰性桿菌及真菌是CRBSI的主要致病菌。

故監(jiān)控以及預(yù)防CRBSI是臨床研究的一個重點問題，需要積極建立起監(jiān)督機制以及控制機制，從而控制CRBSI發(fā)生發(fā)展。NICU當中的醫(yī)護工作人員需要做好 PICC置管的培訓(xùn)，分析置管指征，并且嚴格執(zhí)行無菌操作長成，做好置管之后的導(dǎo)管維護工作以及管理工作，做好導(dǎo)管目標監(jiān)測，從而及時獲得病原學(xué)資料并且采取針對性的干預(yù)措施，這對于降低CRBSI發(fā)生有著重要的意義。對高度懷疑CRBSI患兒，在藥敏試驗結(jié)果還未報告前，應(yīng)早期選擇敏感率較高的抗菌藥物治療。該研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯氏菌肺炎桿菌是引發(fā)粵西地區(qū)CRBSI的重要病原菌，占30.36%，其對氨芐西林耐藥率達100.00%，對頭孢噻肟等多種抗生素耐藥率高，暫未發(fā)現(xiàn)對美羅培南及亞胺培南耐藥菌株，故一旦高度懷疑CRBSI，應(yīng)立即選用美羅培南及亞胺培南等抗生素，藥敏結(jié)果報告后應(yīng)選擇敏感抗生素以減少耐藥。如血培養(yǎng)為真菌感染或金黃色葡萄球菌感染，則立即拔除PICC后常規(guī)取導(dǎo)管末端送培養(yǎng)，同時給予相應(yīng)抗菌藥物治療。對CRBSI患兒要嚴格落實各項消毒，做好隔離工作，避免NICU院內(nèi)感染暴發(fā)。

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（收稿日期：2019-03-22）