楊立 ，蔡繼峰 ，2，高東 ，鄧振華 ，郭亞東 ，2，常云峰 ，2

（1.湖南省湘雅司法鑒定中心，湖南 長(zhǎng)沙 410013；2.中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖南 長(zhǎng)沙 410013；3.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063；4.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041）

醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民的身心健康，歷來是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。如何正確處理醫(yī)患矛盾，化解醫(yī)患糾紛，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，直接關(guān)系到人民大眾的健康需要，也是建立和發(fā)展法制社會(huì)、和諧社會(huì)的需要。為了有效保障醫(yī)生的人身安全和患者的合法權(quán)益不受侵犯，切實(shí)改善患者就醫(yī)環(huán)境及醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境，有力地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康有序發(fā)展，緊張的醫(yī)患關(guān)系必須獲得及時(shí)的梳理并妥善處理。本研究通過對(duì)本鑒定中心2000—2017年受理的醫(yī)療損害案件，從案件數(shù)量、委托單位、科室分布、醫(yī)院等級(jí)及發(fā)生原因等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討醫(yī)療損害的發(fā)生規(guī)律及原因，為醫(yī)療損害的預(yù)防及處理提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 樣本來源

收集湖南省湘雅司法鑒定中心2000—2017年受理的涉及醫(yī)療損害的案件資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：案件資料完整，死亡案例均經(jīng)過系統(tǒng)尸體檢驗(yàn)明確死亡原因，醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果之間因果關(guān)系明確。共計(jì)1900例案件符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

采用Excel軟件對(duì)納入的1 900例案件資料的委托時(shí)間（年），委托單位，發(fā)生醫(yī)療損害的醫(yī)院等級(jí)、科室，發(fā)生原因及是否存在醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 案件數(shù)量的變化

本研究中，案件數(shù)量在18年間總體呈上升趨勢(shì)，尤其自2005年后開始，有上升趨勢(shì)，詳見表1。

2.2 委托單位變化

從表2可以看出，2000—2002年醫(yī)療損害案件主要以衛(wèi)生局委托為主，2002年后以醫(yī)患雙方及法院委托為主，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)委托的案件于2013年后逐漸增多。

2.3 發(fā)生科室的分布

醫(yī)療損害仍然以高風(fēng)險(xiǎn)的外科系統(tǒng)發(fā)生率最高，占36.6%；其次是婦產(chǎn)科，占23.7%；內(nèi)科、兒科、急診科相對(duì)較多，而五官科、醫(yī)技科室及其他（如護(hù)理不當(dāng)所致）較少。詳見表3。

2.4 發(fā)生醫(yī)院等級(jí)分布

1900例糾紛案件中，發(fā)生在三級(jí)醫(yī)院的有706例，占37.2%；發(fā)生在二級(jí)醫(yī)院的有760例，占40.0%。醫(yī)療損害的發(fā)生仍然集中在技術(shù)力量和硬件設(shè)施都比較先進(jìn)的三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院。詳見表4。

表1 2000—2017年醫(yī)療損害案件數(shù)量［例（%）］

表2 1900例案件中委托單位的變化趨勢(shì)（例）

表3 醫(yī)療損害案件在各科室的分布情況 （例）

表4 醫(yī)療損害案件中醫(yī)院等級(jí)的分布情況（例）

2.5 過錯(cuò)情況及發(fā)生原因

1 900例醫(yī)療損害案件中，存在醫(yī)療過錯(cuò)的案件總數(shù)為1552例，占案件總量的81.7%；無(wú)過錯(cuò)案件為348例，占18.3%。按照未盡到預(yù)見義務(wù)、告知義務(wù)及注意義務(wù)對(duì)發(fā)生原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中醫(yī)方在診療過程中對(duì)患者的病情嚴(yán)重性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥預(yù)見不足有1515例，占79.7%；對(duì)患者及其近親屬未盡到充分告知義務(wù)的有1428例，占75.2%；對(duì)診療過程中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥未盡到高度注意義務(wù)的有1474例，占77.6%。詳見表5。無(wú)醫(yī)療過錯(cuò)的案件中，部分發(fā)生原因?yàn)獒t(yī)患溝通不暢和醫(yī)務(wù)人員態(tài)度惡劣。

表5 醫(yī)療損害案件中的過錯(cuò)情況及發(fā)生原因（N=1900，例）

3 討 論

3.1 關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)鑒定案件的數(shù)量

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2000—2017年委托本鑒定中心進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的案件總體呈上升趨勢(shì)，部分年份出現(xiàn)波動(dòng)，其變化受多種因素的影響，包括國(guó)家政策、社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者等方面。

3.1.1 國(guó)家政策方面

1987年《醫(yī)療事故處理辦法》出臺(tái)后，醫(yī)療損害責(zé)任由醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，因其中立性及公正性不斷受到質(zhì)疑，在醫(yī)療損害案件的調(diào)解過程中越來越被動(dòng)[1]。最高人民法院出臺(tái)相關(guān)法律文件，當(dāng)事人以要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟(jì)損失為由向人民法院起訴的，應(yīng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的規(guī)定，按民事案件立案受理[2]。2005年10月1日《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》出臺(tái)后，司法鑒定逐漸正規(guī)化，社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)在醫(yī)療損害鑒定過程中獨(dú)立性、公正性方面的優(yōu)勢(shì)凸顯[3]。聘請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)專家參與醫(yī)療損害案件的鑒定過程彌補(bǔ)司法鑒定人臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)不足的缺陷[4]，引入醫(yī)療損害聽證程序，使鑒定過程公開、透明，更顯公正、公平[5]。2010年7月《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施使其在法律適用性方面更顯優(yōu)勢(shì)。2017年12月14日《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》出臺(tái)，對(duì)醫(yī)療損害各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)化要求，使得醫(yī)療損害的鑒定更加合法化、規(guī)范化。隨著相關(guān)政策及法規(guī)的出臺(tái)，醫(yī)療損害法醫(yī)學(xué)鑒定正在逐步改進(jìn)完善[6]，委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的案件量逐步增加。部分年份出現(xiàn)案件量下降，與鑒定機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過錯(cuò)鑒定過程中對(duì)鑒定委托受理、鑒定程序、鑒定過程的不斷規(guī)范和完善有關(guān)。

3.1.2 社會(huì)方面

我國(guó)對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)及醫(yī)療意外保險(xiǎn)的全面推行相對(duì)滯后，患者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足且面臨巨大醫(yī)療費(fèi)用的壓力，一旦有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，患方無(wú)力承擔(dān)相應(yīng)后果。部分網(wǎng)絡(luò)媒體向大眾傳播偏離事實(shí)真相的糾紛信息，使得醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化，增加了醫(yī)療損害處理難度[7]，同時(shí)丑化了醫(yī)生及醫(yī)療單位的形象，對(duì)醫(yī)療損害案件的增加有促進(jìn)作用。

3.1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面

隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，新的診療手段及治療措施不斷出現(xiàn)，而針對(duì)新技術(shù)的操作及管理仍在摸索階段，對(duì)新技術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證還處于完善階段，相關(guān)的操作規(guī)范相對(duì)滯后，對(duì)適應(yīng)證及禁忌證的把握不嚴(yán)易引發(fā)醫(yī)療損害。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)新的理論知識(shí)掌握不扎實(shí)、技術(shù)不過關(guān)是導(dǎo)致目前醫(yī)療損害案件增多的主要原因。

3.1.4 患者方面

隨著我國(guó)法制建設(shè)和普法教育的不斷深入，患者法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)增加，要求參與診療決策的意愿增加。同時(shí)患方對(duì)目前先進(jìn)的診療技術(shù)過于信賴，對(duì)診療效果的期望值增加，但對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)普遍認(rèn)識(shí)不足，一旦對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意，便會(huì)產(chǎn)生糾紛。

3.2 關(guān)于委托單位的變化

本研究數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療損害的委托單位在18年間發(fā)生了變化，這反映了我國(guó)醫(yī)療損害解決途徑的變化，2000年主要由醫(yī)療衛(wèi)生行政部門進(jìn)行行政調(diào)解，2005年第三方鑒定機(jī)構(gòu)正規(guī)化后，委托第三方鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的案件數(shù)量增加，且委托單位以法院、醫(yī)患雙方為主，同時(shí)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)委托的案件增加，這與我國(guó)醫(yī)療損害相關(guān)政策及解決途徑的逐步完善相關(guān)。

醫(yī)療損害的解決首先需要明確醫(yī)療損害責(zé)任及其參與程度。早期醫(yī)療事故技術(shù)鑒定存在形式上的層級(jí)性、鑒定專家選擇上的地域性、鑒定意見中無(wú)鑒定專家簽名、在證據(jù)形式上存在缺陷等問題，使鑒定過程的獨(dú)立性、公正性受到質(zhì)疑，同時(shí)衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院之間是管理與被管理的關(guān)系，醫(yī)療損害發(fā)生后患方更傾向于尋求衛(wèi)生行政部門以外的解決途徑[8]。醫(yī)療損害發(fā)生后解決途徑由原來的衛(wèi)生行政部門組織的行政調(diào)解，增加了醫(yī)患雙方和解、人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解、訴訟和仲裁等幾條途徑。2005年10月1日《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》及2010年7月《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)后，第三方鑒定機(jī)構(gòu)逐漸增多，司法鑒定的獨(dú)立性、公正性以及鑒定人負(fù)責(zé)制使其在醫(yī)療損害鑒定中優(yōu)勢(shì)凸顯[1]。衛(wèi)生行政部門、法院、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)及醫(yī)患雙方更傾向于委托鑒定機(jī)構(gòu)來明確醫(yī)療損害責(zé)任。此后委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的案件量逐漸增加。

2011年1月1日《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》正式實(shí)施，人民調(diào)解成為一種有效的醫(yī)療損害調(diào)解方式。本研究顯示，早在2004年即有醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)委托進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，但直到2011年才出現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)。

本研究數(shù)據(jù)反映了我國(guó)醫(yī)療損害案件鑒定的雙軌制及醫(yī)療損害解決途徑的多元化發(fā)展過程，同時(shí)也反映了我國(guó)醫(yī)療損害解決途徑的擴(kuò)大及相關(guān)政策法規(guī)的完善。

3.3 關(guān)于發(fā)生醫(yī)療損害的科室

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療損害多發(fā)生在風(fēng)險(xiǎn)較高的外科和婦產(chǎn)科。究其原因，外科多為急癥患者，其病情嚴(yán)重、變化快、救治風(fēng)險(xiǎn)高，要求短時(shí)間內(nèi)對(duì)病情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷并采取有效治療措施，因此最易發(fā)生醫(yī)療損害。孕產(chǎn)婦及新生兒處于特殊生理時(shí)期，分娩過程復(fù)雜、病情變化快、風(fēng)險(xiǎn)高、產(chǎn)生的不良后果嚴(yán)重（關(guān)系到母嬰的生命安全），而孕婦及家屬普遍認(rèn)為產(chǎn)婦是健康人群，故就醫(yī)期望值高，缺乏承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的思想準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)不良后果，往往會(huì)引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.4 關(guān)于發(fā)生醫(yī)療損害的醫(yī)院等級(jí)

隨著科技的進(jìn)步，新的診療措施和技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，而這些新技術(shù)的應(yīng)用主要集中于二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也不斷提高，更趨向于去技術(shù)力量雄厚的二級(jí)、三級(jí)綜合性醫(yī)院救治，造成這些醫(yī)院病員多，醫(yī)患比例嚴(yán)重失調(diào)，醫(yī)護(hù)人員任務(wù)繁重。二級(jí)醫(yī)院較三級(jí)醫(yī)院更易發(fā)生醫(yī)療損害，這一現(xiàn)象與三級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)增加，并提高應(yīng)對(duì)策略，同時(shí)對(duì)醫(yī)療安全重視度增加，加強(qiáng)了醫(yī)院管理和采取了預(yù)防醫(yī)療損害的措施有關(guān)。部分二級(jí)醫(yī)院為創(chuàng)收考慮，超范圍收治重癥病患，而應(yīng)對(duì)重癥病患突發(fā)狀況的能力卻有限，甚至個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)為謀取更大的經(jīng)濟(jì)利益，過分夸大新型診療技術(shù)的可操作范圍及治療效果，為醫(yī)療損害的發(fā)生埋下隱患。

3.5 關(guān)于過錯(cuò)情況及發(fā)生原因

本研究結(jié)果顯示，所受理的1900例案件中，存在過錯(cuò)的案件占比達(dá)81.7%，包括醫(yī)方對(duì)患者病情嚴(yán)重性及可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果沒有充分預(yù)見，對(duì)病情的嚴(yán)重性和預(yù)后的不確定性未向患者及其近親屬盡到充分的告知義務(wù)，在診療過程中對(duì)可以避免的并發(fā)癥未盡到注意義務(wù)等。究其原因，與醫(yī)患比例嚴(yán)重失調(diào)、醫(yī)患溝通不足、醫(yī)方對(duì)患者病情觀察不足有關(guān)。醫(yī)患雙方的有效溝通及醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度也對(duì)醫(yī)患糾紛的發(fā)生有影響，部分不存在醫(yī)療過錯(cuò)的案件中，發(fā)生醫(yī)患糾紛的原因?yàn)獒t(yī)患溝通不暢和醫(yī)務(wù)人員態(tài)度惡劣。

3.6 結(jié)論

綜上所述，第三方鑒定機(jī)構(gòu)受理醫(yī)療損害鑒定案件逐漸增多；醫(yī)療損害責(zé)任鑒定由原來的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為主，發(fā)展為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定雙軌并行的狀況。醫(yī)療損害解決途徑從由醫(yī)療衛(wèi)生行政部門組織行政調(diào)解為主，發(fā)展為醫(yī)患雙方和解、醫(yī)療衛(wèi)生行政部門行政調(diào)解、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解、經(jīng)法院訴訟及仲裁5種途徑。以上數(shù)據(jù)反映出我國(guó)醫(yī)療損害案件處理的途徑越來越多元化，醫(yī)療損害鑒定體系更加完善，相關(guān)的行政法規(guī)、政策也在不斷完善中。從醫(yī)療損害發(fā)生的醫(yī)院等級(jí)、科室分布及發(fā)生原因來看，醫(yī)療損害多發(fā)生在醫(yī)療水平較高的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院；病情急、變化快、風(fēng)險(xiǎn)高的外科和婦產(chǎn)科是醫(yī)療損害發(fā)生的高危科室；所受理的案件大部分存在醫(yī)療過錯(cuò)，少部分不存在醫(yī)療過錯(cuò)的案件多與醫(yī)患溝通不暢及醫(yī)務(wù)人員態(tài)度惡劣有關(guān)，主要原因考慮與大型醫(yī)院醫(yī)患比例嚴(yán)重失調(diào)、醫(yī)患溝通不暢有關(guān)。

完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度[9]，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理[10]，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患糾紛防范意識(shí)[11]，加強(qiáng)人文關(guān)懷意識(shí)[12]，轉(zhuǎn)變醫(yī)患服務(wù)模式，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有利于醫(yī)療損害的預(yù)防和處理。醫(yī)患共同決策模式值得提倡[13]。