尋常性銀屑病亞臨床關(guān)節(jié)炎的臨床研究

雷元梅，王 睿，郝震鋒，張 艷，趙梓綱，楊蓉婭

銀屑病（psoriasis）是一種常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚病，在世界各地發(fā)病率差異較大，分為尋常性、關(guān)節(jié)病性、紅皮病性等4型，其中尋常性銀屑病最多見(jiàn)，并且可向其他3型轉(zhuǎn)化[1]。關(guān)節(jié)病性銀屑病（PsA）臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，不可逆地發(fā)展至關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重降低患者生活及生存質(zhì)量。歐美國(guó)家報(bào)道PsA在銀屑病患者中約占30%[2]，國(guó)內(nèi)銀屑病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)PsA約占銀屑病患者的5.8%[3]。國(guó)際上通用的PsA診斷標(biāo)準(zhǔn)為CASPAR標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)炎癥改變是前提條件。國(guó)外采用磁共振成像（MRI）和高頻超聲[5,6]可顯示尚未診斷PsA、只有皮損的銀屑病患者的關(guān)節(jié)和附著點(diǎn)有亞臨床改變[7,8]。而據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，尋常性銀屑病患者中存在影像學(xué)關(guān)節(jié)炎性改變者，經(jīng)隨訪2年發(fā)現(xiàn)約4.3%可發(fā)展為PsA[9]。因此及早識(shí)別尋常性銀屑病患者中存在的亞臨床關(guān)節(jié)炎性改變意義重大。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2017年1月―2018年12月在解放軍總醫(yī)院皮膚科住院的50例尋常性銀屑病患者。由1名高年資超聲科醫(yī)師對(duì)50例患者的雙肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)及跟腱進(jìn)行高頻超聲檢查，對(duì)10例超聲結(jié)果存在異常者（滑膜炎和附著點(diǎn)炎）（圖1）進(jìn)行對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)MRI檢查確診（圖2）。根據(jù)高頻超聲和MRI檢查結(jié)果將受試者分為有亞臨床關(guān)節(jié)炎組（10例）和無(wú)亞臨床關(guān)節(jié)炎組（40例）。所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

圖1 尋常性銀屑病患者關(guān)節(jié)高頻超聲影像圖

圖2 尋常性銀屑病患者關(guān)節(jié)磁共振成像圖

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲的尋常性銀屑病患者，且病史＞1年；②沒(méi)有關(guān)節(jié)受累和附著點(diǎn)炎、滑膜炎、軟組織炎的臨床癥狀和體征（由1名皮膚科主治醫(yī)師在高年資風(fēng)濕科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床檢查）；③類風(fēng)濕因子（RF）陰性。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有下列情況之一的受試者將被排除：①體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2；②有關(guān)節(jié)受累和肌腱端炎的臨床癥狀、體征或下肢外周神經(jīng)病變或外傷史；③3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)系統(tǒng)治療如非甾體消炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸類藥、生物制劑等，或超聲檢查部位近6周曾行局部糖皮質(zhì)激素、其他藥物注射；④1年內(nèi)準(zhǔn)備妊娠、已經(jīng)妊娠及哺乳期患者；⑤研究者認(rèn)為不適合入選本研究的其他情況。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)所有受試者一般臨床資料（年齡、性別、病程等）和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[血小板、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、血清尿酸等]，并對(duì)兩組患者的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位數(shù)間距/百分位數(shù)）進(jìn)行描述，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用t檢驗(yàn)。定性資料采用率進(jìn)行描述，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用卡方檢驗(yàn)或卡方校正檢驗(yàn)。采用Logistic二元回歸分析尋常性銀屑病患者發(fā)生亞臨床關(guān)節(jié)損傷的有關(guān)影響因素。以P＜0.05為兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

50例尋常性銀屑病患者超聲結(jié)果異常者再行磁共振成像（MRI）檢查，10例患者確認(rèn)存在亞臨床關(guān)節(jié)炎癥改變，尋常性銀屑病患者亞臨床關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為20%。有亞臨床關(guān)節(jié)炎組患者的年齡、皮損初發(fā)年齡、病程以及有吸煙史比例明顯高于無(wú)亞臨床關(guān)節(jié)炎組（P＜0.05）。兩組間在性別、BMI、銀屑病皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)（PASI）評(píng)分、家族史、頭皮累及等其他臨床特征方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

兩組患者ESR、血小板計(jì)數(shù)、CRP等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.3 亞臨床關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)

用Logistic回歸模型單變量分析尋找尋常性銀屑病患者發(fā)生亞臨床關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素，患者年齡（OR=1.185；P=0.001）、病 程（OR=1.119；P=0.010）、皮損初發(fā)年齡（OR=1.113；P=0.006）可能是相關(guān)危險(xiǎn)因素（表2）。

表1 兩組尋常性銀屑病患者的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

表2 兩組尋常性銀屑病患者Logistic回歸分析比較

3 討論

本研究尋常性銀屑病患者中亞臨床關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為20%，這與國(guó)外報(bào)道數(shù)據(jù)相比較低[9,10]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，劉建軍等[11-13]發(fā)現(xiàn)尋常性銀屑病患者中亞臨床滑膜炎者約占16.67%～25.13%，亞臨床附著點(diǎn)炎約占46.07%～51.1%，而本研究將亞臨床滑膜炎、附著點(diǎn)炎均歸入亞臨床關(guān)節(jié)炎中得出發(fā)生率與上述國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)相比仍較低。原因可能在于：①與超聲主觀性有關(guān)，高頻超聲雖然對(duì)軟組織檢查應(yīng)用價(jià)值高，并不能完全檢查出所有關(guān)節(jié)異常。②由于經(jīng)濟(jì)原因和患者知情同意原因，并不是所有患者均能進(jìn)行全身各關(guān)節(jié)的高頻超聲和MRI檢查。③本研究選取部分關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，并未對(duì)全身所有關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，因此可能導(dǎo)致結(jié)果中亞臨床關(guān)節(jié)炎陽(yáng)性率較實(shí)際情況偏低。④可能與種族差異有關(guān)。

本研究分析兩組臨床特征發(fā)現(xiàn)，銀屑病病程長(zhǎng)短可能作為銀屑病患者發(fā)生關(guān)節(jié)損害的危險(xiǎn)因素，這與孫飛[13]等研究結(jié)果一致。但是與劉建軍等[11]的研究結(jié)果相反，這可能與樣本量、研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)、高頻超聲主觀性、患者病史提供不準(zhǔn)確有關(guān)。根據(jù)本研究結(jié)果，尋常性銀屑病患者的年齡越大、皮損初發(fā)年齡越大、病程越長(zhǎng)，以及吸煙史陽(yáng)性提示尋常性銀屑病患者存在亞臨床關(guān)節(jié)炎的可能性越大，但是由于本研究樣本量有限以及研究關(guān)節(jié)范圍有限，這個(gè)結(jié)果仍需要更大樣本的研究數(shù)據(jù)驗(yàn)證，尤其是針對(duì)我國(guó)銀屑病患者的研究。

Klaassen等[14]發(fā)現(xiàn)甲銀屑病患者在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)水平肌腱端較無(wú)甲損害的銀屑病患者明顯增厚。Cunha等[15]發(fā)現(xiàn)銀屑病附著點(diǎn)炎與甲損害之間有密切聯(lián)系。而本研究并未發(fā)現(xiàn)兩者之間存在相關(guān)性，這可能與本研究未對(duì)銀屑病患者的所有指關(guān)節(jié)進(jìn)行高頻超聲、MRI檢查有關(guān)，這是本研究的不足之處。

有研究表明，尋常性銀屑病及PsA患者存在顯著的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及抗凝、纖溶功能異常[16]，然而本研究比較有無(wú)亞臨床關(guān)節(jié)炎兩組尋常性銀屑病患者的常見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

既往研究表明，尋常性銀屑病患者存在亞臨床關(guān)節(jié)炎可能發(fā)展為PsA[9]，并且對(duì)新診斷的PsA患者進(jìn)行嚴(yán)格控制疾病活動(dòng)度可以顯著地提高關(guān)節(jié)和皮損預(yù)后[17]。大多數(shù)PsA患者皮損出現(xiàn)在關(guān)節(jié)累及之前，關(guān)節(jié)損傷的診斷滯后7～12年，因此皮膚科醫(yī)生臨床上及早識(shí)別、篩查早期PsA的指標(biāo)有實(shí)際意義。而目前國(guó)內(nèi)對(duì)中國(guó)人群的相關(guān)研究還很少，需要更進(jìn)一步大樣本、全面關(guān)節(jié)部位的研究來(lái)加深皮膚科醫(yī)生對(duì)銀屑病患者關(guān)節(jié)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)。